1. патофизиология т. е наука, изучающая жизнедеятельность
 Скачать 441.08 Kb.
|
|
ПАТОГЕНЕЗ. Механизм развития гипоплазии костного мозга окончательно не выяснен. Предполагают, что возникает повреждение клетки-предшественника миелопоэза. Содержание гемопоэтических веществ (железо, витамин В12, эритропоэтин) не снижается, однако они не могут быть использованы кроветворной тканью. При парциальной гипопластической анемии предполагается аутоиммунный механизм развития, так как обнаруживаются антитела к ядрам клеток красного ростка. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Анемический: повышенная утомляемость, слабость, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек Геморрагический: проявляется различными кровотечениями (носовыми, маточными), развитием кровоподтеков. Септико-некротический: некрозы слизистых оболочек, высокая лихорадка, различные воспалительные заболевания (пневмония) Печень и селезенка обычно не увеличены, но при обнаружении антител к эритроцитам (аутоиммунный вариант) могут определяться умеренная спленомегалия, а также легкая желтушность кожи и склер из-за гемолиза Эр Билет 17 Первичная (биологическая, видовая) реактивность - направлена на сохранение вида в целом и отдельной особи, выражаем наследственность и изменчивость в пределах вида: - способность к зимней или летней спячке; - чувствительность к определенным агентам (черепахи не чувствительны к токсину столбняка). 2. Индивидуальная реактивность зависит от: - наследственности - возраста - пола - воздействия среды: питания - конституции - типа ВНД 3. Групповая реактивность: - по группам крови - по типам конституции - по типам ВНД Любой орган, любая ткань определяет реактивность. Нервная система, ее состояние, тип - определяющее значение в реактивности. Любое изменение функционального состояния нервной системы меняет реактивность организма. Преобладание процессов возбуждения в нервной системе стимулирует все реакции (фагоцитоз, барьерная, антитоксическая функции). Преобладание торможения - наоборот. Индивидуальная реактивность. 1. Физиологическая - здорового организма. 2. Патологическая - возникает под действием чрезвычайных раздражителей, снижается резервная возможность организма к компенсации. 1) Физиологическая реактивность: 1. Специфическая - отношение к определенному фактору: - иммунологическая - способность отвечать за антигенный раздражитель, невосприимчивость к инфекции, трансплантационный иммунитет, противоопухолевый иммунитет - специфическая резистентность - адаптация к фактору среды (приспособление к температуре, недостатку кислорода). 2. Неспецифическая - отношение ко многим факторам: адаптация к нескольким факторам (к недостатку кислорода и физической нагрузке) стресс-реакция - специфическая резистентность - устойчивость ко многим факторам (к повреждению вообще): врожденная (массивная) приобретенная (активная) вырабатывается при тренировке, закаливании Механизмы неспецифической резистентности: Состояние нервной системы, эндокринной системы, барьерной функции; фагоцитоз; БАВ - лизоцим, комплемент, опсонины. 2) Патологическая реактивность: а) Специфическая проявляется: 1. Иммунопатологические процессы аллергия аутоиммунные болезни иммунодефицит 2. Деадаптация (специфические реакции): сыпь при скарлатине сыпь при кори состояние сосудов при гипертонической болезни состояние кроветворных органов при В12-дефицитной анемии. б) Неспецифическая патологическая реактивность. Деадаптация в виде неспецифических форм реакций - не формирует картину болезни: 1. Боль 2. Лихорадка 3. Парабиоз 4. Общий адаптационный синдром 5. Стандартная форма нервной дистрофии. В каждой форме неспецифической реакции есть элементы специфичности. Специфические реакции - отображение вариабельности респецифических реакций. Мечников, Сиротинин изучили филогенез реактивности и резистентности - чем проще организм, тем проще формы и механизмы реактивности: а) на молекулярном и клеточном уровне у простейших - угнетение обменных процессов; б) с появлением нервной системы: безусловные рефлексы многозвеньевой безусловный рефлекс (инстинкт) условный рефлекс охранительное торможение вторая сигнальная система. Эти же закономерности повторяются в онтогенезе: Реактивность ребенка отличается от реактивности взрослого. 2. ЛИХОРАДКА– типовой патологический процесс, возникающий на действие вредного, чаще инфекционного агента (пирогенные раздрожители), который характеризуется комплексом характерных изменений в обмене веществ и функций организма, важнейшим симптомом которого является изменение терморегуляции и временное повышение температуры тела (Л). Пирогенные вещества. Пирогенные вещества – биологически активные вещества, экзо- и эндогенного происхождения, обладающие свойством вызывать перестройку уровня регуляции температурного гомеостаза, приводящую к повышению температуры тела и развитию лихорадки (П.