1. осуществлять терминообразование и объяснять значение хирургических терминов
 Скачать 482.5 Kb.
|
|
Б№8
Чтобы наложить П-образный шов (рис. 9), также необходимо осуществить два вкола и два выкола иглой, но, в отличие от шва Донати, места проколов ткани не должны располагаться на одной линии. Вначале осуществляется вкол и выкол по принципу простого узлового шва, затем иглой с той же нитью осуществляются вкол и выкол в обратном направлении со смещением в сторону ближнего угла раны. В результате, перед завязыванием концов нити такой стежок должен напоминать букву «П». Каждый стежок П-образного шва представляет собой два связанных между собой стежка простого узлового шва, поэтому его наложение требует меньшего количества шовного материала. Кроме того, этот шов обеспечивает хорошее сопоставление краев раны, обладаем минимальным прорезающим эффектом, позволяет наложить один край раны на другой (используется для формирования «слабых» мест), позволяет вывернуть края раны (используется для уменьшения контакта шовного материала с кровью). Недостатком П-образного шва является определенное неудобство технического плана (при выполнении завершающих вкола и выкола зачастую приходится менять направление иглы в иглодержателе («под левую руку») и осуществлять движение инструментом «от себя»). При наложении на кожу, если нить порвется в одном месте, то расхождение краев раны будет наблюдаться на большем протяжении по сравнению с простым узловым швом. Тем не менее, П-образный шов достаточно широко используется, особенно на паренхиматозных органах, апоневрозах и в качестве сосудистого шва. При наложении шва на паренхиматозные органы (например, на печень) специально используют достаточно толстый шовный материал, что позволяет уменьшить прорезающий эффект.
К резекционным трепанациям относится декомпрессионная трепанация по Кушингу, которая обычно выполняется в правой височной области и направлена на компенсацию повышенного внутричерепного давления. При выполнении трепанации по Кушингу вначале рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией вертикальным разрезом или выкраивают лоскут подковообразно. Если выкраивается кожный лоскут, то его основание находится внизу, чтобы сохранить магистральный сосудисто-нервный пучок. Затем в вертикальном (продольном) направлении разъединяют височный апоневроз и височную мышцу, с помощью распатора отслаивают надкостницу от костной основы, формируют одно трепанационное отверстие в чешуе височной кости и расширяют его кусачками Дальгрена. Затем рассекают твердую мозговую оболочку (обычно - крестообразным разрезом), что и обеспечивает понижение внутричерепного давления. При выходе из операции твердая мозговая оболочка не ушивается (!), целостность кости не восстанавливается. Накладывают швы сначала на височную мышцу, затем - на височный апоневроз, и в завершение - на кожу с подкожной клетчаткой
Щитовидная железа (glandula thyroidea) - самая крупная железа внутренней секреции. Обычно она состоит из двух долей (левой и правой), между которыми находится перешеек. Перешеек щитовидной железы располагается кпереди от трахеи, на уровне ее 2-3 колец. Щитовидная железа имеет внутреннюю и наружную капсулу. Наружная капсула образована висцеральным листком 4-ой (внутришейной) фасции. Между этими капсулами (интракапсулярно) находятся паращитовидные железы (их обычно четыре) и лимфатические узлы. Относительно часто встречающиеся заболевания щитовидной железы (диффузный токсический зоб, опухоли) требуют оперативного вмешательства. Тиреоидэктомия - полное удаление щитовидной железы, гемиструмэктомия - удаление одной доли (половины железы). Субтотальная резекция щитовидной железы предполагает удаление большей части железы с оставлением 2-5 грамм со стороны каждой доли. При операциях на щитовидной железе обычно используют воротникообразный доступ Кохера, так как он более удобен для выполнения оперативного приема. Выполняется доступ Кохера в проекции лопаточно-трахеальных треугольников (между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц), изогнутость его обращена книзу (рис. 33, 3). Разъединяют кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, 1-ую, 2-ую и 3-ю и 4-ую фасции (по модифицированной классификации Шевкуненко). 