1. осуществлять терминообразование и объяснять значение хирургических терминов
 Скачать 482.5 Kb.
|
|
Б№3 моделировать и обосновывать временную и окончательную остановку кровотечения в ране; Для окончательной остановки кровотечения из многочисленных сосудов мелкого и среднего калибра целесообразно воспользоваться методом диатермокоагуляции (при наличии соответствующей аппаратуры). При реализации этого метода между браншами инструмента, захватывающего сосуд (возможно, с окружающими тканями), создается разность потенциалов. Прохождение электрического тока через ткани сопровождается локальным повышением температуры, что способствует тромбообразованию. Метод отличается простотой и быстротой остановки кровотечения. При отсутствии аппаратуры для диатермокоагуляции кровотечение останавливают вначале предварительно, а уже затем - окончательно. Существует определенная техника временной и окончательной остановки кровотечения. Для выявления источников кровотечения рану осушают с помощью тампонов, взятых на зажим (так называемое «сухо») или салфеток. Осушение раны должно осуществляться промакивающими движениями во избежание отсоединения уже образовавшихся тромбов. Затем на поврежденный сосуд накладывается кровеостанавливающий зажим. Часто мелкие сосуды приходится захватывать вместе с окружающими тканями. При этом лучше воспользоваться «москитом» или кровеостанавливающим зажимом Кохера, обеспечивающим лучшую фиксацию тканей. Не нужно стремиться захватить одномоментно несколько сосудов, так как при этом придется пережать слишком большое количество окружающей ткани (мышцы или клетчатки), которое после завязывания узла под зажимом лишится кровоснабжения и некротизируется, что ухудшит условия для заживления операционной раны. Нельзя для уменьшения кровопотери по бокам от предполагаемого разреза накладывать зажимы на мышцу, как это сопровождается чрезмерным повреждением мышечной ткани. Носиком зажима нужно постараться захватить минимальный участок ткани, способный удержать лигатуру. На этом предварительная остановка кровотечения заканчивается. Окончательно кровотечение можно остановить в процессе выхода из операции, но лучше это сделать непосредственно во время выполнения оперативного доступа. Для этого понадобится лигатура длиной 20-30 см. В то время как ассистент держит наложенный на ткани кровеостанавливающий зажим, хирург подводит лигатуру под носик инструмента и формирует предварительный виток (см. технику вязания узлов), который затягивается с помощью указательных пальцев, расположенных в непосредственной близости от сосуда. Инструмент не должен захватываться этим витком. После затягивания предварительного витка подается команда «отпустить зажим» и ассистент, раскрывая замок инструмента, освобождает его. Снятие инструмента необходимо для окончательного затягивания предварительного витка и для того, чтобы убедиться, что кровотечение в этом месте не возобновляется. После этого, слегка натягивая концы нитей, хирург формирует окончательный виток, тем самым заканчивая вязание узла. Для окончательной остановки кровотечения из мелких сосудов вполне приемлемым является использование простого (женского) узла. Шовный материал может быть как рассасывающимся, так и нерассасывающимся. При очень близком расположении сосудов, подлежащих лигированию (например, в ткани щитовидной железы), освободившимися концами нити можно перевязать рядом расположенный сосуд, что позволяет экономить шовный материал. Но в конечном итоге эти концы следует обрезать и сформировать «усики» узла. Величина «усиков» должна быть оптимальной. Для нерассасывающегося материала она составляет 2-3 мм, а для рассасывающегося - 3-4 мм. Это обусловлено тем, чтобы узел самостоятельно не распустился, но и в тканях не оставался лишний инородный материал. Обрезание лишних концов нити должно осуществляться с помощью ножниц, расположенных таким образом, чтобы не загораживать сам узел и иметь возможность ориентироваться на него.При необходимости сосуд можно пересечь между наложенными на него зажимами. В этом случае лучше воспользоваться кровеостанавливающими зажимами Бильрота, так как они в меньшей степени травмируют стенку сосуда. Следует помнить, что концы нефиксированного сосуда обычно сокращаются (за счет наличия мышечных элементов в своей стенке) и могут уйти в глубину тканей, осложняя процесс окончательной остановки кровотечения. За счет анастомозов кровотечение может осуществляться и из центрального, и из периферического конца сосуда. На крупных сосудах нельзя использовать простой узел, только морской или хирургический, и такую лигатуру для большей надежности нужно обязательно дублировать (особенно - на центральный конец сосуда), можно - прошиванием с окружающими тканями
