1. осуществлять терминообразование и объяснять значение хирургических терминов
 Скачать 482.5 Kb.
|
|
Б№26
При воспалительных процессах шеи целью оперативного лечения является создание условий к оттоку гнойного содержимого. Место разреза определяется локализацией воспалительного процесса. Из мышц при вскрытии воспалительных процессов обычно рассекается только подкожная мышца шеи. Поперечные разрезы на шее соответствуют направлению кожных складок, что положительным образом сказывается на косметических свойствах послеоперационных рубцов. Поэтому такие разрезы используют чаще. При поднижнечелюстной флегмоне применяют поперечный разрез в проекции поднижнечелюстного треугольника (между брюшками двубрюшной мышцы), параллельно нижнему краю нижней челюсти, на 1,0-1,5 см ниже него (рис. 29, 1). При этом следует с особой тщательностью соблюдать послойность, так как можно повредить шейные ветви лицевого нерва и лицевые сосуды. При флегмоне Бецольда обычно используют косой разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в верхней трети (рис. 29, 5). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, 1-ую и 2-ую фасцию. При флегмоне надгрудинного межапоневротического пространства обычно используют поперечный разрез на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки грудины, между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц (рис. 29, 4). Иногда для вскрытия надгрудинной флегмоны пользуются продольным разрезом, выполняемым по средней линии шеи. При этом не рекомендуется доводить разрез до яремной вырезки грудины, так как можно повредить яремную венозную дугу. При флегмоне Дюпюитрена выполняют такой же косой разрез, как и для обнажения общей сонной артерии - по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 29, 2). После рассечения кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы, 1-ой и 2-ой фасции грудино-ключично-сосцевидную мышцу смещают кнаружи и рассекают париетальный листок 4-ой фасции. При превисцеральной флегмоне можно использовать поперечный разрез, выполняемый выше яремной вырезки грудины, в проекции лопаточно-ключичных треугольников (между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц). При вскрытии превисцеральной флегмоны можно повредить непарное венозное щитовидное сплетение, а также непарную щитовидную артерию (она имеется у 10-12 % людей). При ретровисцеральной флегмоне можно воспользоваться косым разрезом вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 29, 3). Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (и основной сосудисто-нервный пучок) при вскрытии такой флегмоны следует смещать кнаружи и кзади, а внутренние органы - в правую сторону. Похожим разрезом можно воспользоваться при локализации воспалительного процесса в предпозвоночном пространстве. Заглоточные абсцессы можно вскрывать со стороны полости рта. Флегмоны дна полости рта обычно вскрываются продольным или поперечным разрезом в подподбородочном треугольнике. Продольный разрез при этом является менее травматичным (рис. 33, 1). Для вскрытия окологлоточного пространства обычно используют дугообразный разрез на шее, огибающий угол нижней челюсти. Для вскрытия флегмоны латерального треугольника шеи обычно используют поперечный разрез, выполняемый параллельно и выше верхнего края ключицы, между передним краем трапециевидной мышцы и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 29, 6).
Оперативный доступ к основному сосудисто-нервному пучку шеи осуществляется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в проекции сонного треугольника. Пациент при этом должен лежать на спине, а его головазапрокинута и развернута в противоположную сторону. Бифуркация общей сонной артерии обычно находится на уровне верхнего края щитовидного хряща. При доступе к наружной сонной артерии верхний угол раны должен находиться на уровне угла нижней челюсти, бифуркация общей сонной артерии должна располагаться в нижнем углу раны (рис. 26, 2). Доступ к общей сонной артерии выполняется в нижней части сонного треугольника, бифуркация должна находиться в верхнем углу раны. В процессе доступа послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и подкожной мышцей, поверхностную фасцию (1-ую - по модифицированной классификации Шевкуненко). Только после рассечения этой фасции наблюдается самопроизвольное расхождение краев кожной раны за счет сокращения волокон подкожной мышцы. Затем рассекают собственную фасцию (2-ую), формирующую футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После этого грудино-ключично-сосцевидную мышцу тупым крючком смещают кнаружи и кзади, и рассекают глубокий листок футляра этой мышцы. Третья фасция в проекции сонного треугольника отсутствует, поэтому после рассечения 2-ой фасции рассекают 4-ую, а именно - париетальный листок внутришейной фасции, формирующий влагалище для всего основного сосудисто-нервного пучка шеи и для каждого из его компонентов в отдельности. Очень важно правильно отличить наружную сонную артерию от внутренней, так как перевязка последней очень опасна для жизни вследствие значительного нарушения кровоснабжения головного мозга. Перевязка внутренней сонной артерии даже более опасна, чем перевязка общей сонной артерии, так как в последнем случае кровь все-таки будет попадать во внутреннюю сонную артерию по анастомозам лобно-теменно-затылочной области. Критериями отличия наружной сонной артерии, оцениваемыми визуально, являются: 1)отхождение ветвей; 2)расположение; 3)диаметр. Самый важный критерий отличия от внутренней сонной артерии - это отхождение ветвей. В операционной ране могут быть видны следующие ветви наружной сонной артерии: верхняя щитовидная артерия, язычная артерия, лицевая артерия. Внутренняя сонная артерия в пределах шеи ветвей, как правило, не отдает. Однако при короткой шее пациента и высоком расположении бифуркации в ране могут быть видны не все ветви наружной сонной артерии, а ее верхняя щитовидная ветвь довольно часто отходит практически на уровне бифуркации. Поэтому использование только одного критерия является недостаточным для принятия правильного решения. Второй критерий отличия - взаимное расположение сосудов. Наружная сонная артерия обычно занимает в операционной ране поверхностное, переднее и медиальное (!) положение по сравнению с внутренней сонной артерией. Однако, иногда может наблюдаться и атипичное расположение этих сосудов в ране. Третий критерий отличия, оцениваемый визуально, - диаметр сосудов. Внутренняя сонная артерия в большинстве случае имеет несколько больший калибр, чем наружная сонная.Однако в силу индивидуальных особенностей и, тем более, патологических изменений, наружная сонная артерия может быть более крупной по диаметру, чем внутренняя сонная. Если оценка этих критериев не позволяет сделать однозначный вывод, следует прибегнуть к использованию еще одного (клинического) признака. Этот признак заключается в том, что после пережатия пальцами наружной сонной артерии должен исчезать пульс на поверхностной височной и лицевой артериях, так как эти артерии в 100 % случаев являются ветвями наружной сонной артерии. Для реализации этого клинического критерия приходится прибегать к помощи лица, не помытого на операцию, так как пульсационные точки поверхностной височной и лицевой артерий находятся вне пределов операционного поля. Очень важно не принять за пульсацию этих артерий пульсацию собственных артерий на кончиках пальцев. Еще один важный вопрос, который приходится решать при перевязке наружной сонной артерии - это определение уровня ее перевязки. При слишком низком наложении лигатуры формирующийся ниже нее тромб может частично или полностью перекрыть просвет внутренней сонной артерии, не исключена в такой ситуации и тромбоэмболия сосудов мозга. Поэтому наружную сонную артерию следует перевязывать не менее чем на 1 см выше уровня бифуркации. Формирующийся под лигатурой тромб не должен перекрывать просвет верхней щитовидной артерии, так как она имеет большое значение для кровоснабжения органов шеи. При перевязке таких крупных сосудов, как наружная или общая сонная артерия, простой («женский») узел использовать нельзя, так как он может распуститься под давлением крови. Лигатуру обязательно дублируют.