в.). К пирогенам, факторам вызывающим лихорадочную реакцию, относят: микробы и вирусы, продукты их распада и жизнедеятельности: эндотоксины, пептидоглюканы бактерий, экзотоксины стафилококков и стептококков, полисахариды дрожжей; вещества, становящиеся в организме объектом фагоцитоза или пиноцитоза: аллоантигены, немикробные антигены и т.д.; любые вещества и воздействия, повреждающие ткани и вызывающие воспаление. По происхождению П.в. подразделяют на экзогенные (инфекционной и неинфекционной природы) и эндогенные (клеточно-тканевые), по механизму действия на первичные и вторичные. Первичные пирогены – это факторы этиологические, а вторичные – патогенетические. Первичные пирогены представляют собой: эндотоксины клеточных мембран (липополисахариды, белковые вещества и др.) различных грамположительных и грамотрицательных бактерий,. Роль: Первичные пирогены, проникая или образуясь в организме, лишь инициируют лихорадку, запускают ее. Они оказывают свое действие на центры терморегуляции опосредовано, через образование в организме вторичных пирогенных веществ. И уже вторичные пирогены, которые образуются в собственных клетках организма, действуя на центры терморегуляции вызывают лихорадку. Образование вторичных пирогенов возможно при действии различных экзо- и эндогенных факторов, вызывающих воспаление, а также при иммунопатологических процессах и аллергических состояниях организма. Эндогенные вторичные пирогены образуются в организме и при действии на лейкоциты крови и тканевые макрофаги комплексов АГ-АТ (при введении сыворотки с лечебной и диагностической целью, переливании крови и других содержащих белок жидкостей), а также некоторых стероидных гормонов (прогестерон).. . Оказавшись в организме первичные пирогены рефлекторно ведут к возбуждению симпатической НС и к появлению, за счет активации клеточных механизмов защиты организма Первичные пирогены стимулируют образование и освобождение лейкоцитами и макрофагами цитокинов (ИЛ-1 , ИЛ-6, ФНО) , лаброцитами, базофилами и тромбоцитами гистамина и серотонина. Взаимодействие на поверхности эндотелия сосудов эндотоксинов (или антигенов) , фактора контакта Хагемана, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена приводит к образованию активного фактора Хагемана (ХНа) и активации свертывающей и противосвертывающей систем, а также через активацию плазмина, системы фибринолиза. В свою очередь ХНа фактор активируя калликреинкининовую систему, а также через гистамин, запускает механизм образования брадикинина., В тоже время образующиеся в плазме под влиянием первичных пирогенов пропердин, тромбин и плазмин активируют систему комплемента. ,В динамике развития лихорадки указанные системы и механизмы включаются не сразу, а в определенной Организм защищается от эндотоксинов, всевозможных чужеродных ему веществ,. В итоге, в ответ на действие пирогенов, повышение симпатической активности на начальной стадии лихорадки, сопровождающееся стремительным нарастанием уровня катехоламинов в крови,. Предполагается, что дальнейший механизм действия образовавшихся "вторичных" пирогенов, медиаторов воспаления состоит в следующем. Унесенные кровью и проникшие через ГЭБ эти вещества достигают головной мозг и там действуют непосредственно_на нейроны терморегуляторных структур мозга, и в частности на терморегуляторные нейроны гипоталамуса – ведущего центра терморегуляции. Считается, что вторичные пирогены стимулируют синтез клетками гипоталамуса простагландинов Н, действие которых через угнетение активности фермента фосфодиэстеразы - фермента разрушающего цАМФ и лимитирующего его содержание в клетках, а возможно и через активацию аденилатциклаэной системы, вызывают увеличение в термо-регуляторных нейронах количества цАМф - универсального посредника регуляторных воздействий различных медиаторов, превращающих межклеточные сигналы, поступающие из внутренней среды, во внутриклеточные. В результате изменяется чувствительность терморегуляторных нейронов в центрах терморегуляции к афферентной импульсации от холодовых и тепловых рецепторов, изменяются пороги чувствительности "холодовых" и "тепловых" нейронов гипоталамической области мозга, таким образом, что нормальную температуру крови и нормальную афферентацию от терморецепторов центр воспринимает как сигналы охлаждения, в результате чего повышается активность холодочувствительных и угнетается активность теплочувствительных нейронов переднего гипоталамуса, включаются механизмы теплорегуляции, направленные на повышение температуры организма. Лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма( если бы она приносила только вред для особей данной популяции, она не могла бы закрепиться в процессе эволюции). Лихорадка и, в частности, высокая температура может оказывать в каких-то условиях (в зависимости от характера болезни, от возраста и индивидуальных особенностей больного в различных конкретных ситуациях) вредное действие. Так как лихорадка связана с дополнительной нагрузкой на ряд органов, в первую очередь на сердце и сосуды, то это приходится учитывать у больных, особенно с недостаточностью кровообрашения. При сердечной недостаточности лихорадк может стать чрезмерной нагрузкой на сердце. Резкое повышение температуры может вызвать даже смерть. Комплекс .