1. осуществлять терминообразование и объяснять значение хирургических терминов
 Скачать 482.5 Kb.
|
|
Б№19
Костно-пластическая трепанация по Оливекрону используется в качестве оперативного доступа в полость черепа. Характерной особенностью этой трепанации является выкраивание двух лоскутов: кожного и костного. Кожный лоскут включает в себя кожу, подкожную клетчатку и надчерепной апоневроз. Костный лоскут состоит из надкостницы, поднадкостничной клетчатки и кости. Место формирования кожного лоскута определяется целью проведения операции и выбирается с учетом схемы черепно-мозговой топографии. Кожный лоскут выкраивают подковообразным разрезом, его основание обычно бывает обращенным вниз, чтобы не повредить наиболее крупные сосудисто-нервные образования. После формирования кожного лоскута подковообразно рассекают надкостницу и распатором отслаивают ее от костной основы. Затем с помощью трепана по кругу формируют несколько трепанационных отверстий. Вначале в трепан вставляют копьевидную фрезу, затем меняют ее на оливообразную и в завершение формирования трепанационного отверстия - на шаровидную. Такая последовательность замены фрез обеспечивает быстроту формирования отверстия и сохранение твердой мозговой оболочки. Затем с помощью проводника Поленова (оберегающего твердую мозговую оболочку) последовательно проводят полотно проволочной пилы Джингли от одного отверстия к другому, распиливают кость. Распил кости следует осуществлять таким образом, чтобы диаметр наружной пластинки оказался больше, чем диаметр внутренней пластинки (и костный лоскут не провалился в полость черепа после установки его на прежнем месте). В одном месте (между двумя трепанационными отверстиями) кость допиливают не до конца, чтобы не повредить надкостницу. Костный лоскут доламывают с помощью элеватора (подъемника), кровотечение из диплоэтических вен останавливают с помощью пасты на восковой основе. Затем рассекают твердую мозговую оболочку линейным, крестообразным или подковообразным разрезом. При выходе из операции твердая оболочка ушивается
Вскрытие лобной пазухи (фронтотомия) по Риттеру-Янсену осуществляется со стороны нижней стенки этой пазухи (часть верхней стенки глазницы). Путем резекции лобного отростка верхней челюсти, носовой и слезной кости добиваются широкого сообщения пазухи с полостью носа (для оттока патологического содержимого
Б№20
К резекционным трепанациям относится декомпрессионная трепанация по Кушингу, которая обычно выполняется в правой височной области и направлена на компенсацию повышенного внутричерепного давления. При выполнении трепанации по Кушингу вначале рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией вертикальным разрезом или выкраивают лоскут подковообразно. Если выкраивается кожный лоскут, то его основание находится внизу, чтобы сохранить магистральный сосудисто-нервный пучок. Затем в вертикальном (продольном) направлении разъединяют височный апоневроз и височную мышцу, с помощью распатора отслаивают надкостницу от костной основы, формируют одно трепанационное отверстие в чешуе височной кости и расширяют его кусачками Дальгрена. Затем рассекают твердую мозговую оболочку (обычно - крестообразным разрезом), что и обеспечивает понижение внутричерепного давления. При выходе из операции твердая мозговая оболочка не ушивается (!), целостность кости не восстанавливается. Накладывают швы сначала на височную мышцу, затем - на височный апоневроз, и в завершение - на кожу с подкожной клетчаткой. Пинцет иглы реж трепан с фрезами желобоватый зонд скальпель зажим крючки для фиксации
При флегмоне глазницы выполняют дугообразный разрез по нижне-латеральному краю глазницы. Разрез выполняется с учетом сохранения компонентов над- и подглазничного сосудисто-нервных пучков
