1. осуществлять терминообразование и объяснять значение хирургических терминов
 Скачать 482.5 Kb.
|
|
Б№14
на мышцу (колющая игла, кетгут, анатомический пинцет); Наиболее выраженным гемостатическим эффектом обладает шов Мультановского,травматичен!!!!простой непреывный
Фиксированное положение зрачка используют для проведения вертикальной линии, с помощью которой определяют места выхода конечных ветвей тройничного нерва. Там, где эта линия пересекается с верхним краем глазницы, находится место выхода надглазничного нерва, образующегося от 1-ой ветви тройничного нерва (глазничного нерва). Там, где линия пересекается с нижним краем глазницы, выходит подглазничный нерв, образующийся от 2-ой ветви тройничного нерва (верхнечелюстного нерва). Там, где линия пересекается с телом нижней челюсти (при сжатых зубах), выходит подбородочный нерв, образующийся от 3-ей ветви тройничного нерва (нижнечелюстного нерва)
Операция Фиески - это двухсторонняя перевязка внутренней грудной артерии (a. thoacica interna) ниже места отхождения от нее перикардо-диафрагмальной артерии (a. pericardiacophrenica) (во 2-ом или 3-ем межребе-рье). Раньше эту операцию применяли при ишемической болезни сердца (при несоответствии между потребностью сердечной мышцы в кислороде и способности коронарных сосудов поставлять кислород с кровью). При ишемической болезни сердца происходит накопление недоокисленных продуктов окисления (молочной, пировиноградной кислоты и др.), которые раздражают нервные рецепторы и вызывают боль в области сердца. В ответ на боль рефлекторно возникает спазм коронарных сосудов, что приводит к еще меньшему поступлению кислорода к миокарду вплоть до развития его некроза - инфаркта. Перевязка внутренних грудных артерий во 2-ом или 3-ем межреберье приводит к тому, что тот ток крови, который был направлен в передние межреберные артерии и конечные ветви внутренней грудной артерии, направляется по перикардо-диафрагмальной артерии. В результате улучшается кровоснабжение перикарда и, косвенно, - сердца, так как между коронарными артериями и артериями перикарда имеются анастомозы. При этом уменьшается или исчезает болевой синдром и тем самым размыкается «порочный круг», о котором было сказано выше. Исчезновение или значительное ослабление боли в области сердца наблюдалось после операции Фиески у 90 % пациентов. Однако на прогрессирование атеросклеротической болезни, которая чаще всего является причиной сужения коронарных сосудов, эта операция не влияла. Поэтому положительный эффект после перевязки внутренних грудных артерий наблюдался только на протяжении нескольких лет после операции. В настоящее время существуют более радикальные методы хирургической коррекции при ишемической болезни сердца - такие, как аортокоронарное шунтирование и др. Тем не менее, внутреннюю грудную артерию продолжают перевязывать с целью окончательной остановки кровотечения при ее повреждении. Следует знать, что внутренняя грудная артерия проходит в отрогах внутригрудной фасции почти параллельно наружному краю грудины, кнаружи от него на 1,5-2 см. Поэтому доступ к этой артерии осуществляется во 2-ом или 3-ем межреберном промежутке, между грудинной и среднеключичной линиями. При перевязке внутренней грудной артерии важно не повредить париетальную плевру и не вызвать тем самым пневмоторакс. Б№15
на апоневроз (выбор иглы зависит от толщины апоневроза, капрон, лапчатый пинцет); Матрацный шов используют на апоневрозах (для укрепления «слабых» мест), на паренхиматозных органах, на мышцах, как сосудистый шов.