2-ую (собственную) фасцию шеи обычно рассекают продольным разрезом. Принципы проведения операций на щитовидной железе разработаны О.В.Николаевым: 1)Нельзя перевязывать основных стволов щитовидных артерий (верхних и нижних) для того, чтобы не пострадало кровоснабжение оставляемой части железы, паращитовидных желез и остальных органов шеи. Непарную щитовидную артерию перевязывать можно. Чтобы сэкономить шовный материал, после перевязки одного сосуда концы нити не обрезают, а используют для перевязки следующего, рядом расположенного, сосуда. 2)По возможности, не выходить за пределы париетального листка внутришейной фасции после создания оперативного доступа. Соблюдение этого положения связано с тем, что в непосредственной близости от щитовидной железы находится основной сосудисто-нервный пучок шеи в футляре из париетального листка 4-ой (внутришейной) фасции (велика вероятность повреждения общей сонной артерии и внутренней яремной вены). 3)Следует оберегать «опасные» (задне-медиальные) зоны. Делать это следует по двум причинам. Во-первых, в задне-медиальной части каждой доли интракапсулярно (между наружной и внутренней капсулами железы) обычно располагаются паращитовидные железы, удаление которых создает угрозу для жизни пациента из-за нарушения обмена кальция. Отличить эти железы от лимфатических узлов можно по наличию у паращитовидных желез сосудистой ножки. Во-вторых, экстракапсулярно в «опасной» зоне находятся возвратные гортанные нервы. Эти нервы располагаются между трахеей и пищеводом и обеспечивают иннервацию голосовых связок. Повреждение одного нерва сопровождается появлением осиплости голоса (дисфонии), повреждении обеих нервов приводит к полному отсутствию голоса (афонии). В связи с этим проводить операции на щитовидной железе желательно под местной анестезией, чтобы иметь возможности контролировать голос пациента во время операции. Захват возвратного гортанного нерва зажимом сопровождается обратимым его повреждением, в послеоперационном периоде осиплость голоса постепенно проходит. При субтотальной резекции минимальное количество железы оставляют именно в задне-медиальных зонах. Местная анестезия при операциях на щитовидной железе позволяет осуществлять гидравлическую препаровку тканей. Постоянные ирригации в операционную рану раствора анестетика должны сопровождаться периодическим удалением этого раствора из раны, что способствует вымыванию тиреотоксина. Как и при любой другой операции на шее, вены можно пересекать только между зажимами (во избежание воздушной эмболии). Б№9
Шов Донати (см. рис. 8) накладывается на кожу с подхватом подкожной клетчатки. Чтобы наложить стежок шва Донати, необходимо осуществить два вкола и два выкола иглой. Первые вкол и выкол выполняются несколько дальше от краев раны по сравнению с простым узловым швом, вместе с кожей захватывается подкожная клетчатка. Затем в обратном направлении выполняются завершающие вкол и выкол, расположенные в непосредственной близости от краев раны на той же линии, что соединяет первые два прокола кожи (линия эта должна быть перпендикулярна длиннику раны), при этом подхватывается только кожа. В результате затягивания такого стежка поверхностная и глубокая части лигатуры сближаются, что обеспечивает дополнительный гемостатический эффект. Шов Донати накладывается дольше по сравнению с простым узловым швом, кожа при этом прокалывается в два раза чаще, но этот шов обладает меньшим прорезающим эффектом и является более гемостатичным. Использовать его целесообразно там, где хорошо выражена подкожная клетчатка. У людей при затягивании шва Донати рационально использовать специальные прокладки, которые укладываются по обоим краям раны между вколами и выколами. Эти стерильные прокладки выполняют роль амортизаторов и препятствуют образованию пролежней от стежков. В таком варианте шов Донати является более косметичным по сравнению с простым узловым швом.
