1. осуществлять терминообразование и объяснять значение хирургических терминов
 Скачать 482.5 Kb.
|
|
Б№28
На молочной железе часто проводят операции при маститах. Маститы по своей локализации делятся на антемаммарные, интрамаммарные и ретро-маммарные. Антемаммарный абсцесс располагается в подкожной клетчатке железы. Если он при этом располагается в непосредственной близости от ареолы, то его называют параареолярным (или периареолярным). Интра-маммарный (внутридольковый) абсцесс располагается внутри фасциальной капсулы железы. Такие маститы чаще всего возникают в послеродовом периоде, при проникновении инфекции через трещины неподготовленного к кормлению соска (особенно - при застое молока), поэтому интрамаммарные маститы еще называют послеродовыми или лактационными. Ретромаммар-ный гнойник располагается позади фасциальной капсулы железы, между глубоким листком поверхностной фасции, которая формирует футляр для долек молочной железы, и поверхностным листком собственной (грудной) фасции, которая формирует футляр для большой грудной мышцы. При антемаммарных и интрамаммарных маститах обычно используют радиальные разрезы, направленные к соску, как к центру, но не затрагивающие ареолу. Такое направление разреза учитывает направление млечных протоков. Ареолу целесообразно не рассекать, так как она очень хорошо иннервирована. При расположении антемаммарного гнойника рядом с ареолой более целесообразно воспользоваться параареолярным доступом, который отличается лучшим косметическим эффектом. Параареолярный доступ часто используют также при удалении кист и доброкачественных опухолей молочной железы. При ретромаммарных маститах и при глубоком расположении интрамаммарного гнойника (при относительно больших размерах молочной железы) более рационально воспользоваться не радиальным, а субмаммар-ным (полулунным) доступом, проходящим по кожной складке под молочной железой. Субмаммарный (полулунный) разрез обеспечивает достаточно широкий доступ, а рубец после операции при обычном положении молочной железы малозаметен. Особенностью субмаммарного доступа при глубоком интрамаммарном мастите является то, что требуется дополнительно рассечь глубокий листок поверхностной фасции в радиальном направлении, учитывающем направление млечных протоков.
При перевязке язычной артерии обычно используют поперечный доступ в пределах поднижнечелюстного треугольника, параллельно нижнему краю нижней челюсти (рис. 26, 1). Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, подкожную мышцу шеи и 1-ую фасцию, затем - 2-ую фасцию, образующую футляр для поднижнечелюстной слюнной железы. Железу смещают вверх и обнажают дно поднижнечелюстного треугольника. Находят стороны треугольника Пирогова:снизу - переходное сухожилие двубрюшной мышцы, белесоватого цвета, спереди - свободный край челюстно-подъязычной мышцы, сверху -подъязычный нерв. Собственно, Н.И.Пирогов предложил выделять эти стороны ради того, чтобы случайно не повредить подъязычный нерв, так как при этом пострадает двигательная иннервация языка. Иногда нерв опускается ниже уровня подъязычной кости, к большому рогу которой крепится переходное сухожилие двубрюшной мышцы. В таких ситуациях подъязычный нерв следует найти и сместить вверх, сформировав тем самым треугольник Пирогова. Дном этого треугольника является подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus), которую разъединяют тупым способом и попадают тем самым в окологлоточное пространство, где и располагается язычная артерия. При оперативных вмешательствах в поднижнечелюстном треугольнике могут быть повреждены и другие образования (кроме подъязычного нерва), которые проникают на дно полости рта через щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей. Выше подъязычного нерва обычно располагается выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы иязычный нерв (обеспечивает чувствительную иннервацию языка), а ниже -язычная вена. Важно не спутать язычную артерию с одноименной веной. Язычная вена, в отличие от артерии, обычно находится на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы.