определять локализацию гнойника при маститах (анте-, интрамаммарных), проводить проекции, обосновывать и сравнивать разрезы при маститах, определять возможные ошибки и осложнения На молочной железе часто проводят операции при маститах. Маститы по своей локализации делятся на антемаммарные, интрамаммарные и ретро-маммарные. Антемаммарный абсцесс располагается в подкожной клетчатке железы. Если он при этом располагается в непосредственной близости от ареолы, то его называют параареолярным (или периареолярным). Интра-маммарный (внутридольковый) абсцесс располагается внутри фасциальной капсулы железы. Такие маститы чаще всего возникают в послеродовом периоде, при проникновении инфекции через трещины неподготовленного к кормлению соска (особенно - при застое молока), поэтому интрамаммарные маститы еще называют послеродовыми или лактационными. 1.- радиальный разрез при интрамаммарном мастите (в верхне-внутреннем квадранте); 2.- радиальный разрез при антемаммарном мастите (в нижне-внутреннем квадранте) При антемаммарных и интрамаммарных маститах обычно используют радиальные разрезы, направленные к соску, как к центру, но не затрагивающие ареолу. Такое направление разреза учитывает направление млечных протоков. Ареолу целесообразно не рассекать, так как она очень хорошо иннервирована.При расположении антемаммарного гнойника рядом с ареолой более целесообразно воспользоваться параареолярным доступом, который отличается лучшим косметическим эффектом. Параареолярный доступ часто используют также при удалении кист и доброкачественных опухолей молочной железы. Б№16
У простого (женского) узла оба витка тоже одинарные, но выполняются в одном направлении, полностью повторяя друг друга (!).Простой узел можно применять только там, где будет отсутствовать существенное натяжение между нитями, так как этот узел под давлением распускается гораздо в большей степени по сравнению с морским и хирургическим узлом. Ни в коем случае нельзя использовать простой узел для перевязки крупных сосудов (!). Под давлением крови такой узел может развязаться, что будет сопровождаться возобновлением кровотечения. Простой узел применяется для остановки кровотечения из мелких сосудов «вместе с тканями», при наложении швов на кожу. В последнем случае выбор простого узла является наиболее рациональным. В послеоперационном периоде несколько увеличивается натяжение между нитями за счет отека тканей, но женский узел при этом не развязывается (благодаря достаточной длине «усиков», т.е. оставшихся концов нити), а слегка распускается, что способствует уменьшению натяжения и улучшает условия для заживления раны. морской узел состоит из двух одинарных витков, выполненных в противоположном направлении Для перевязки крупных сосудов применяют морской или хирургический узел, которые обязательно дублируют. Хирургический узел от других отличается тем, что предварительный виток у него - двойной (!).Для перевязки крупных сосудов применяют морской или хирургический узел, которые обязательно дублируют.
Ретромаммар-ный гнойникрасполагается позади фасциальной капсулы железы, между глубоким листком поверхностной фасции, которая формирует футляр для долек молочной железы, и поверхностным листком собственной (грудной) фасции, которая формирует футляр для большой грудной мышцы. При ретромаммарных маститах и при глубоком расположении интрамаммарного гнойника (при относительно больших размерах молочной железы) более рационально воспользоваться не радиальным, а субмаммар-ным (полулунным) доступом, проходящим по кожной складке под молочной железой. Субмаммарный (полулунный) разрез обеспечивает достаточно широкий доступ, а рубец после операции при обычном положении молочной железы малозаметен. Особенностью субмаммарного доступа при глубоком интрамаммарном мастите является то, что требуется дополнительно рассечь глубокий листок поверхностной фасции в радиальном направлении, учитывающем направление млечных протоков Б№17
Подлежат снятию только швы, накладываемые на кожу. Кроме косметического шва, техника снятия которого уже была описана, на кожу обычно накладывают простые узловые швы. У человека такие швы снимаются через 7-8 дней после их наложения (через один стежок). Если швы не будут своевременно сняты, то инфекция может проникнуть по шовному материалу в глубину тканей («фитильный» эффект). Для снятия шва требуется иметь раствор антисептика (например, йодонат), зажим с марлевой турундой, хирургический пинцет, ножницы (желательно, хотя бы с одним острым концом) или остроконечный скальпель. Обработка линии шва антисептиком должна осуществляться по линии шва (во избежание смещения стежков). После этого узелок фиксируется с помощью хирургического пинцета и слегка вытягивается из тканей (на 1-2 мм). В ведущей руке при этом должны находиться ножницы в рабочем положении. Острая бранша ножниц подводится под узелок и лигатура (одинарная (!)) подрезается (рис. 11). Во избежание повреждения кожных покровов острым концом ножниц этот инструмент должен располагаться почти параллельно плоскости тела. После подрезания лигатуры (непосредственно под узелком (!)) она выдергивается из тканей. Движение это должно быть быстрым и направленным по пути наименьшего сопротивления для выхода из раневого канала (если узелок слева, то - направо и т.