1. осуществлять терминообразование и объяснять значение хирургических терминов
 Скачать 482.5 Kb.
|
|
Б№24
Трахеотомия - это рассечение трахеи. Она может являться самостоятельным оперативным приемом или этапом трахеостомии - наложения свища на трахею. Наиболее часто эти операции выполняют при механической асфиксии и при необходимости длительного осуществления искусственной вентиляции легких (длительное нахождение интубационной трубки в дыхательных путях ведет к образованию пролежней). Если трахеотомия (-стомия) выполняется выше перешейка щитовидной железы, она называется верхней, если ниже - то нижней. Соответственно, при верхней трахеотомии (-стомии) перешеек железы смещают вниз, а при нижней - вверх. Обычно перешеек щитовидной железы располагается на уровне 2-3 колец трахеи. Иногда (достаточно редко) перешеек у щитовидной железы не выражен, тогда для доступа к трахее приходится рассекать ткань железы и трахеомия (-стомия) будет называться «средней». Если сравнивать верхнюю и нижнюю трахеотомию (-стомию), то более опасной для пациента является нижняя, так как при ее выполнении более вероятно повредить яремную венозную дугу, основные сосудисто-нервные пучки шеи, непарное венозное щитовидное сплетение и, конечно, непарную (нижайшую, низшую) щитовидную артерию (a. thyroideaima). Кроме того, при нижней трахеотомии (-стомии) можно повредить плечеголовной ствол, пересекающий трахею спереди. Чем ниже, тем трахея занимает более глубокое положение. Однако, возможность использования верхней трахеотомии (-стомии) является ограниченной и определяется индивидуальным расстоянием от 1-ого кольца трахеи до перешейка щитовидной железы. Дело в том, что 1-ое (самое верхнее) кольцо трахеи стараются не рассекать, так как контакт канюли с перстневидным хрящом может привести к его пролежням. Обычно у взрослых людей с короткой шеей и у детей (!) это расстояние оказывается недостаточным для выполнения верхней трахеотомии (-стомии), поэтому ее в основном применяют у взрослых людей с относительно длинной шеей. Для доступа к трахее обычно выполняют продольный разрез по средней линии в подподъязычной области (рис. 33, 2). Поперечные доступы используют редко в связи с вероятностью повреждения общих сонных артерий и внутренних яремных вен (основных сосудисто-нервных пучков шеи). Голова пациента должна быть запрокинута. При выполнении верхней трахеотомии (-стомии) срединный разрез ведут вниз от середины щитовидного хряща. При нижней трахеотомии (-стомии) разрез выполняют вниз от перстневидного хряща, чтобы перешеек щитовидной железы оказался ближе не к нижнему, а к верхнему углу раны. До яремной вырезки грудины доводить срединный разрез опасно, так как это может привести к повреждению яремной венозной дуги. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, 1-ую, 2-ую и 3-ю и 4-ую фасции (по модифицированной классификации Шевкуненко). В нижней половине подподъязычной области между 2-ой и 3-ей фасциями имеется надгрудинное межапоневротическое пространство, содержащее яремную венозную дугу. В верхней половине этой области 2-ая и 3-я фасции сращены, образуя «белую линию шеи». Между париетальным и висцеральным листком 4-ой фасции находится превисцеральное (предорганное) клетчаточное пространство шеи, содержащее непарное венозное щитовидное сплетение, а в 10-12 % случаев - непарную щитовидную артерию. Эти образования могут быть повреждены при выполнении нижней трахеотомии (-стомии). Только при верхней трахеотомии (-стомии) необходимо рассечь связку, фиксирующую перешеек щитовидной железы к гортани (ее рассекают поперечным разрезом). Грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы не рассекают, а смещают в стороны. Для смещения мышц и перешейка щитовидной железы обычно используют вспомогательные инструменты - крючки Фарабефа. Перед рассечением трахеи ее необходимо зафиксировать с помощью специальных инструментов - однозубых острых крючков Грюнфельта. Крючками Грюнфельта прокалывают трахею и подтягивают ее кпереди. Рассекать трахею можно только после тщательной остановки кровотечения в ране, иначе кровь попадет в дыхательную трубку с последующим развитием аспирационной пневмонии и даже асфиксии. При рассечении трахеи скальпель должен быть дозированным на 1 см. В качестве дозатора можно использовать указательный палец. Если скальпель не дозировать, или