1. осуществлять терминообразование и объяснять значение хирургических терминов
 Скачать 482.5 Kb.
|
|
Б№6
Разъединение некоторых тканей (например, мышц) можно осуществлять острым или тупым способом. При реализации острого способа пользуются скальпелем или ножницами (ножницы являются более травматичным инструментом, но их использование облегчает соблюдение послойности). При тупом способе разъединения мышц вначале необходимо спинкой или рукояткой скальпеля разъединить перимизий вдоль мышечных волокон (этот момент важен для последующего заживления мышечной раны (!)), а затем воспользоваться кровеостанавливающим зажимом (например, москитом). Раскрытие замка инструмента сопровождается расхождением его рабочих частей и раздвиганием волокон мышцы. Нужно помнить, что использование такого способа разъединения на тех мышцах, которые обладают хорошо выраженными эластическими свойствами, сопровождается невидимыми глазом повреждениями (надрывом и разрывом мышечных волокон, точечными кровоизлияниями в толщу мышцы), что ухудшает условия для заживления раны. Тупым способом можно разъединять и некоторые другие ткани (например, рыхлую клетчатку можно сместить в стороны тупфером).
Нижняя горизонталь (ас) проводится по верхнему краю скуловой дуги, через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода. Верхняя горизонталь схемы Кренлейна (df) проходит параллельно скуловой дуге, через верхний край глазницы. Передняя вертикаль (ag) проходит перпендикулярно скуловой дуге, через ее середину Средняя вертикаль (bh) проводится через середину головки нижней челюсти Задняя вертикаль (ci) проходит через задний край сосцевидного отростка Срединная сагиттальная линия проводится через надпереносье, темя и наружный затылочный выступ. Путем нахождения мест пересечения этих линий можно определить проекцию многих образований. Основной ствол средней оболочечной артерии (остистое отверстие, через которое эта артерия проникает в полость черепа) (а) проецируется на месте пересечения нижней горизонтали и передней вертикали. Передняя ветвь средней оболочечной артерии (d) проецируется на пересечении верхней горизонтали и передней вертикали. Задняя ветвь средней оболочечной артерии (f) проецируется на пересечении верхней горизонтали и задней вертикали. Центральная (Роландова) борозда головного мозга (hj) проецируется по линии dj, проведенной от пересечения передней вертикали и верхней горизонтали (нижняя точка - d) до пересечения задней вертикали и срединной сагиттальной линии (верхняя точка - j). Истинная протяженность центральной борозды - между средней и задней вертикалями. Латеральная (Сильвиева) борозда головного мозга (di) проецируется как биссектриса угла jdf, образованного линией проекции центральной борозды (dj) и верхней горизонталью (df). Латеральная борозда проецируется между передней и задней вертикалями. Точка d является нижней проекционной точкой этой борозды, точка i - верхней.П ередняя мозговая артерия проецируется по линии Брюсовой (gi), проводимой в горизонтальном направлении через точку пересечения проекции латеральной борозды с задней вертикалью (i)
Трахеотомия - это рассечение трахеи. Она может являться самостоятельным оперативным приемом или этапом трахеостомии - наложения свища на трахею. Наиболее часто эти операции выполняют при механической асфиксии и при необходимости длительного осуществления искусственной вентиляции легких (длительное нахождение интубационной трубки в дыхательных путях ведет к образованию пролежней). Если трахеотомия (-стомия) выполняется выше перешейка щитовидной железы, она называется верхней, если ниже - то нижней. Соответственно, при верхней трахеотомии (-стомии) перешеек железы смещают вниз, а при нижней - вверх. Обычно перешеек щитовидной железы располагается на уровне 2-3 колец трахеи. Иногда (достаточно редко) перешеек у щитовидной железы не выражен, тогда для доступа к трахее приходится рассекать ткань железы и трахеомия (-стомия) будет называться «средней». Если сравнивать верхнюю и нижнюю трахеотомию (-стомию), то более опасной для пациента является нижняя, так как при ее выполнении более вероятно повредить яремную венозную дугу, основные сосудисто-нервные пучки шеи, непарное венозное щитовидное сплетение и, конечно, непарную (нижайшую, низшую) щитовидную артерию (a. thyroideaima). Кроме того, при