средостение (mediastinum) - это часть грудной полости, расположенная между медиастинальными листками плевры и содержащая комплекс органов, сосудов, нервов и других образований. Верхняя диафрагмальная фасция ограничивает средостение снизу, позадигрудинная - спереди, предпозвоночная - сзади. Верхняя граница средостения является условной, она представлена соединительно-тканными перемычками, которые снизу ограничивают клетчаточные пространства шеи. Медиастинальная (средостенная) плевра, ограничивающая средостение по бокам, является листком париетальной (пристеночной) плевры. Кроме нее, выделяют реберный и диафрагмальный листки париетальной плевры. Между этими листками образуются синусы (пазухи) плевральной полости, в которых может скапливаться патологическое содержимое: реберно-средостенный, средостенно-диафрагмальный и реберно-диафрагмальный, самый глубокий. Висцеральный (органный) листок плевры покрывает непосредственно легкое. Между париетальной и висцеральной плеврой (в плевральной полости) в норме ничего нет, кроме небольшого количества жидкости серозного характера. Существует клиническая и анатомическая классификация средостения. Согласно анатомической классификации выделяют переднее и заднее средостение, разделенные условной фронтальной плоскостью, проведенной между трахеей и пищеводом, позади корней легких. К органам переднего средостенияотносятся: сердце, окруженное перикардом, вилочковая железа, грудной отдел трахеи с главными бронхами. Так как вилочковая железа располагается между трахеей и грудиной, при развитии опухоли этой железы (тимомы) возможно механическое сдавление трахеи и нарушение дыхания. Сосудами переднего средостения являются те, что приносят кровь к сердцу (вены) и выносят кровь из него (артерии). Переднее положение занимают левая и правая плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae), собирающие кровь из внутренних яремных и подключичных вен. Сливаясь, плечеголовные вены образуют верхнюю полую вену (v. cavasuperior). Последняя смещена вправо, поэтому левая плечеголовная вена длиннее, чем правая. В верхнюю полую вену впадает непарная вена (v.azygos), огибающая корень правого легкого сверху. Поэтому конечный отдел непарной вены также можно рассматривать в составе переднего средостения. То же самое относится к конечному отделу нижней полой вены (выше одноименного отверстия диафрагмы). По полым венам венозная кровь попадает в правое предсердие, оттуда - в правый желудочек сердца. Из правого желудочка берет начало легочной ствол (truncuspulmonalis) - так начинается малый круг кровообращения. Из легочного ствола венозная кровь попадает в левую и правую легочные артерии (aa. pulmonales). Правая легочная артерия располагается позади восходящей аорты, а левая - спереди от нисходящей аорты. По легочным артериям кровь попадает к легким, где обогащается кислородом и, уже будучи артериальной, оттекает от легких по легочным венам (по две с каждой стороны) в левое предсердие. Из левого предсердия кровь попадает в левый желудочек, а оттуда - в аорту. Восходящий отдел аорты является ее начальным отделом. Из него кровь через дугу аорты попадает в ее нисходящий отдел. Учитывая, что нисходящая аорта располагается позади корня левого легкого, она относится к заднему средостению. К переднему средостению можно отнести начальные отделы артерий, образующихся от верхнего полукружия дуги аорты. Первым от дуги аорты обычно отходит плечеголовной ствол (truncusbrachiocephalicus), который затем делится на правую подключичную и правую общую сонную артерию. После плечеголовного ствола от дуги аорты отходят левая общая сонная и левая подключичная артерия. При внутриутробном развитии между дугой аорты и легочным стволом имеется сообщение - артериальный (Боталлов) проток, который после рождения облитерируется. При «Незаращении Боталлова протока» требуется оперативное вмешательство. К нервам переднего средостения относятся диафрагмальные нервы (nn. phrenici), располагающиеся кпереди от корней легких. Диафрагмальные нервы проходят по перикарду рядом с перикардиально-диафрагмальными артериями и могут быть повреждены в процессе перикардотомии (особенно - левый). Правый диафрагмальный нерв проникает в полость живота через отверстие нижней полой вены. Позади корней легких располагаются блуждающие нервы (nn. vagi), поэтому их обычно рассматривают в составе заднего средостения. Однако левый блуждающий нерв располагается кпереди от дуги аорты. В этом месте от него отходит левый возвратный гортанный нерв (n. laryngeusrecurrens), огибающий дугу аорты снизу и сзади (может сдавливаться аневризмой аорты с возникновением осиплости голоса). Правый возвратный гортанный нерв обычно огибает правую подключичную артерию, поэтому он короче, чем левый. После огибания сосудов оба возвратных гортанных нерва поднимаются вверх между трахеей и пищеводом. Единственным органом заднего средостения является грудной отдел пищевода. Наиболее крупными сосудами заднего средостения являются: нисходящий отдел грудной аорты, непарная