дозировать более чем на 1 см, то по инерции можно проколоть заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода. При этом инфицированное содержимое пищевода попадет в операционную рану с последующим формированием трахеопищеводного свища. Если дозировать скальпель менее чем на 1 см, то можно не рассечь до конца слизистую оболочку трахеи (канюля при этом может быть введена в подслизистое пространство, что само по себе приведет к механической асфиксии). Если разрез трахеи по своим размерам будет меньшим, чем диаметр используемой канюли, то от сдавления могут наступить некротические изменения колец трахеи. В то же время, если размеры этого разреза будут значительно превышать диаметр используемой канюли, то воздух при дыхании будет проникать в окружающие ткани. Из претрахеальной клетчатки воздушная эмфизема может распространиться в переднее средостение. Трахею можно рассекать не только продольным разрезом, но и поперечным (по методу Воячека). Главное, чтобы длина разреза соответствовала диаметру используемой канюли. При угрозе некроза колец трахеи от сдавления можно П-образным разрезом выкроить лоскут трахеи (по Бьерку). При трахеостомии могут быть использованы следующие специальные инструменты (см. фото 11, стр. 20): 1)крючок Грюнфельта (для фиксации трахеи) 2)трахеостомическая канюля Люэра (в качестве трубчатого свища при верхней трахеостомии); 3)трахеерасширитель Труссо (для расширения трахеи). На щитке трахеостомической канюли имеются «ушки». Они предназначены для фиксации инструмента (через них пропускается полоска марли, концы которой затем связываются позади шеи). Некоторые конструкции канюль предусматривают наличие внутренней трубки, которую можно вынуть, промыть и вставить обратно. При введении канюли в трахею ее щиток переводится из сагиттальной плоскости во фронтальную, чтобы в процессе введения края инструмента не повредили слизистую трахеи После введения канюли осуществляют выход из операции. Кожу вокруг канюли ушивают неплотно, давая возможность воздуху выходить наружу.онстрировать умение ими пользоваться;
Внешние ориентиры и границы областей и треугольников шеи Шея является промежуточной частью тела, расположенной между головой и туловищем. К основным внешним ориентирам шеи относятся: - подбородочный выступ (protuberantiamentalis); - нижняя челюсть (mandibula), нижний край ее тела, угол, задний край ветви - наружный слуховой проход (нижний край); - сосцевидный отросток (processus mastoideus), его нижний контур; - верхняявыйнаялиния (linea nuchae superior); - наружныйзатылочныйвыступ (protuberantia occipitalis externa); - яремнаявырезкагрудины (incisura jugularis); - ключица (clavicula), ее верхний край; - ключично-грудинные сочленения - ключично-акромиальные сочленения - остистые отростки шейных позвонков - подъязычная кость (oshyoideum), ее тело (corpus) и большие рога; - щитовидный хрящ (cartilago thytoidea), его верхний и нижний край - перстневидный хрящ (cartilago cricoidea); - перешеек щитовидной железы; - трапециевидная мышца (m. trapezius), ее передний край; - грудино-ключично-сосцевидная (кивательная) мышца (m.sternocleidomastoideus), ее передний и задний край, угол между грудинной и ключичной ножками; - лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus), ее верхнее и нижнее брюшко - двубрюшная мышца (mdigastricus), ее переднее и заднее брюшко - наружная яремная вена (v. jugularisexterna). Верхняя граница шеи соответствует нижней границе головы, а ее нижняя граница одновременно является верхней границей верхней части туловища - груди. Верхнюю границу шеи принято проводить по нижнему краю нижней челюсти, задним краям ветвей нижней челюсти, по нижним краям наружных слуховых проходов, по нижним контурам сосцевидных отростков и по верхней выйной линии. Нижняя граница шеи проходит по яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц до ключично-акромиальных сочленений, затем - по условным линиям, соединяющим ключично-акромиальные сочленения с остистым отростком 7-ого шейного позвонка. На относительно небольшой по площади поверхности шеи принято выделять несколько областей и треугольников, каждый из которых отличается особенностями послойного строения. Плоскость, проведенная по передним краям трапециевидных мышц, делит шею на передний и задний отделы. В переднем отделе шеи выделяютнепарный