нижней трахеотомии (-стомии) можно повредить плечеголовной ствол, пересекающий трахею спереди. Чем ниже, тем трахея занимает более глубокое положение. Однако, возможность использования верхней трахеотомии (-стомии) является ограниченной и определяется индивидуальным расстоянием от 1-ого кольца трахеи до перешейка щитовидной железы. Дело в том, что 1-ое (самое верхнее) кольцо трахеи стараются не рассекать, так как контакт канюли с перстневидным хрящом может привести к его пролежням. Обычно у взрослых людей с короткой шеей и у детей (!) это расстояние оказывается недостаточным для выполнения верхней трахеотомии (-стомии), поэтому ее в основном применяют у взрослых людей с относительно длинной шеей Для доступа к трахее обычно выполняют продольный разрез по средней линии в подподъязычной области (рис. 33, 2). Поперечные доступы используют редко в связи с вероятностью повреждения общих сонных артерий и внутренних яремных вен (основных сосудисто-нервных пучков шеи). Голова пациента должна быть запрокинута. При выполнении верхней трахеотомии (-стомии) срединный разрез ведут вниз от середины щитовидного хряща. При нижней трахеотомии (-стомии) разрез выполняют вниз от перстневидного хряща, чтобы перешеек щитовидной железы оказался ближе не к нижнему, а к верхнему углу раны. До яремной вырезки грудины доводить срединный разрез опасно, так как это может привести к повреждению яремной венозной дуги Рассекают кожу, подкожную клетчатку, 1-ую, 2-ую и 3-ю и 4-ую фасции (по модифицированной классификации Шевкуненко). В нижней половине подподъязычной области между 2-ой и 3-ей фасциями имеется надгрудинное межапоневротическое пространство, содержащее яремную венозную дугу. В верхней половине этой области 2-ая и 3-я фасции сращены, образуя «белую линию шеи». Между париетальным и висцеральным листком 4-ой фасции находится превисцеральное (предорганное) клетчаточное пространство шеи, содержащее непарное венозное щитовидное сплетение, а в 10-12 % случаев - непарную щитовидную артерию. Эти образования могут быть повреждены при выполнении нижней трахеотомии (-стомии). Только при верхней трахеотомии (-стомии) необходимо рассечь связку, фиксирующую перешеек щитовидной железы к гортани (ее рассекают поперечным разрезом). Грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы не рассекают, а смещают в стороны. Для смещения мышц и перешейка щитовидной железы обычно используют вспомогательные инструменты - крючки Фарабефа. Перед рассечением трахеи ее необходимо зафиксировать с помощью специальных инструментов - однозубых острых крючков Грюнфельта. Крючками Грюнфельта прокалывают трахею и подтягивают ее кпереди. Рассекать трахею можно только после тщательной остановки кровотечения в ране, иначе кровь попадет в дыхательную трубку с последующим развитием аспирационной пневмонии и даже асфиксии. При рассечении трахеи скальпель должен быть дозированным на 1 см. В качестве дозатора можно использовать указательный палец. Если скальпель не дозировать, или дозировать более чем на 1 см, то по инерции можно проколоть заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода. При этом инфицированное содержимое пищевода попадет в операционную рану с последующим формированием трахеопищеводного свища. Если дозировать скальпель менее чем на 1 см, то можно не рассечь до конца слизистую оболочку трахеи (канюля при этом может быть введена в подслизистое пространство, что само по себе приведет к механической асфиксии). Если разрез трахеи по своим размерам будет меньшим, чем диаметр используемой канюли, то от сдавления могут наступить некротические изменения колец трахеи. В то же время, если размеры этого разреза будут значительно превышать диаметр используемой канюли, то воздух при дыхании будет проникать в окружающие ткани. Из претрахеальной клетчатки воздушная эмфизема может распространиться в переднее средостение. Трахею можно рассекать не только продольным разрезом, но и поперечным (по методу Воячека). Главное, чтобы длина разреза соответствовала диаметру используемой канюли. При угрозе некроза колец трахеи от сдавления можно П-образным разрезом выкроить лоскут трахеи (по Бьерку). При трахеостомии могут быть использованы следующие специальные инструменты (см. фото 11, стр. 20): 1) крючок Грюнфельта (для фиксации трахеи); 2) трахеостомическая канюля Люэра (в качестве трубчатого свища при верхней трахеостомии); 3) трахеерасширитель Труссо (для расширения трахеи). На щитке трахеостомической канюли имеются «ушки». Они предназначены для фиксации инструмента (через них пропускается полоска марли, концы которой затем связываются позади шеи). Некоторые конструкции канюль предусматривают наличие внутренней трубки, которую можно вынуть, промыть и вставить обратно. При введении канюли в трахею ее щиток переводится из сагиттальной плоскости во фронтальную, чтобы в процессе введения края инструмента не повредили слизистую трахеи (рис. 32). 