и полунепарная вена (v. hemiazygos). Обычно непарная вена смещена вправо, а полунепарная - влево, обе они собирают кровь из соответствующих межреберных вен. Однако, в силу индивидуальных особенностей, эти вены могут отклоняться от своего типичного положения, а полунепарная вена может вообще отсутствовать. Характерной особенностью полунепарной вены является то, что она впадает в непарную, а последняя несет кровь в верхнюю полую вену. К нервным образованиям заднего средостения относятся блуждающие нервы, образующие сплетение вокруг пищевода и проникающие в полость живота через пищеводное отверстие. Кроме того, в заднем средостении находятся грудные отделы симпатических стволов, располагающиеся по бокам от позвоночного столба. Кроме перечисленного в средостении имеется клетчатка, лимфатические узлы и грудной лимфатический проток. Последний рождается в забрюшинном пространстве, проникает в заднее средостение через аортальное отверстие диафрагмы, располагается вначале позади аорты, затем - между нею и непарной веной и, как правило, впадает в левый Пироговский венозный угол (между внутренней яремной и подключичной венами слева). Б№21
Трепанация сосцевидного отростка (мастоидотомия, или антротомия) показана при мастоидите (воспалении сосцевидного отростка), который чаще наблюдается у детей вследствие осложнения среднего отита, так как у детей сообщение между средним ухом и пещерой сосцевидного отростка является более коротким и прямым, чем у взрослых. Цель этой операции - создать единую полость из пещеры сосцевидного отростка и его ячеек, удалить патологическое содержимое и создать условия для оттока гноя путем дренирования. Для этого выполняют продольный разрез позади уха, послойно рассекают мягкие ткани, с помощью распатора отслаивают надкостницу от костной основы и желобоватым долотом удаляют наружную часть кости до появления пещеры. Пещера сосцевидного отростка обычно проецируется на передне-верхний квадрант сосцевидной области и отличается от ячеек не только размерами, но и сообщением со средним ухом, что можно проверить с помощью пуговчатого зонда. Антротомию можно выполнять только в пределах трепанационного треугольника Шипо. Верхняя граница этого треугольника проходит как продолжение кзади скуловой дуги. Если хирург нарушит эту границу, то попадет в среднюю черепную ямку и может повредить вещество мозга. Кроме того, в полость черепа может быть занесена инфекция из пещеры сосцевидного отростка. Передняя граница трепанационного треугольника Шипо проходит по заднему краю наружного слухового прохода в сторону верхушки сосцевидного отростка. Если нарушить эту границу, то можно повредить лицевой нерв, проходящий в своем канале. Это приведет к тому, что будет нарушена двигательная иннервация мимической мускулатуры на стороне проведения операции. Кроме того, если сместиться за пределы треугольника Шипо кпереди и вверх, можно попасть в среднее ухо и повредить слуховые косточки, что приведет к потере слуха. Задняя (задне-нижняя) граница треугольника Шипо проходит по гребню сосцевидного отростка. Если нарушить эту границу, то можно повредить сигмовидный синус и вызвать кровотечение, остановить которое довольно проблематично.
Резекцию (удаление части) ветви нижней челюсти могут выполнять при доступе в глубокое пространство лица. При опухолях нижней челюсти выполняют ее резекцию (удаление части). Доступ выполняется в зависимости от того, какую часть нижней челюсти планируется удалить. Например, при резекции угла нижней челюсти обычно используется дугообразный разрез на шее, огибающий этот угол
Б№22
Гайморит чаще всего является осложнением ринита, но может быть и одонтогенного происхождения. Он может сопровождаться невритом подглазничного нерва и другими осложнениями. Поэтому гайморит требует своевременного лечения. Оперативное лечение гайморита предполагает выполнение гаймороцентеза или гайморотомии. Гайморотомия - вскрытие верхнечелюстной пазухи, это более радикальное вмешательство, при котором создаются условия для оттока гнойного содержимого. Гайморотомия по Кондуэллу-Люку предполагает вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи со стороны преддверия полости рта. Для оттока патологического содержимого создают искусственное сообщение Гайморовой пазухи с полостью носа на уровне середины нижнего носового хода. Тупые крючки для губ , распатор для слизистой , долото для кости .