Верхняя височная линия является верхней границей для височной области. Спереди височная область от лица отделена скуловым отростком лобной кости и лобным отростком скуловой кости Нижней границей височной области является верхний край скуловой дуги, который отделяет эту область от боковой области лица Слои височной области 1)кожа - тонкая, подвижная; 2)подкожная клетчатка; 3)поверхностная фасция - производная от надчерепного апоневроза; 4)височный апоневроз - в нижних отделах области состоит из поверхностного и глубокого листков, которые крепятся к наружной и внутренней поверхности скуловой дуги; 5)межапоневротическая клетчатка - располагается между листками височного апоневроза, в ней проходит средняя височная артерия 6)подапоневротическая клетчатка (снизу не ограничена, сообщается с височным отростком жирового тела щеки); 7)височная мышца - волокна ее веерообразно сходятся книзу в сухожилие; 8)надкостница - сращена с чешуей височной кости 9)поднадкостничная клетчатка - имеется только в верхней части области; 10)кость - в нижней части области представлена чешуей височной кости, в которой практически отсутствует губчатое вещество. Далее - мозговые оболочки и пространства между ними КРОВОСНАБЖЕНИЕ a. temporalis superficialis В височной области воспалительные процессы могут локализоваться в подкожной, межапоневротической, подапоневротической и поднадкостничной клетчатке. Из подапоневротической клетчатки они могут распространяяться вниз, в боковой отдел лица (у жирового тела щеки обычно имеется височный отросток, по которому процессы могут распространяться в обратном направлении). При выполнении разрезов в височной области следует учитывать направление височных ветвей лицевого нерва, поверхностной височной артерии (и вены) и сопровождающего их ушно-височного нерва. Поэтому в височной области обычно используют радиальные разрезы от точки, расположенной на 1 см кпереди и книзу от козелка уха
- флегмона превисцерального (предорганного) пространства (рис. 28, 6), локализуется между листками 4-ой фасции. Наиболее выраженная часть этого пространства представлена претрахеальной клетчаткой, из нее процесс может распространиться в переднее средостение. Процесс может осложняться вовлечением вен непарного щитовидного сплетения; - флегмона ретровисцерального (позадиорганного) пространства(рис. 27, 3), локализуется между 4-ой и 5-ой фасцией. Процесс может распространиться в заднее средостение; При превисцеральной флегмоне можно использовать поперечный разрез, выполняемый выше яремной вырезки грудины, в проекции лопаточно-ключичных треугольников (между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц). При вскрытии превисцеральной флегмоны можно повредить непарное венозное щитовидное сплетение, а также непарную щитовидную артерию (она имеется у 10-12 % людей). При ретровисцеральной флегмоне можно воспользоваться косым разрезом вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 29, 3). Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (и основной сосудисто-нервный пучок) при вскрытии такой флегмоны следует смещать кнаружи и кзади, а внутренние органы - в правую сторону. Похожим разрезом можно воспользоваться при локализации воспалительного процесса в предпозвоночном пространстве. Б№4
При разъединении тканей используются хирургические инструменты 1-ой группы. Для разъединения мягких тканей обычно используют ножи (скальпели) или ножницы, для кости - пилы, долото или кусачки (см. главу № 1). В процессе разъединения тканей формируются элементы раны: края, углы, стенки и дно (рис. 5) К основным принципам разъединения (и соединения) тканей относятся: - послойность; - гемостатичность; - относительная атравматичность; - асептичность. Принцип «послойности» означает, что разъединение тканей должно осуществляться по слоям, т.е. вначале - кожа (ее можно рассекать вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией), затем - собственная фасция, при необходимости - мышцы (тоже по слоям) и т.д. Соблюдать этот принцип при разъединении тканей необходимо для того, чтобы иметь возможность своевременно остановить кровотечение, уменьшить травматизацию тканей, по возможности учитывая направление мышечных волокон, при полостных операциях - не повредить внутренние органы и не допустить инфицирования слоев раны, а также для улучшения обзора операционного поля за счет последовательного расширения краев раны. Техника разъединения тканей состоит в следующем: поверхностный разрез можно выполнить при положении брюшистого скальпеля в позиции «скрипичного смычка», короткий разрез - в позиции «писчего пера» (для точности), но чаще остроконечный или брюшистый скальпель фиксируют в позиции «столового ножа». Вкол при этом должен осуществляться перпендикулярно рассекаемой поверхности (для формирования угла раны), затем изменяют угол наклона скальпеля до 45° и выполняют разрез нужной величины и направления. Большой и указательный пальцы второй руки при этом разводят края раны. Кожу можно рассекать вместе с подкожной клетчаткой, если в