защитно— приспособительных реакций, активируемый лихорадкой при естественном течении инфекционного процесса, может замаскировать интоксикацию, повреждение жизненно важных органов. B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия - это анемии связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина B12 и фолиевой кислоты. Этиология. 1. Недостаток витамина в пище. 2. Неусвоение витамина B12 в желудке, что может быть связано с нарушением функции фундального отдела желудка, который вырабатывает гастромукопротеин (витамин B12 усваивается в комплексе с гастромукопртеином). Нарушение функции обкладочных клеток вызывается воздействием на них аутоантител (пернициозная анемия или Аддисона-Бирмера или злокачественное малокровие). Кроме того, подобное состояние может возникнуть после резекции желудка. 3. Неусвоение витамина B12 в кишечнике (при резекции тонкой кишки, опухоли, спру, дифиллоботриозе, алкоголизме). 4. Повышенное расходование витаминов при беременности. 5. Нарушение депонирования витаминов в печени при ее диффузном поражении. Патогенез. Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Замедление репликации ДНК прежде всего заметно в тканях, где в норме деление клеток происходит наиболее часто - в клетках крови и эпителия желудочно-кишечного тракта. Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации (об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной облочки)). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1.0). Обычное физиологическое слущивание эпителия ЖКТ из-за нарушения клеточного деления не восстанавливается. Поэтому развиваются атрофически-воспалительные процессы в эпителии всего ЖКТ. При этом всасывание витаминов еще более нарушается. В результате недостатка витамина B12 в организме накапливается метилмалоновая кислота, которая токсична для нервных клеток. Кроме того, при дефиците витамина B12 в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и приводит к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепно-мозговые и периферические нервы. Картина крови. B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия - это анемии мегалобластические, гиперхромные, макроцитарные. В мазке крови появляются мегалоциты - клетки патологической регенерации костного мозга и мегалобласты (крупные клетки с базофильной, полихроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для которой характерна раняя гемоглобинизация). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов:пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гиперхромия, мегалоциты с патологическими включениями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбо - и лейкоцитопения с атипическими клетками. Дефицит витамина B12 (цианкоболамина) > : 1. Нарушение перехода: фолиевая кислота > тетрагидрофолиевая кислота > тимин > ДНК. Нарушение клеточного деления, при котором страдают активно размножающиеся клетки: а) кроветворной ткани (анемия); б) ЖКТ (воспалительно-атрофические процессы в слизистой). 2. Нарушение перехода метилмалоновой кислоты в янтарную > накопление метилмалоновой кислоты, которая оказывает токсическое действие на нервную систему; 3. Синтез жирных кислот с измененной структурой > нарушение образования миелина. Билет 18 Реактивность - способность организма определенным образом (изменением жизнедеятельности) ответить на действие раздражителя Формы и показатели реактивности Различают реактивность нормальную (нормергия), повышенную (преобладают процессы возбуждения) - гиперергия; пониженную (преобладают тормозные процессы) - гипоергия и извращенную (дизергия). В чистом виде эти формы имеют место в отдельных органах и системах. В целостном организме может преобладать лишь та или иная из них. В клинической практике гиперер-гическими называют формы болезни с бурным течением, с ярко выраженными симптомами; гипоергическими - вяло текущие формы, со стертой симптоматикой. Следует учитывать, что реактивность может быть различной по отношению к разным факторам среды. Например, высокая реактивность организма может быть к какому-либо аллергену, но низкая - к другим раздражителям (к температурному фактору). 2. ПАТОГЕНЕЗ ЛИХОРАДОЧНОЙ РЕАКЦИИ 3 основные стадии: 1. Stadium incrementis - стадия подъема температуры тела. 2. Stadium fastigii - стадия шатра 3. Stadium decrementis - стадия снижения повышенной температуры до нормальных цифр. 1. Стадия подъема температуры тела. Бледность кожных покровов (вазоконстрикция, уменьшение кровотока в коже). Озноб (усиление сократительного термогенеза). Непроизвольные сокращения мускулатуры. Головная боль. Ломота во всем теле. Начинает повышаться температура тела. Повышается частота дыхания Повышается ЧСС. Повышается АД. Затем в результате реципрокных взаимоотношений повышается активность теплочувствительных нейронов. Поэтому вазоконстрикция сменяется вазодилатацией (усиливается теплоотдача). 