Экссудативные плевриты делятся на ограниченные (осумкованные, за счет компенсаторного сращения листков плевры между собой) и неограниченные (неосумкованные). В любом случае пункцию следует выполнять по месту наибольшего скопления патологического содержимого (если этим содержимым является жидкость, то по месту наибольшего притупления перкуторного звука). При неосумкованном патологическом процессе туловищу пациента следует придать вертикальное положение - при этом жидкость, находящаяся в плевральной полости, будет скапливаться в реберно-диафрагмальном синусе, не заполняемом легким даже при максимально глубоком вдохе. Для этого пациента можно усадить на стул (лицом - спинке стула). Руки пациента должны находиться на спинке стула,голова наклонена вниз, спина - максимально согнута (при этом расширяются задние межреберные промежутки). В этой ситуации пункцию следует выполнять между лопаточной и средней подмышечной линиями, в 7-ом или 8-ом межреберном промежутке (по месту наибольшего притупления перкуторного звука). После обработки места пункции антисептиком и создания «лимонной корочки» осуществляют вкол иглой по верхнему краю нижележащего ребра, то есть в нижней части межреберного промежутка. Это правило следует соблюдать для того, чтобы уменьшить вероятность повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. Ходя на уровне выполнения пункции этот пучок проходит в реберной борозде и частично прикрыт ребром, межреберный нерв, обычно занимающий в этом пучке самое нижнее положение, ребром, как правило, не прикрыт и может быть поврежден при проколе тканей в верхней части межреберного промежутка. Перед проколом тканей свободной от иглы рукой целесообразно не только фиксировать кожу, но и смещать ее вниз. Это делается для того, чтобы после окончания манипуляции кожа, возвратившись в исходное положение, перекрыла раневой канал в тканях и препятствовала подсасыванию воздуха в плевральную полость. Именно вниз кожу целесообразно смещать для меньшей затраты физических усилий. Первоначально пункцию проводят в направлении, перпендикулярном поверхности кожи, то есть по кратчайшему пути. Вкол осуществляют вплоть до прокола париетальной плевры (до ощущения «провала», чувства преодоления сопротивления). Если пациент находится в сознании, то в момент прокола плевры он ощущает боль, так как плевра очень хорошо иннервирована. Продвижению иглы предшествует введение анестетика из шприца. Игла обязательно должна быть соединена со шприцом во избежание попадания воздуха в плевральную полость через просвет иглы. Обычно используется игла с достаточно широким просветом, позволяющим эвакуировать даже вязкое по консистенции жидкое содержимое, и коротким срезом, что уменьшает вероятность повреждения легкого или прокола диафрагмы. Оптимальным является такое соединение иглы со шприцом, которое позволяет в любой момент отсоединить шприц (для удаления из него набранного содержимого), но оставить при этом просвет иглы закрытым. С этой целью используются переходники (в простейшем варианте - обыкновенная резиновая трубка, которую можно пережать с помощью зажима). После прокола париетальной плевры натяжение поршня шприца должно сопровождаться появлением в шприце содержимого плевральной полости, если оно там есть. После этого острие иглы целесообразно ориентировать вверх, но далее иглу не продвигать. Это уменьшает вероятность прокола диафрагмы и повреждения органов полости живота (справа - печени) при эвакуации патологического содержимого из плевральной полости. Чем ниже выполняется пункция, тем ближе друг к другу находятся реберный и диафрагмальный листки париетальной плевры и, в связи с этим, более рационально ориентировать иглу вверх при проведении пункции. Срез иглы при этом должен быть направлен на диафрагму, что уменьшает вероятность ее повреждения (в начале прокола тканей срез иглы должен быть направлен вниз). В плевральной полости может быть до нескольких литров патологического содержимого. Эвакуировать содержимое из плевральной полости следует медленно, во избежание резкого перераспределения давления и смещения органов средостения, которое может сопровождаться рефлекторным коллапсом. После окончания эвакуации патологического содержимого иглу вынимают, а раневое отверстие обрабатывают антисептиком и заклеивают лейкопластырем во избежание подсасывания воздуха в плевральную полость. Б№27