Изобретение искусственной вентиляции легких позволило выполнять операции на органах грудной полости при вскрытой грудной клетке и рассеченной париетальной плевре, что дало новый импульс развитию торакальной хирургии. Торакотомия - это вскрытие грудной клетки. В зависимости от места и направления разъединения поверхностных тканей наиболее распространенные торакальные доступы можно разделить на следующие группы: - межреберная торакотомия (передняя, боковая, переднебоковая); - задняя и заднебоковая торакотомия; - стернотомия (продольная и поперечная). Межреберная торакотомия выполняется по ходу межреберья. Передняя межреберная торакотомия выполняется между грудинной и передней подмышечной линией, боковая - между передней и задней подмышечной линией, переднебоковая - между грудинной и задней подмышечной линией. Заднюю и заднебоковую торакотомию проводят с огибанием лопатки (заднюю - между позвоночной и задней подмышечной линией, заднебоковую - между позвоночной и передней подмышечной линией). При стернотомии поверхностные ткани рассекают на уровне грудины (при продольной стернотомии - в продольном направлении, при поперечной - в поперечной направлении). Вариантом доступа к сердцу является левосторонняя переднебоковая межреберная торакотомия в 3-ем или 4-ом межреберье. Например, при митральной комиссуротомии в качестве оперативного доступа обычно используют левостороннюю переднебоковую межреберную торакотомию в 4-ом межреберье. При необходимости расширения операционного поля в процессе доступа можно резецировать одно или несколько ребер. При этом для улучшения условий к регенерации ребра надкостницу на его наружной поверхности целесообразно рассекать в виде растянутой буквы «Н». При необходимости создания более широкого доступа к органам переднего средостения (в том числе - к сердцу) можно использовать более травматичный доступ - продольную или поперечную стернотомию (с перепиливанием грудины). Например, при аортокоронарном шунтировании в качестве оперативного доступа обычно используют продольную стернотомию. Заднебоковая торакотомия (с огибанием лопатки) обычно используется при операциях на легком (пульмонэктомии, лобэктомии и т.д.). Особенности топографической анатомии грудной полости, значимые при операциях на легких Операции на легких относятся к относительно часто выполняемым оперативным вмешательствам. Полное удаление легкого называется пульмонэктомией, удаление его части - резекцией. Если удаляется доля легкого, то эта операция будет называться лобэктомией. Так как левое легкое состоит всего из двух долей, а правое - из трех, то справа можно выполнить билобэктомию, то есть удалить две доли, но не все легкое. При обработке компонентов корня легкого следует учитывать их синтопию. Общим в обоих корнях легких является то, что главные бронхи в них обычно занимают самое заднее положение, а легочные вены - самое нижнее. Отличием является то, что в левом корне легкого самое верхнее положение обычно занимает легочная артерия, а в правом - главный бронх. Обработку бронхов, как самое тяжелое, хирурги обычно откладывают напоследок. При обработке компонентов корня легкого могут быть повреждены образования, расположенные в непосредственной близости: диафрагмальный нерв (спереди), блуждающий нерв (сзади), дуга аорты (сверху от корня левого легкого), нисходящая аорта (сзади от корня левого легкого), непарная вена (сзади и сверху от корня правого легкого), верхняя полая вена (спереди от корня правого легкого Б№29
При раке молочной железы обычно пользуются окаймляющим разрезом, со всех сторон охватывающим молочную железу. При радикальной мастэктомии по Холстеду-Майеру кроме молочной железы удаляют единым блоком большую и малую грудные мышцы, а также подключичные, подмышечные и подлопаточные лимфатические узлы вместе с клетчаткой. При этом требуется соблюдать осторожность, чтобы не повредить длинный грудной и грудоспинной нервы (последний иннервирует широчайшую мышцу спины). Если метастазами оказываются поражены окологрудинные (парастернальные) или надключичные лимфоузлы, то приходится удалять и их (такая операция называется расширенной радикальной мастэктомией). Патей (Пати) в 1948 году предложил для облегчения последующего протезирования молочной железы не удалять во время радикальной мастэктомии большую грудную мышцу - такую операцию называю ограниченной радикальной мастэктомией
Для ушивания раны сердца необходимо выполнить торакотомию и пе рикардотомию. Перикард следует рассекать осторожно, чтобы не повредить проходящие по нему диафрагмальный нерв и перикардо-диафрагмальные сосуды. При проникающем ранении сердца возникает фонтанное кровотечение, которое следует временно остановить прижатием пальца сразу после рассечения перикарда. Для окончательной остановки кровотечения на сердечную мышцу накладывают шов. При этом должны соблюдаться принципы ушива-ния мышечной ткани. Во избежание излишней травматизации миокарда иглу следует использовать только колющую (желательно - атравматичную), пинцет - анатомический. Шовный материал можно использовать только нерасса-сывающийся, так из-за постоянно чередующихся сокращений и расслаблений сердечной мышцы постоянно будет возникать натяжение между краями раны, что приводит к увеличению срока заживления раны. Большинство рассасывающихся шовных материалов обладает высокой растяжимостью нити, которая значительно увеличивается при контакте с кровью. Использование рассасывающегося материала для ушивания раны сердца рано или поздно приводит к рецидиву кровотечения. Нельзя использовать сквозной шов (проходящий через все слои стенки сердца), так как при этом возникает контакт шовного материала с кровью, что способствует образованию тромба. После-дующая тромбоэмболия легочной артерии (если ушивали правое предсердие или правый желудочек) грозит рефлекторной остановкой сердца. Для уменьшения прорезания лигатурой ткани сердца обычно используют П-образные швы, имеющие большую площадь соприкосновения с поверхностью сердца и тем самым оказывающие меньшее давление на миокард. Для дополнительной герметизации шва можно использовать перикард. |