2. Стадия шатра. Преобладает теплоотдача. Кожные покровы розовеют, теплеют (патологический румянец). Высокая ЧСС. Высокая частота дыхания. Потоотделение. 3. Стадия снижения температуры тела. Преобладает теплоотдача над теплопродукцией. Обильное потоотделение. Кризис: быстро снижение температуры тела (в течение нескольких минут - опасность коллапса обморока, потери сознания, недостаточности сердечно-сосудистой деятельности. Лизис: медленное поэтапное снижение температуры тела. По степени повышения температуры тела различают лихорадки: 1. Субфебрильная 37-38оС. 2. Выраженная лихорадка (38-39 (40) оС) 3. Гиперпиретическая лихорадка (свыше 40оС. Зависит лихорадка от: 1. Этиологии действующего раздражителя 2. Реактивности организма (индивидуальных особенностей организма). Типы температурных кривых определяются: выраженностью повышения температуры тела длительностью характером колебаний температуры тела в течение суток 1. Febris continua (постоянная лихорадка) - колебания температуры тела не более 1оС утром и вечером. Характерно для крупозной пневмонии, брюшного тифа, сыпного тифа. 2. Febris remittens (колеблющаяся лихорадка) - колебания температуры тела более 1оС утром и вечером. Характерно для бронхопневмонии, плеврита, туберкулеза легких. 3. Febris intermittens (интермитирующая, перемножающаяся лихорадка) - колебания температуры очень велики. Характерна для малярии (при выбросе плазмодиев), сепсиса, гнойно-воспалительных процессов, поражения печени. 4. Febris hectica (изнуряющая лихорадка) - перепады температуры 3-3,5оС. При сепсисе. 5. Febris inversus (извращенная лихорадка) - утром высокая температура, а вечером низкая (при сепсисе и осложненном туберкулезе). 6. Febris atipica (атипичная лихорадка) - нет четких закономерностей колебаний температуры тела, могут сочетаться все виды температурных кривых. 7. Febris recurrentis (возвратная лихорадка) - в течение периода (5 дней) определенный тип лихорадки, затем перерыв 2 дня и опять повышение температуры тела (при возвратном тифе). Тип температурной кривой определяется этиологическими фактором лихорадки. Общебиологическое значение лихорадочной реакции. 1. Активация иммунитета (стимуляция фагоцитоза, стимуляция синтеза антител) 2. Повышается скорость метаболических процессов - лучшее обеспечение тканей питательными веществами и кислородом. 3. Интоксикация, повреждение. Нарушение координирующей роли ЦНС. Если температура тела не выше 39оС и существуют признаки здоровья (нет авитаминоза, гипотрофии) - нет необходимости назначать жаропонижающие средства, которые приводят к подавлению иммунитета. 3, Патогенез: в норме витамин В12 (внешний антианемический фактор) образует комплекс с гастромукопротеином (внутренним антианемическим фактором), который взаимодействует со специфическими рецепторами в нижней и средней частях подвздошной кишки, что обеспечивает всасывание витамина В12. Около 1 % последнего может всосаться независимо от внутреннего фактора. Один из коферментов витамина В12 — метилкобаломин участвует в нормальном кроветворении, в процессе образования из уридинмонофосфата тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК. Для синтеза тимидинмонофосфата необходима также фолиевая кислота. При отсутствии метилкобаломина ДНК не образуется, нарушаются процессы деления активно регенерирующих клеток, наиболее резко проявляющиеся со стороны эритропоэза; нормобластический тип кроветворения переходит в мегалобластический. Для последнего характерны сравнительно меньшее число митозов (вместо трёх митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, происходит один митоз), удлинение времени митотического цикла, ранняя гемоглобинизация мегалобластов, снижение осмотической резистентности мегалоцитов, сокращение продолжительности их жизни, увеличение неэффективного эритропоэза, сокращение продолжительности жизни эритроцитов, повышение активности гемолитических свойств плазмы крови, что ведёт к развитию билирубинемии. Появляются экстрамедуллярные очаги мегалобластического кроветворения. Нарушается также лейко- и тромбоцитопоэз. Второй кофермент — дезоксиаденозилкобаломин участвует в обмене жирных кислот, в превращении метилмалоновой кислоты в янтарную. При дефиците витамина В12 в организме накапливается метилмалоновая кислота, вызывающая дистрофию заднебоковых столбов спинного мозга, развитие фуникулярного миелоза, нарушение функции центральной нервной системы. Картина крови характеризуется резко выраженной гиперхромной анемией (ЦП>1,0), снижением количества эритроцитов в большей степени, чем Нb, лейкопенией с нейтропенией, относительным лимфоцитозом, тромбоцитопенией. В мазке выявляются мегалобласты, мегалоциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо, базофильной зернистостью, гигантские полисегментоядерные нейтрофилы. Кроме того снижается число ретикулоцитов (увеличение его свидетельствует о ремиссии), увеличивается СОЭ. В костном мозге иногда отсутствуют оксифильные мегалобласты, преобладают базофильные формы («синий костный мозг»). В клетках отмечаются дегенеративные изменения. |