1.Трахея зафиксирована и рассечена; 2.Рана трахеи расширена, начало введения канюли 3.Канюля введена в трахею После введения канюли осуществляют выход из операции. Кожу вокруг канюли ушивают неплотно, давая возможность воздуху выходить наружу Б№7
Костно-пластическая трепанация по Оливекрону используется в качестве оперативного доступа в полость черепа. Характерной особенностью этой трепанации является выкраивание двух лоскутов: кожного и костного. Кожный лоскут включает в себя кожу, подкожную клетчатку и надчерепной апоневроз. Костный лоскут состоит из надкостницы, поднадкостничной клетчатки и кости. Место формирования кожного лоскута определяется целью проведения операции и выбирается с учетом схемы черепно-мозговой топографии. Кожный лоскут выкраивают подковообразным разрезом, его основание обычно бывает обращенным вниз, чтобы не повредить наиболее крупные сосудисто-нервные образования. После формирования кожного лоскута подковообразно рассекают надкостницу и распатором отслаивают ее от костной основы. Затем с помощью трепана по кругу формируют несколько трепанационных отверстий. Вначале в трепан вставляют копьевидную фрезу, затем меняют ее на оливообразную и в завершение формирования трепанационного отверстия - на шаровидную. Такая последовательность замены фрез обеспечивает быстроту формирования отверстия и сохранение твердой мозговой оболочки. Затем с помощью проводника Поленова (оберегающего твердую мозговую оболочку) последовательно проводят полотно проволочной пилы Джингли от одного отверстия к другому, распиливают кость. Распил кости следует осуществлять таким образом, чтобы диаметр наружной пластинки оказался больше, чем диаметр внутренней пластинки (и костный лоскут не провалился в полость черепа после установки его на прежнем месте). В одном месте (между двумя трепанационными отверстиями) кость допиливают не до конца, чтобы не повредить надкостницу. Костный лоскут доламывают с помощью элеватора (подъемника), кровотечение из диплоэтических вен останавливают с помощью пасты на восковой основе. Затем рассекают твердую мозговую оболочку линейным, крестообразным или подковообразным разрезом. При выходе из операции твердая оболочка ушивается.
коникотомии (рассечению щитовидно-перстневидной связки гортани). При этом следует помнить, что трахеотомия в ургентных условиях, без соблюдения послойности, является достаточно опасным действием, так как может сопровождаться повреждением вен непарного венозного щитовидного сплетения или непостоянной непарной (нижайшей, низшей) щитовидной артерии. Кровь из этих сосудов будет попадать в дыхательные пути и пациент может захлебнуться собственной кровью. Менее опасным действием в ургентной ситуации является коникотомия (рис. 31) или коникоцентез (режущий прокол щитовидно-перстневидной связки). Однако коникотомия или коникоцентез будут эффективными только в том случае, если инородное тело находится на уровне гортани. Чаще всего инородное тело там и находится, так как самым узким местом дыхательной трубки является голосовая щель. Проконтролировать уровень предполагаемой локализации инородного тела можно с помощью симптома Герхарда - по наличию колебательных движений гортани (вверх и вниз) в такт попыткам дыхания. При оценке симптома Герхарда голова пациента не должна быть запрокинута, так как такое положение головы сопровождается фиксацией гортани за счет натяжения ее связочного аппарата. При наличии колебательных движений гортани можно выполнять коникотомию или коникоцентез. Коникоцентез является более рациональным (менее опасным) вмешательством, так как сопровождается меньшей травматизацией тканей и сопровождается меньшим риском повреждения основного сосудисто-нервного пучка шеи Перед выполнением