срединный треугольник, парные (левый и правый) латеральные (боковые, наружные) треугольники и области грудино-ключично-сосцевидных мышц(рис. 24). Грудино-ключично-сосцевидные мышцы являются важнейшими ориентирами шеи. Они располагаются косо от сосцевидных отростков к медиальным частям ключиц и яремной вырезке грудины. У грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно пропальпировать передний (медиальный) и задний (латеральный) край. Срединный треугольник шеи располагается между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц, сверху он ограничен нижним краем тела нижней челюсти. Срединная линия шеи делит этот треугольник на левый и правый медиальные (внутренние) треугольники шеи. Кроме того, в срединном треугольнике шеи принято выделятьнадподъязычную и подподъязычную области. Граница между этими областями проходит по телу подъязычной кости и задним брюшкам двубрюшных мышц. В надподъязычной области выделяют непарный подподбородочный и парный поднижнечелюстной треугольник. Подподбородочный треугольник по бокам ограничен передними брюшками двубрюшных мышц, а снизу - телом подъязычной кости. Дном подподбородочного треугольника являются сращенные по средней линии челюстно-подъязычные мышцы (диафрагма дна полости рта).Поднижнечелюстные треугольники ограничены сверху телом нижней челюсти, а снизу - передним и задним брюшками соответствующей двубрюшной мышцы. В нижней части поднижнечелюстного треугольника располагаетсяязычный треугольник (Пирогова), ограниченный сверху подъязычным нервом (n. hypoglossus), спереди - свободным краем челюстно-подъязычной мышцы (m.mylohyoideus), снизу - переходным сухожилием двубрюшной мышцы. В подподъязычной области с каждой стороны выделяют по два треугольника: лопаточно-трахеальный (он же - органный) и сонный (он же - лопаточно-двубрюшный). Друг от друга эти треугольники отделены верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Медиальное положение занимает лопаточно-трахеальный треугольник, расположенный между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и срединной линией. Кнаружи от верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы находится сонный треугольник, сверху ограниченный задним брюшком двубрюшной мышцы, а сзади и снаружи - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Парный латеральный треугольник шеи ограничен сзади передним краем трапециевидной мышцы, спереди - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу - верхним краем ключицы. Нижние брюшки лопаточно-подъязычных мышц делят каждый латеральный треугольник на два более мелких треугольника: лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный. Лопаточно-ключичный треугольник снизу ограничен ключицей, а спереди и медиально - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Двумя другими сторонами лопаточно-трапециевидного треугольника (кроме нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы) являются передний край трапециевидной мышцы и задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Чтобы легче было запомнить стороны треугольников, нужно знать, что лопаточно-подъязычная мышца, пересекаясь с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, делит подподъязычную область и латеральный треугольник шеи на четыре треугольника. Таким образом, двумя сторонами сонного и лопаточно-трахеального треугольников, входящих в состав подподъязычной области, являются верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Двумя сторонами лопаточно-ключичного и лопаточно-трапециевидного треугольников, составляющих вместе латеральный треугольник шеи, являются нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Третьей стороной этих треугольников является образование, указанное в заключительной части названия треугольника (например, для лопаточно-ключичного треугольника - ключица). В силу физиологической асимметрии лопаточно-подъязычная мышца с одной стороны может быть развита в большей степени, вплоть до того, что при глотании она может приводить к контурированию нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Такое выпячивание грудино-ключично-сосцевидной мышцы иногда ошибочно принимается за опухоль. Если скользить пальцем по средней линии шеи, от подбородка - вниз (при запрокинутой кзади голове пациента), то можно пропальпировать важные ориентиры шеи в следующей последовательности: - подъязычную кость (не у всех доступна пальпации); - вырезку щитовидного хряща, соответствующую его верхнему краю; - щитовидный хрящ и его нижний край; - перстневидный хрящ; - перешеек щитовидной железы, обычно расположенный на уровне 3-его кольца трахеи; - яремную вырезку грудины. Между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща располагается ямка, соответствующая щитовидно-перстневидной мембране, которую еще называют связкой (lig. conicum)