д.). Придерживаться этого правила следует для того, чтобы ощущения пациента были менее болезненными (лигатура со временем прорастает тканями и извлечение ее может быть болезненным). При отсутствии ножниц можно воспользоваться остроконечным скальпелем, лезвие которого подводится под часть лигатуры, расположенную под узелком, и подрезает ее. Скальпель при этом целесообразно держать в позиции «писчего пера» (указательный палец для удобства может располагаться не на спинке, а на плоскости шейки инструмента), лезвие инструмента должно быть направлено от поверхности тела, а само движение следует осуществлять в направлении, удаляющем его острие и лезвие от кожи (во избежание ее повреждения). После снятия швов область формируемого послеоперационного рубца повторно обрабатывается антисептиком. При снятии других разновидностей швов (кроме простого узлового) следует придерживаться правила: «та часть нити, которая находилась на поверхности, не должна проходить через глубину тканей» (!). Правило это следует соблюдать для того, чтобы в процессе вытягивания лигатуры не занести инфекцию в ткани (несмотря на обработку антисептиком, поверхностная часть лигатуры не может считаться стерильной). Например, при снятии П-образного шва или шва Донати перед тем, как вынимать лигатуру из тканей, следует подрезать стежок в двух местах непосредственно над поверхностью кожи. Непрерывные швы, кроме косметического, на кожу обычно не накладываются. Но если они были наложены на кожу, снимать их следует по частям, соблюдая приведенное правило.
Передний отдел лица состоит из нескольких областей и полостей. У областей имеются границы, а у полостей - стенки. Области переднего отдела лица (см. рис. 12): 1)область глазницы (правая и левая) 2)область носа; 3)область рта; 4)подбородочная область. Полости переднего отдела лица: 1)полость глазницы (правая и левая); 2)полость носа; 3)полость рта. Эти области и полости взаимосвязаны между собой, а также имеют связи с боковым отделом лица, с мозговым отделом головы и с шеей. К основным внешним ориентирам переднего отдела лица относятся: надпереносье (glabella), верхний и нижний край глазницы, верхнее и нижнее веко, наружный и внутренний угол глаза, зрачок, скуловой отросток лобной кости, лобный отросток скуловой кости, кончик носа, спинка носа, перегородка носа, крылья носа, верхняя и нижняя губа, углы рта, нижний край тела нижней челюсти, подбородочный выступ, складки кожи (подбородочно-губная, носо-губные и носо-щечные). Область носа и область рта вместе рассматриваются как носогубный треугольник (треугольник «смерти», критическая зона лица). Воспалительные процессы в этом треугольнике могут сопровождаться внутричерепными осложнениями, а именно - синуситом или синус-тромбозом кавернозного (пещеристого) синуса. Особенно опасны фурункулы и карбункулы на верхней губе. Реальная опасность возникает при вовлечении в воспалительный процесс лицевой вены, вследствие чего может возникнуть ее тромбоз. При этом венозная кровь уже не может оттекать в направлении внутренней яремной вены, по анастомозам попадает в глубокое (крыловидное) венозное сплетение лица, а оттуда по глазничным венам - в пещеристый венозный синус. Возможен и второй путь распространения инфицированной венозной крови: через угловую вену, по глазничным венам (минуя глубокое венозное сплетение) - в тот же пещеристый синус. Учитывая расположение пещеристого синуса рядом с Турецким седлом и глазодвигательным нервом, такие внутричерепные осложнения обычно сопровождаются сходящимся косоглазием