Классификация черепно-мозговых травм I.В зависимости от повреждения костной основы: - закрытые (кость цела); - открытые (кость повреждена). II.В зависимости от повреждения твердой мозговой оболочки: - непроникающие (оболочка цела); - проникающие (оболочка повреждена). Черепно-мозговые травмы опасны внутричерепным кровоизлиянием. Внутричерепное кровоизлияние (гематома) может быть: a.эпидуральное (над твердой мозговой оболочкой, между нею и костью); b.субдуральное (локализуются под твердой мозговой оболочкой, над паутинной оболочкой); c.субарахноидальное (локализуется под паутинной мозговой оболочкой, над мягкой оболочкой). Принципы первичной хирургической обработки ран свода черепа В связи с высокими регенераторными способностями тканей, обусловленными очень хорошим кровоснабжением свода черепа, первичная хирургическая обработка в этой области должна осуществляться «экономно» (с удалением только явно нежизнеспособных тканей). Особенно актуально придерживаться этого принципа в лобно-теменно-затылочной области, так как кожа там отличается малой подвижностью и может возникнуть ситуация, когда невозможно сопоставить края кожной раны. В этой области возможны скальпированные раны, когда в лоскут кроме кожи входит сращенный с ней соединительнотканными перемычками надчерепной апоневроз (сухожильный шлем) и находящаяся между ними подкожная клетчатка. Смещение надчерепного апоневроза, являющегося сухожильной частью лобно-затылочной мышцы, возможно благодаря наличию под ним рыхлой подапоневротической клетчатки. При сохранении магистрального сосудисто-нервного пучка такой лоскут после обеззараживания подшивают к краям раны. При иссечении краев кожной раны следует по возможности учитывать направление наиболее крупных анатомических образований. Временную остановку кровотечения можно обеспечит путем прижатия краев раны к костной основе. Окончательную остановку кровотечения осуществляют путем перевязки поврежденного сосуда выше и ниже от места повреждения (в связи с наличием хорошо выраженных анастомозов). Для остановки кровотечения из мелких подкожных сосудов удобно использовать метод диатермокоагуляции. Особенно опасны травмы в нижней части височной области (непосредственно выше скуловой дуги), так как костная основа в этом месте особенно тонка и при переломе чешуи височной кости костными отломками может быть повреждена средняя оболочечная артерия (a. meningeamedia), основной ствол которой проецируется на середину скуловой дуги. При повреждении этой артерии возникает эпидуральная гематома. Кровотечение из поврежденных диплоитических вен останавливают замазыванием пастой на восковой основе. Целостность синусов твердой мозговой оболочки при возможности восстанавливают прошиванием наружного листка этой оболочки, при невозможности - ушивают синус с двух сторон. Кровотечение из сосудов мозга останавливают клеммированием или клипсованием. Острые края кости обкусывают с помощью специальных кусачек. При первичной хирургической обработке швы накладываются только на мягкие ткани. Особенностью соединения тканей на голове является то, что расстояние между стежками и расстояние между вколом и выколом обычно не превышают 1 см. Это связано с необходимостью обеспечения хорошего сопоставления краев раны. При ушивании краев кожной раны рационально воспользоваться косметическим швом.
При вагосимпатической блокаде анестетик воздействует на шейный отдел симпатического ствола и блуждающий нерв, поэтому эту блокаду используют при проникающих ранениях груди для профилактики и купирования плевропульмонального шока. Больного укладывают на спину, голову его запрокидывают кзади и поворачивают в сторону, противоположную вмешательству. Ориентиром является задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Место вкола иглы находится по этому краю, приблизительно на уровне подъязычной кости. Важно в процессе прокола тканей не повредить наружную яремную вену, поэтому следует добиться ее контурирования. Чтобы не повредить сосуды основного сосудисто-нервного пучка шеи, свободной от иглы рукой нужно сместить грудино-ключично-сосцевидную мышцу кпереди и кнутри (при этом сдвигаются и сосуды). Иглу продвигают снизу вверх, снаружи вовнутрь (рис. 34) до упора в костную основу (переднюю поверхность шейных позвонков). Палец свободной руки при этом продолжает удерживать грудино-ключично-сосцевидную мышцу и оберегать от повреждения сосуды основного сосудисто-нервного пучка. Чтобы весь анестетик не попал в превертебральное (предпозвоночное) пространство, после упора в позвоночник, иглу оттягивают в обратном направлении на 0,5 см и вводят основную часть раствора анестетика (40-50 мл 0,25 % новокаина). Для суждения об эффективности блокады существует триада Клода-Бернара-Горнера, заключающаяся в том, что на стороне проведения блокады должно происходить сужение зрачка (миоз), сужение глазной щели (блефароптоз) и западение глазного яблока (эндофтальм). Изменение частоты сердечных сокращений и покраснение лица, как правило, наступают, но не относятся к достоверным критериям эффективности вагосимпатической блокады Б№10
Чтобы наложить простой непрерывный шов (рис. 7), все вколы иглой должны осуществляться с одного края раны, а выколы - с другого (по возможности, в направлении «на себя»). Сама нить должна при этом располагаться со стороны осуществления вколов. Расстояние между стежками должно быть одинаковым. В процессе затягивания такого шва происходит незначительная деформация краев раны, что способствует пережатию сосудов и определяет умеренный гемостатический эффект шва. Простой непрерывный шов можно использовать для сопоставления краев брюшины, мышцы, апоневрозов, его используют в качестве сосудистого и кишечного шва. Простой непрерывный шов занимает промежуточное положение между швом Мультановского и матрацным швом по степени гемостатичности и сопоставимости краев раны.