Пункция перикарда выполняется с лечебной или диагностической целью при подозрении на наличие патологического содержимого в полости перикарда (крови, гноя, серозного экссудата и т.д.). Для пункции перикарда предложено множество точек, однако самыми популярными из них являются точка Ларрея и точка Марфана. Точка Ларрея находится в углу между мечевидным отростком и левым краем реберной дуги (хрящом 7-ого левого ребра). Точка Марфана располагается непосредственно под верхушкой мечевидного отростка. При использовании этих точек пациент должен сидеть для то-го, чтобы патологическое содержимое скапливалось в нижних отделах полости перикарда и сердце «плавало» на этой жидкости. Так как игла в момент прокола сердечной сорочки продвигается снизу вверх, тем самым уменьшается вероятность повреждения сердечной мышцы. Место пункции обрабатывается антисептиком, создается «лимонная корочка». Вначале прокалываются слои переднебоковой стенки живота по пути наименьшего сопротивления (перпендикулярно поверхности кожи). Продвижению иглы должно предшествовать введение анестетика, что не только обеспечивает обезболивание, но и предотвращает забивание просвета иглы мягкими тканями. Глубина прокола в этом направлении определяется индивидуальной толщиной тканей, в основном зависящей от толщины подкожной клетчатки. После погружения иглы на толщину подкожной клетчатки направление продвижения иглы меняют: при использовании точки Ларрея иглу продвигают снизу вверх, при использовании точки Марфана - вверх и немного влево (с учетом расположения сердца и сердечной сорочки). При дальнейшем продвижении иглы в момент прокола сухожильного центра диафрагмы возникает чувство «провала» (преодоления сопротивления). Практически одновременно с проколом диафрагмы прокалывается и перикард. Так как перикард очень хорошо иннервирован, пациент обычно ощущает его прокол по возникновению острой боли. После этого продвижение иглы следует остановить и медленно потянуть поршень шприца на себя. Появление в шприце содержимого полости пери-карда подтверждает правильность введения иглы. Так как содержимое полости перикарда может быть достаточно вязким, обычно используется игла с достаточно большим диаметром, но с коротким срезом, чтобы уменьшить вероятность повреждения сердца. Быстрая эвакуация патологического содержимого может привести к резкому перераспределению давления, смещению сердца и повреждению его острием иглы Б№25
Оперативный доступ к основному сосудисто-нервному пучку шеи осуществляется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в проекции сонного треугольника. Пациент при этом должен лежать на спине, а его голова запрокинута и развернута в противоположную сторону. Бифуркация общей сонной артерии обычно находится на уровне верхнего края щитовидного хряща. При доступе к наружной сонной артерии верхний угол раны должен находиться на уровне угла нижней челюсти, бифуркация общей сонной артерии должна располагаться в нижнем углу раны (рис. 26, 2). Доступ к общей сонной артерии выполняется в нижней части сонного треугольника, бифуркация должна находиться в верхнем углу раны. В процессе доступа послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и подкожной мышцей, поверхностную фасцию (1-ую - по модифицированной классификации Шевкуненко). Только после рассечения этой фасции наблюдается самопроизвольное расхождение краев кожной раны за счет сокращения волокон подкожной мышцы. Затем рассекают собственную фасцию (2-ую), формирующую футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После этого грудино-ключично-сосцевидную мышцу тупым крючком смещают кнаружи и кзади, и рассекают глубокий листок футляра этой мышцы. Третья фасция в проекции сонного треугольника отсутствует, поэтому после рассечения 2-ой фасции рассекают 4-ую, а именно - париетальный листок внутришейной фасции, формирующий