Молочная железа у женщин обычно располагается между грудинной и передней подмышечной линиями. Верхний край молочной железы обычно соответствует 3-ему ребру, а нижний - 7-ому. Молочная железа состоит из 15-20 долек, находящихся в футляре, образованном поверхностной фасцией. Образующееся в дольках молоко по млечным протокам направляется к соску. Рядом расположенные дольки могут иметь один проток, поэтому количество протоков меньше, чем количество долек. Протоки, сливаясь между собой и образуя синусы, открываются несколькими выходными отверстиями на соске. Вокруг соска находится хорошо иннервированная пигментированная зона - ареола. Иногда встречаются аномалии развития молочных (грудных) желез: - монотелия - наличие только одного соска; - ателия - отсутствие обеих сосков; - полителия - наличие добавочных сосков; - мономастия - наличие только одной молочной железы; - амастия - отсутствие обеих молочных желез; - полимастия - наличие добавочных молочных желез (обычно - по млечной линии, идущей от подмышечной ямки, через сосок, в сторону паховой области). Под гинекомастией понимают значительное увеличение в размерах одной или обеих грудных желез. Гинекомастия может наблюдаться и у женщин, когда размеры молочных желез значительно превышают нормальные для возраста пациентки размеры. У женщин следует периодически пальпировать лимфатические узлы подмышечной ямки, так как они обычно поражаются метастазами при злокачественных опухолях молочной железы. Одним из первых при раке молочной железы поражается лимфатический узел Зоргиуса, который располагается по наружному краю большой грудной мышцы, на передней зубчатой мышце (на уровне 3-его ребра). В зависимости от локализации, могут поражаться метастазами и другие лимфатические узлы. Для более конкретного описания локализации данных обследования молочной железы, ее, путем проведения через сосок вертикальной и горизонтальной линии, принято делить на четыре квадранта: верхне-внутренний, верхне-наружный, нижне-внутренний и нижне-наружный. Из верхних квадрантом метастазирование может проходить в подключичные, а затем - в надключичные лимфатические узлы, из внутренних квадрантов - в окологрудинные лимфоузлы, из которых метастазы могут поражать органы грудной полости или распространяться на противоположную сторону, из нижних квадрантов - на переднебоковую стенку живота и поражать метастазами органы верхнего этажа брюшной полости. Кроме того, метастазы могут распространяться из глубокого яруса лимфатической системы, расположенного внутри фасциальной капсулы железы, в поверхностный ярус, расположенный в толще кожи, а оттуда - в поверхностный ярус противоположной молочной железы. Поэтому при подозрении на наличие опухоли в одной молочной железе, следует убедиться, что метастазами не поражена противоположная железа Мастэктомия При раке молочной железы обычно пользуются окаймляющим разрезом, со всех сторон охватывающим молочную железу. При радикальной мастэктомии по Холстеду-Майеру кроме молочной железы удаляют единым блоком большую и малую грудные мышцы, а также подключичные, подмышечные и подлопаточные лимфатические узлы вместе с клетчаткой. При этом требуется соблюдать осторожность, чтобы не повредить длинный грудной и грудоспинной нервы (последний иннервирует широчайшую мышцу спины). Если метастазами оказываются поражены окологрудинные (парастернальные) или надключичные лимфоузлы, то приходится удалять и их (такая операция называетсярасширенной радикальной мастэктомией). Патей (Пати) в 1948 году предложил для облегчения последующего протезирования молочной железы не удалять во время радикальной мастэктомии большую грудную мышцу - такую операцию называю ограниченной радикальной мастэктомией Б№18
Поэтому при вскрытии абсцессов лобно-теменно-затылочной области целесообразно выполнять радиальные разрезы, направленные от темени (как центра). При этом поверхностные сосудисто-нервные образования повреждаются в меньшей степени. Такой разрез должен проходить через центр флюктуации (наиболее выпуклую часть гнойника) и быть по своей длине достаточным для создания условий к оттоку гнойного содержимого. Скальпель брюшстый или остроконечный режущую имгл4 нерассасывающий материал хирургический или лапчатый пинцет , шов простой непрерывный или узловой.
Гайморит чаще всего является осложнением ринита, но может быть и одонтогенного происхождения. Он может сопровождаться невритом подглазничного нерва и другими осложнениями. Поэтому гайморит требует своевременного лечения. Оперативное лечение гайморита предполагает выполнение гаймороцентеза или гайморотомии. Гайморотомия - вскрытие верхнечелюстной пазухи, это более радикальное вмешательство, при котором создаются условия для оттока гнойного содержимого. Гайморотомия по Кондуэллу-Люку предполагает вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи со стороны преддверия полости рта. Для оттока патологического содержимого создают искусственное сообщение Гайморовой пазухи с полостью носа на уровне середины нижнего носового хода. Гаймороцентез - это прокол верхнечелюстной пазухи (как правило через нижний носовой ход) с целью удаления патологического содержимого, промывания антисептиком и введения антибиотиков (рис. 20)
|