ней не содержатся достаточно крупные сосуды или нервы. Выкол скальпеля также должен осуществляться под углом 90° для правильного формирования еще одного угла раны (при использовании брюшистого скальпеля - с доворотом). После этого края кожной раны разводятся крючками (как правило, острыми, многозубыми) и в ране останавливается кровотечение из поврежденных сосудов. Что касается направления разреза, то по возможности оно должно соответствовать направлению магистральных сосудисто-нервных образований (для уменьшения риска их повреждения). При возможности выбора, разрез кожи приводят в соответствие с силовыми линиями натяжения (другими словами, чем острее будет угол между длинником разреза и направлением рядом расположенной кожной складки, тем более оптимальными будут условия для заживления кожной раны). Если рядом нет естественных кожных складок, то можно получить суждение о направлении силовых линий натяжения путем определения направления наилегчайшего формирования складки рукой. Это направление зависит от результирующего действия подлежащих мышц. По возможности сокращение мышечных волокон должно способствовать сближению краев кожной раны, а не их расхождению. При этом направление разреза поверхностных и глубжележащих слоев могут не совпадать друг с другом (такие доступы называют переменными или кулисными), что направлено на уменьшение травматизации тканей, но в то же время сопровождается некоторым сужением операционного поля. По своему направлению разрезы могут быть: продольными (син. вертикальными, выполняются вдоль оси тела), поперечными (син. горизонтальными, выполняются поперек оси тела), косыми (косо по отношению к оси тела), радиальными (проводятся как радиусы от какого-либо центра) и т.д. По форме разрезы могут быть: прямыми, угловыми (в форме угла), дугообразными, Т-образными, комбинированными (комбинация двух и более разрезов) и т.д. Хирург, держащий скальпель в правой руке, должен стараться выполнить разрез слева направо и по возможности «на себя». Пальцы второй руки для соблюдения техники безопасности не должны находиться на линии движения скальпеля. По своей величине разрез должен быть большим, насколько нужно (для обеспечения достаточного по величине доступа, обеспечивающего ориентировку в операционной ране), но малым, насколько это возможно (для уменьшения травматизации тканей). Стремление к чрезмерно малым по величине разрезам может негативно отразиться на выполнении оперативного приема (!)
Верхняя граница сосцевидной области является продолжением скуловой дуги кзади, нижняя граница этой области соответствует нижнему контуру сосцевидного отростка. Если провести в сосцевидной области вертикальную и горизонтальную линию, то можно разделить эту область на четыре части (квадранта). Пещера сосцевидного отростка проецируется на передне-верхний квадрант области. Трепанация сосцевидного отростка (мастоидотомия, или антротомия) показана при мастоидите (воспалении сосцевидного отростка), который чаще наблюдается у детей вследствие осложнения среднего отита, так как у детей сообщение между средним ухом и пещерой сосцевидного отростка является более коротким и прямым, чем у взрослых. Цель этой операции - создать единую полость из пещеры сосцевидного отростка и его ячеек, удалить патологическое содержимое и создать условия для оттока гноя путем дренирования. Для этого выполняют продольный разрез позади уха, послойно рассекают мягкие ткани, с помощью распатора отслаивают надкостницу от костной основы и желобоватым долотом удаляют наружную часть кости до появления пещеры. Пещера сосцевидного отростка обычно проецируется на передне-верхний квадрант сосцевидной области и отличается от ячеек не только размерами, но и сообщением со средним ухом, что можно проверить с помощью пуговчатого зонда. Антротомию можно выполнять только в пределах трепанационного треугольника Шипо. Верхняя граница этого треугольника проходит как продолжение кзади скуловой дуги. Если хирург нарушит эту границу, то попадет в среднюю черепную ямку и может повредить вещество мозга. Кроме того, вполость черепа может быть занесена инфекция из пещеры сосцевидного отростка. Передняя граница трепанационного треугольника Шипо проходит по заднему краю наружного слухового прохода в сторону верхушки сосцевидного отростка. Если нарушить эту границу, то можно повредить лицевой нерв, проходящий в своем канале. Это приведет к тому, что будет нарушена двигательная иннервация мимической мускулатуры на стороне проведения операции. Кроме того, если сместиться за пределы треугольника Шипо кпереди и вверх, можно попасть в среднее ухо и повредить слуховые косточки, что приведет к потере слуха. Задняя (задне-нижняя) граница треугольника Шипо проходит по гребню сосцевидного отростка. Если нарушить эту границу, то можно повредить сигмовидный синус и вызвать кровотечение, остановить которое довольно проблематично.