Щечная область в боковом отделе лица занимает переднее положение. Спереди щечная область ограничена носогубной и носо-щечной складками, которые отделяют ее от области носа, рта и подбородка. Верхней границей щечной области является нижний край глазницы, отделяющий щечную область от области глазницы. Нижней границей щечной области служит нижний край соответствующей половины нижней челюсти в своей средней трети. Задняя граница щечной области проходит по переднему краю жевательной мышцы и одновременно является передней границей дляоколоушно-жевательной области
Грудь является верхней частью туловища. Основными внешними ориентирами груди являются: яремная вырезка грудины; ключично-грудинные сочленения; верхние и нижние края ключиц; ключично-акромиальные сочленения; остистый отросток 7-ого шейного позвонка; остистые и поперечные отростки грудных позвонков; края грудины, основание ее мечевидного отростка; реберная дуга; концы 11-ых и 12-ых ребер; верхние и нижние края ребер; межрёберные промежутки; края больших грудных и широчайших мышц спины; задний край дельтовидной мышцы; дельтовидно-грудная борозда; ости, края и нижние углы лопаток; соски молочных желез и ареолы вокруг них; кожные складки под молочными железами. Верхняя граница груди отделяет ее от шеи и проходит по яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц, затем от ключично-акромиальных сочленений до пересечения с остистым отростком 7-ого шейного позвонка. Нижняя граница груди отделяет ее от области живота. Спереди нижняя граница груди проходит через основание мечевидного отростка, по реберным дугам до концов 11-ых ребер. Сзади нижняя граница груди проходит через концы 11-ых и 12-ых ребер, по нижним краям 12-ых ребер до пересечения с остистым отростком 12-ого грудного позвонка. Снаружи область груди отделена от верхней конечности краями дельтовидной мышцы. Важными внешними ориентирами груди являются ребра и межреберные промежутки («межреберья»). У человека обычно имеется 12 пар ребер (1-ое ребро - самое верхнее; 12-ое - самое нижнее). Первые семь пар ребер считаются «истинными», так как своими хрящами прикрепляются непосредственно к грудине. Ребра с 8-ого по 10-ое называются «ложными», так как своими хрящами крепятся не к грудине, а к хрящу самого нижнего, 7-ого ребра, формируя тем самым реберную дугу. У лиц с астеничным типом сложения подреберный угол, определяемый между реберными дугами, более острый, чем у гиперстеников. Пальпация реберной дуги у места ее прикрепления к грудине позволяет определить хрящ 7-ого ребра. 11-ое и 12-ое ребра своими концами ни к чему не крепятся, поэтому считаются «плавающими» (или «блуждающими»). Между соседними ребрами имеются межреберные промежутки. Пальпацию первого ребра затрудняет спереди от него расположенная ключица, поэтому первое межреберье пальпируется между ключицей и расположенным ниже нее 2-ым ребром. Всего выделяют 11 межреберий, в передней части груди можно пропальпировать 9 из них (с 1-ого по 9-ое). В передне-верхней части груди межреберные промежутки наиболее широкие, некоторого расширения задних межреберий можно добиться при сгибании позвоночника в грудном отделе. Важными ориентирами груди являются остистые и поперечные отростки грудных позвонков. В норме остистые отростки этих позвонков пальпируются по задней срединной линии. Изгиб грудного отдела позвоночного столба влево или вправо расценивается как сколиоз. Патологический изгиб кзади называется кифозом, кпереди - лордозом. Кифоз часто совмещается со сколиозом - в этом случае наблюдается кифосколиоз. |