Щитовидная железа (glandula thyroidea) - самая крупная железа внутренней секреции. Обычно она состоит из двух долей (левой и правой), между которыми находится перешеек. Перешеек щитовидной железы располагается кпереди от трахеи, на уровне ее 2-3 колец. Щитовидная железа имеет внутреннюю и наружную капсулу. Наружная капсула образована висцеральным листком 4-ой (внутришейной) фасции. Между этими капсулами (интракапсулярно) находятся паращитовидные железы (их обычно четыре) и лимфатические узлы. Относительно часто встречающиеся заболевания щитовидной железы (диффузный токсический зоб, опухоли) требуют оперативного вмешательства. Тиреоидэктомия - полное удаление щитовидной железы, гемиструмэктомия - удаление одной доли (половины железы). Субтотальная резекция щитовидной железы предполагает удаление большей части железы с оставлением 2-5 грамм со стороны каждой доли. При операциях на щитовидной железе обычно используют воротникообразный доступ Кохера, так как он более удобен для выполнения оперативного приема. Выполняется доступ Кохера в проекции лопаточно-трахеальных треугольников (между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц), изогнутость его обращена книзу (рис. 33, 3). Разъединяют кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, 1-ую, 2-ую и 3-ю и 4-ую фасции (по модифицированной классификации Шевкуненко). 2-ую (собственную) фасцию шеи обычно рассекают продольным разрезом. Принципы проведения операций на щитовидной железе разработаны О.В.Николаевым: 1)Нельзя перевязывать основных стволов щитовидных артерий (верхних и нижних) для того, чтобы не пострадало кровоснабжение оставляемой части железы, паращитовидных желез и остальных органов шеи. Непарную щитовидную артерию перевязывать можно. Чтобы сэкономить шовный материал, после перевязки одного сосуда концы нити не обрезают, а используют для перевязки следующего, рядом расположенного, сосуда 2)По возможности, не выходить за пределы париетального листка внутришейной фасции после создания оперативного доступа. Соблюдение этого положения связано с тем, что в непосредственной близости от щитовидной железы находится основной сосудисто-нервный пучок шеи в футляре из париетального листка 4-ой (внутришейной) фасции (велика вероятность повреждения общей сонной артерии и внутренней яремной вены). 3)Следует оберегать «опасные» (задне-медиальные) зоны. Делать это следует по двум причинам. Во-первых, в задне-медиальной части каждой доли интракапсулярно (между наружной и внутренней капсулами железы) обычно располагаются паращитовидные железы, удаление которых создает угрозу для жизни пациента из-за нарушения обмена кальция. Отличить эти железы от лимфатических узлов можно по наличию у паращитовидных желез сосудистой ножки. Во-вторых, экстракапсулярно в «опасной» зоне находятся возвратные гортанные нервы. Эти нервы располагаются между трахеей и пищеводом и обеспечивают иннервацию голосовых связок. Повреждение одного нерва сопровождается появлением осиплости голоса (дисфонии), повреждении обеих нервов приводит к полному отсутствию голоса (афонии). В связи с этим проводить операции на щитовидной железе желательно под местной анестезией, чтобы иметь возможности контролировать голос пациента во время операции. Захват возвратного гортанного нерва зажимом сопровождается обратимым его повреждением, в послеоперационном периоде осиплость голоса постепенно проходит. При субтотальной резекции минимальное количество железы оставляют именно в задне-медиальных зонах. Местная анестезия при операциях на щитовидной железе позволяет осуществлять гидравлическую препаровку тканей. Постоянные ирригации в операционную рану раствора анестетика должны сопровождаться периодическим удалением этого раствора из раны, что способствует вымыванию тиреотоксина. Как и при любой другой операции на шее, вены можно пересекать только между зажимами (во избежание воздушной эмболии).
Оперативный доступ к основному сосудисто-нервному пучку шеи осуществляется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в проекции сонного треугольника. Пациент при этом должен лежать на спине, а его головазапрокинута и развернута в противоположную сторону. Бифуркация общей сонной артерии обычно находится на уровне верхнего края щитовидного хряща. При доступе к наружной сонной артерии верхний угол раны должен находиться на уровне угла нижней челюсти, бифуркация общей сонной артерии должна располагаться в нижнем углу раны (рис. 26, 2). Доступ к общей сонной артерии выполняется в нижней части сонного треугольника, бифуркация должна находиться в верхнем углу раны. В процессе доступа послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и подкожной мышцей, поверхностную фасцию (1-ую - по модифицированной классификации Шевкуненко). Только после рассечения этой фасции наблюдается самопроизвольное расхождение краев кожной раны за счет сокращения волокон подкожной мышцы. Затем рассекают собственную фасцию (2-ую), формирующую футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После этого грудино-ключично-сосцевидную мышцу тупым крючком смещают кнаружи и кзади, и рассекают глубокий листок футляра этой мышцы. Третья фасция в проекции сонного треугольника отсутствует, поэтому после рассечения 2-ой фасции рассекают 4-ую, а именно - париетальный листок внутришейной фасции, формирующий влагалище для всего основного сосудисто-нервного пучка шеи и для каждого из его компонентов в отдельности. Внутренняя яремная вена, как правило, занимает в пучке поверхностное и латеральное положение - ее аккуратно смещают кнаружи и кзади (при доступе к наружной сонной артерии - кнаружи и вверх). Блуждающий нерв занимает в основном сосудисто-нервном пучке заднее положение (между сосудами). Это необходимо знать, чтобы не перевязать нерв вместе с артерией.
|