При анкилозе (неподвижности) височно-нижнечелюстного сустава может быть выполнена косая остеотомия ветви нижней челюсти Раэру. При этой операции используют угловой разрез кожи с формированием треугольного лоскута. Горизонтальная часть разреза проходит по скуловой дуге, не доходя 1,5 см до наружного слухового прохода, от этой (задней) точки вниз выполняют вертикальную часть разреза. В косом направлении перепиливают ветвь нижней челюсти, придают верхней части вогнутую форму, а нижней - выпуклую, чтобы сформировать ложный сустав. Между частями нижней челюсти укладывают межкостную прокладку, в качестве материала для которой Бернадский предложил использовать кожу. Другим вариантом операции при анкилозе височно-нежнечелюстного сустава является горизонтальная остеотомия по Львову В этом случае применяется дугообразный доступ со стороны шеи, огибающий угол нижней челюсть
Б№23
Раны языка отличаются обильным кровотечением. Для остановки кровотечения зачастую прибегают к перевязке язычной артерии в треугольнике Пирогова. При наложении шва на язык используют колющие иглы и анатомический пинцет. П-образный шов
Определение пульсационной точки лицевой артерии Единственным местом, в котором можно прижать лицевую артерию (a. facialis) к костной основе, является точка, расположенная на теле нижней челюсти по переднему краю жевательной мышцы. Если передний край жевательной мышцы не прощупывается, то можно половину нижней челюсти разделить на три равные части. Точка, расположенная между задней и средней третями тела нижней челюсти, и будет соответствовать переднему краю жевательной мышцы. Именно в этой точке обычно определяется пульс на лицевой артерии (см. рис. 13, стр. 55). Прижав лицевую артерию к костной основе, можно не только определить на ней пульс, но и временно остановить кровотечение при ранениях щечной области Пульсационная точка поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) находится на поперечник пальца (1-1,5 см) кпереди от козелка уха. При использовании этой точки артерия прижимается к височной кости. Ветви этой артерии, кроме височной области, обеспечивают кровоснабжение лобно-теменно-затылочной области. В лобно-теменно-затылочной области ветви поверхностной височной артерии широко анастомозируют с аналогичными ветвями противоположной стороны, а также с конечными ветвями затылочной и наружной сонной артерии. Поэтому при ранениях свода черепа прижатие поверхностной височной артерии к костной основе не сопровождается полной остановкой кровотечения. Ранения эти обычно сопровождаются не только обильным, но и самостоятельно (за счет тромбоза сосудов) не останавливающимся кровотечением. Учитывая хорошую кровоснабжаемость свода черепа и то, что поврежденные сосуды «зияют», будучи сращены с надчерепным апоневрозом, обычные методы остановки кровотечения (обработка перекисью водорода и др.) оказываются малоэффективными. В таких случаях при сохранности костной основы целесообразно прижимать к ней края раны с целью временной остановки кровотечения. Пульсационная точка затылочной артерии (a. occipitalis) обычно находится на 2 см кзади от сосцевидного отростка. При использовании этой точки артерия прижимается к затылочной кости. При повреждении основного ствола или ветвей этой артерии вследствие ранения в задней части лобно-теменно-затылочной области возникающее кровотечение временно останавливается прижатием краев кожной раны к костной основе по тем же причинам, которые были изложены выше. На шее можно определить пульс на общей сонной артерии, прижав ее к сонному бугорку поперечного отростка 6-ого шейного позвонка. В качестве внешнего ориентира для нахождения этой точки рационально использовать передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пульсационная точка общей сонной артерии ориентировочно находится между средней и нижней третями переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приблизительно на уровне перстневидного хряща (рис. 25). В процессе определения пульса несколькими пальцами (для увеличения полезной площади) грудино-ключичная мышца смещается кнаружи и кзади. В этой же точке можно выполнить временную остановку кровотечения при повреждении на шее наружной сонной артерии или ее ветвей, внутренней сонной артерии или общей сонной артерии выше уровня пульсационной точки
|