- флегмона латерального треугольника шеи, локализуется между 2-ой и 5-ой (предпозвоночной) фасцией в лопаточно-трапециевидном треугольнике шеи, в патологический процесс может вовлекаться добавочный нерв и ветви шейного сплетения; Для вскрытия флегмоны латерального треугольника шеи обычно используют поперечный разрез, выполняемый параллельно и выше верхнего края ключицы, между передним краем трапециевидной мышцы и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышц Б№5
На внутренней поверхности основания черепа выделяют три черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Полость черепа имеет сообщение с рядом расположенными полостями и областями. Патологические процессы (в т.ч. воспалительные) могут попадать в полость черепа следующими путями: - при абсцессах свода черепа по эмиссарным венам - в синусы твердой мозговой оболочки; - из носогубного треугольника (критической зоны лица) по глазничным венам инфицированная венозная кровь может попадать в пещеристые (кавернозные) синусы, расположенные по бокам от турецкого седла, в котором находится гипофиз; - из полости носа через слепое отверстие (по эмиссарной вене) - в переднюю черепную ямку; - из полости глазницы через верхнюю глазничную щель - в среднюю черепную ямку - из крылонебной ямки (передняя часть височно-крыловидного промежутка глубокого пространства лица) через круглое отверстие (пропускающее верхнечелюстной нерв) - в среднюю черепную ямку; - из межкрыловидного промежутка глубокого пространства лица через овальное отверстие (пропускающее нижнечелюстной нерв) - в среднюю черепную ямку; - из межкрыловидного промежутка глубокого пространства лица через остистое отверстие (пропускающее среднюю оболочечную артерию) - в среднюю черепную ямку; - через большое затылочное отверстие (пропускающее продолговатый мозг) - в заднюю черепную ямку; - через внутреннее слуховое отверстие - в заднюю черепную ямку; - через яремное отверстие - в заднюю черепную ямку. Возможны и другие пути распространения патологических процессов
Операция Ванаха выполняют при раке нижней губы. После дугообразного доступа в надподъязычной области (между углами нижней челюсти, вдоль ее нижнего края) удаляют комплекс тканей шеи вместе поднижнечелюстными железами, поднижнечелюстными и подбородочными лимфатическими узлами. Операция Крайля выполняют при раке челюстей и в полости рта. Верхнюю часть разреза Крайля осуществляют вдоль нижнего края нижней челюсти от подбородочного выступа до сосцевидного отростка, вертикальную часть - вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мартин предложил дополнить этот угловой доступ еще одним разрезом вдоль верхнего края ключицы (в результате Z-образного разреза формируются два треугольных лоскута). Операция заключается в удалении комплекса тканей грудино-ключично-сосцевидной области, занижнечелюстной ямки, поднижнечелюстного, подподбородочного и латерального треугольника шеи. В этот комплекс удаляемых тканей, кроме клетчатки, фасций и лимфатических узлов, входят: подкожная мышца шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, нижняя часть околоушной слюнной железы, поднижнечелюстная слюнная железа (полностью). Добавочный нерв пересекают, остальные черепно-мозговые нервы сохраняют. В модифицированном, менее радикальном, варианте этой операции грудино-ключично-сосцевидную мышцу и внутреннюю яремную вену сохраняют. |