оперативного вмешательства обязательно следует представиться («Я - мед. работник») и вкратце объяснить свои действия окружающим. Это не займет много времени, если начинать объяснения на начальном этапе оказания помощи, но обеспечит содействие окружающих вместо возможного противодействия. Помощь окружающих может понадобиться при фиксации пострадавшего и при подборе наиболее оптимального подручного средства для осуществления режущего прокола. При подборе средства для прокола следует ориентировать окружающих на перочинные ножи или маникюрные принадлежности, имеющие заостренный конец (ножницы или пилочки для ногтей), так как они чаще всего имеются в наличии. Прокол можно осуществить и ручкой, но только перьевой. Попытка прокола тканей шариковой ручкой вызовет перелом хрящей, отек и лишь усугубит ситуацию. Из имеющихся средств выбирают оптимальное. Пациент должен быть уложен и, по возможности, зафиксирован. Человеку, выполняющему вмешательство, следует опереться на одно колено (правое, если этот человек - правша). Пациента укладывают на спину в полулежащем положении перед врачом так, чтобы его голова располагалась на левом колене врача. Локтем левой руки врач фиксирует голову пострадавшего в запрокинутом положении и кистью этой же руки защищает операционное поле от рук пациента, так как, находясь в состоянии аффекта, тот может оказывать противодействие. Для определения места разреза или прокола тканей врач должен пальцем правой (ведущей) руки пропальпировать ориентиры шеи пациента от подбородка вниз, по средней линии. У многих людей, особенно у мужчин, верхний край щитовидного хряща хорошо виден по наличию на нем вырезки, даже без пальпации. Ниже щитовидного хряща определяют перстневидный хрящ, ямка между этими хрящами соответствует щито-перстневидной связке (мембране). Подручное средство (например, перочинный нож) следует устойчиво зафиксировать в ведущей руке и дозировать с учетом индивидуальной толщины поверхностных тканей (ориентировочно - на 1 см). Дозация осуществляется расположением указательного пальца на заданном расстоянии от острия. Указательный палец не даст погрузиться инструменту глубже, чем задумано, и привести к повреждению задней стенки гортани или трахеи. Ось подручного средства должна быть направлена перпендикулярно поверхности кожи, а его плоскость должна быть расположена горизонтально (поперечно). Коникотомию и коникоцентез следует выполнять в поперечном направлении (!) по двум причинам. Во-первых, при продольном рассечении тканей могут повреждаться щитовидный и перстневидный хрящи, раны которых долго и тяжело заживают. Во-вторых, при запрокинутой кзади голове пациента края продольной раны сближаются, а поперечной - расходятся, что облегчает поступление воздуха через рану в дыхательные пути. Однако даже при поперечном расположении раны за счет хорошей подвижности кожных покровов, края кожи будут втягиваться в рану при вдохе и создавать клапан, препятствующий попаданию воздуха в дыхательные пути. Поэтому после выполнения прокола следует пальцами раздвинуть и зафиксировать края кожной раны. В таком положении (раздвинув пальцами края раны) следует дожидаться прибытия «скорой помощи». При этом прижатие краев раны к хрящевой основе предотвратит возможность воздушной эмболии и обеспечит остановку кровотечения из срединной вены шеи, если таковая была повреждена в процессе прокола тканей. Повреждение этой вены является одним из возможных осложнений при выполнении коникотомии и коникоцентеза (второе, более редкое осложнение - повреждение пирамидального отростка щитовидной железы). Осложнения эти не являются опасными для жизни (если своевременно прижать поврежденную вену). К тому же, срединная вена шеи повреждается достаточно редко, так как является непостоянным образованием и, даже если она имеется, то часто отклоняется от средней линии и не повреждается. Если кровь попала в дыхательные пути, то ее можно отсосать из раны с помощью трубки (например, корпуса ручки). Оставлять трубку в ране в качестве свища не рекомендуется, так ее смещение может привести к повреждению голосовых связок, а сама она осложняет процесс дыхания за счет увеличения «мертвого» пространства. К тому же, трубку эту придется придерживать рукой, чтобы она не упиралась в заднюю стенку гортани, и по ней было возможно продвижение воздуха. |