влагалище для всего основного сосудисто-нервного пучка шеи и для каждого из его компонентов в отдельности. Внутренняя яремная вена, как правило, занимает в пучке поверхностное и латеральное положение - ее аккуратно смещают кнаружи и кзади (при доступе к наружной сонной артерии - кнаружи и вверх). Блуждающий нерв занимает в основном сосудисто-нервном пучке заднее положение (между сосудами). Это необходимо знать, чтобы не перевязать нерв вместе с артерией.. Очень важно правильно отличить наружную сонную артерию от внутренней, так как перевязка последней очень опасна для жизни вследствие значительного нарушения кровоснабжения головного мозга. Перевязка внутренней сонной артерии даже более опасна, чем перевязка общей сонной артерии, так как в последнем случае кровь все-таки будет попадать во внутреннюю сонную артерию по анастомозам лобно-теменно-затылочной области. Критериями отличия наружной сонной артерии, оцениваемыми визуально, являются 1)отхождение ветвей 2)расположение; 3)диаметр. Самый важный критерий отличия от внутренней сонной артерии - это отхождение ветвей. В операционной ране могут быть видны следующие ветви наружной сонной артерии: верхняя щитовидная артерия, язычная артерия, лицевая артерия. Внутренняя сонная артерия в пределах шеи ветвей, как правило, не отдает. Однако при короткой шее пациента и высоком расположении бифуркации в ране могут быть видны не все ветви наружной сонной артерии, а ее верхняя щитовидная ветвь довольно часто отходит практически на уровне бифуркации. Поэтому использование только одного критерия является недостаточным для принятия правильного решения. Второй критерий отличия - взаимное расположение сосудов. Наружная сонная артерия обычно занимает в операционной ране поверхностное, переднее и медиальное (!) положение по сравнению с внутренней сонной артерией. Однако, иногда может наблюдаться и атипичное расположение этих сосудов в ране. Третий критерий отличия, оцениваемый визуально, - диаметр сосудов. Внутренняя сонная артерия в большинстве случае имеет несколько больший калибр, чем наружная сонная. Однако в силу индивидуальных особенностей и, тем более, патологических изменений, наружная сонная артерия может быть более крупной по диаметру, чем внутренняя сонная. Если оценка этих критериев не позволяет сделать однозначный вывод, следует прибегнуть к использованию еще одного (клинического) признака. Этот признак заключается в том, что после пережатия пальцами наружной сонной артерии должен исчезать пульс на поверхностной височной и лицевой артериях, так как эти артерии в 100 % случаев являются ветвями наружной сонной артерии. Для реализации этого клинического критерия приходится прибегать к помощи лица, не помытого на операцию, так как пульсационные точки поверхностной височной и лицевой артерий находятся вне пределов операционного поля. Очень важно не принять за пульсацию этих артерий пульсацию собственных артерий на кончиках пальцев .Еще один важный вопрос, который приходится решать при перевязке наружной сонной артерии - это определение уровня ее перевязки. При слишком низком наложении лигатуры формирующийся ниже нее тромб может частично или полностью перекрыть просвет внутренней сонной артерии, не исключена в такой ситуации и тромбоэмболия сосудов мозга. Поэтому наружную сонную артерию следует перевязывать не менее чем на 1 см выше уровня бифуркации. Формирующийся под лигатурой тромб не должен перекрывать просвет верхней щитовидной артерии, так как она имеет большое значение для кровоснабжения органов шеи. При перевязке таких крупных сосудов, как наружная или общая сонная артерия, простой («женский») узел использовать нельзя, так как он может распуститься под давлением крови. Лигатуру обязательно дублируют.
Раны шеи очень опасны из-за вероятности повреждения крупных сосудов и органов шеи. В венах шеи может быть отрицательное давление, что обуславливает вероятность воздушной эмболии. Из-за способности к смещению тканей раневой канал часто отличается извитым ходом. В то же время, выраженная подвижность кожных покровов шеи обуславливает тот факт, что при сведении краев раны сложностей обычно не возникает. При ушивании кожных ран шеи обычно используют частые стежки с небольшим расстоянием между вколом и выколом, в ране оставляют дренаж. При возможности можно воспользоваться косметическим швом
|