1. Пирогов основатель хирургической анатомии
 Скачать 2.17 Mb.
|
Ветви бедренной артерии
Оперативные доступы к бедренной артерии. Разрезы для обнажения бедренной артерии проводят по линии проекции сосуда на передневнутренней поверхности бедра. Эта линия при ротированной кнаружи конечности и согнутой слегка в коленном и тазобедренном суставах проходит в косом направлении книзу от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculumadductoriumfemoris( линия Кэна). Обнажение бедренной артерии под пупартовой связкой При обнажении на этом уровне следует иметь ввидуместо отхождения a.profundafemoris и перевязку производить ниже ее отхождения. Положение больного: на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи. Разрез производят по переднемедиальной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1-2 см выше ее, и продолжают на 10-12 см вниз по ходу проекционной линии сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Растянув операционную рану тупыми крючками, освобождают марлевыми шариками от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия, где может быть видна a.saphenamagna. Затем по желобоватому зонду разрезают поверхностную пластинку fascialata книзу по направлению кожной раны, края ее захватывают зажимами и приступают к выделению бедренных сосудов из клетчатки сосудистого ложа. В ране бедренная артерия расположена латерально, а вена - медиально. При перевязке артерии на этом уровне по возможности надо стремиться наложить лигатуру, ниже отхождения a.profundafemoris, сохранив этим основные коллатеральные пути кровообращения. В случае повреждения бедренной артерии выше отхождения a.profundafemoris необходимо наложить сосудистый шов (т.к. перевязка может привести к гангрене конечности). При аневризмах в этой области лучше применит Т-образный разрез, который обеспечивает более широкий оперативный доступ. Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a.gluteainferior и a.circumflexafemorislateralis; a. pudentainterna и a. pudentaexterna; a.obturatoria и a. circumflexafemorismedialis. Обнажение бедренной артерии в бедренно-подколенном канале Положение больного: на спине, нога согнута в коленном суставе и ротированна кнаружи. Разрез кожи длинной 8-10 см проводят по медиальной поверхности нижней трети бедра ( по проекционной линии сосуда). Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отводят в сторону v.saphenamagna. Обнажают широкую фасцию бедра, сквозь которую просвечивают идущие косо волокна портняжной мышцы. Рассекают поверхностную пластинку широкой фасции бедра, обнажают m.sartorius, который оттягивают крючком кнутри или, кнаружи. Открывается сухожилие m.adductormagnus. Растягивая рану крючками, у латерального края разреза обнажают m.vastusmedialis. Эта пластинка составляет переднюю стенку гунтерова канала. Затем находят переднее отверстие гунтерова канала, через которое выходят n.saphenus и a.genusdescendens. В это отверстие проводят желобоватый зонд и рассекают laminavastoadductoria на всем протяжении, таким образом подходят к бедренной артерии. Необходимо помнить, спереди от артерии расположенn.saphenua, а сзади – v.femoralis. По возможности необходимо перевязывать бедренную артерию ниже отхождения a.genusdescendens, имеющей важное значение в развитии коллатерального кровообращения, которое восстанавливается за счет ветвей a.profundafemoris, участвующих в образовании сосудистой сети коленного сустава. 16.Хирургическая анатомия коленного сустава. Пункция и артротимия коленного сустава: показания, возможные осложнения. Коленный сустав образован эпифизом бедренной кости с обоими мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и надколенником. Между суставными концами включены расположенные на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые образования - мениски. Спереди сустав прикрыт образованиями, составляющими в целом удерживающий аппарат надколенника, формируемый за счет сухожильных элементов четырехглавой мышцы бедра. По средней линии книзу от надколенника тянется собственная его связка - lig. patella. С боков от надколенника находятся удерживающие связки надколенника (retinaculum), возникающие из боковых отделов сухожилия четырехглавой мышцы. Поверх этих образований располагается собственная фасция области колена, утолщенная в наружном отделе за счет сухожильных волокон подвздошно-берцового тракта, а во внутреннем отделе - за счет сухожильных волокон портняжной мышцы.все это составляет фасциально-апоневротический аппарат коленного сустава. Связочный аппарат: помимо связок надколенника представлен следующими связками: lig. collaterale tibiale и fibulare lig. popliteum obliquum и lig. popliteum arcuatum lig. cruciatum anterius и posterius lig. meniscofemorale Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек. Полость сустава увеличивается за счет того, что синовиальная оболочка образует ряд выпячиваний - заворотов. Самый большой верхний заворот (recessussuperior). Oн сообщается в 85% случаев с синовиальной сумкой четырехглавой мышцы - bursasynovialissuprapatellaris. остальные завороты: передние верхние ( латеральный и медиальный), передние нижние ( медиальный и латеральный), задние верхние и нижние ( медиальные и латеральные). В заворотах скапливается патологическая жидкость. Задние завороты задерживают гной, т.к. они отграничены от передних. Задние (верхние) завороты сообщаются с синовиальными сумками: в наружный заворот может открываться bursam. poplitei, а во внутренний - bursam. semimembranosi и bursacapitismedialism. gastrocnemii. Пункция коленного сустава: показания: диагностическая ( определение характера содержимого) и лечебная ( удаление содержимого и введение асептических растворов и антибиотиков) цель. Прокол верхнего заворота коленного сустава производят у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы на 3-4 см. из этой точки можно осуществить пункцию самого сустава, для этого иглу направляют вниз кнутри между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью нижнего эпифиза бедра.также прокол можно осуществить на уровне середины надколенника с наружной и внутренней стороны. Артротомия коленного сустава: Показания: С целью выполнения асептических операций внутри сустава, удаление инородных тел, дренирование сустава при эмпиемах и для первичной хирургической обработки поврежденного сустава. техника операции при эмпиеме сустава: колено слегка сгибают, проводят по обеим сторонам надколенника два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Разрез начинают на 4-5 см выше надколенника и продолжают вниз до уровня tuberisitastibiae. Надколенник оттягивают кпереди, осушают полость и вставляют дренажи. Для дренирования задних заворотов сустава рекомендуют к парапателлярной артротомии добавить котрапертуру по медиальному краю подкаленной ямки. Не рекомендуются делать конрапертуру по латеральному краю, т.к. можно повредить малоберцовый нерв. Удаление менисков коленного сустава: операция показана при повреждении мениска или кисте мениска. При удалении внутреннего мениска чаще пользуются коротким косым разрезом книзу и медиально от надколенника.если вместе с удалением мениска предполагается ревизия сустава пользуются парапателлярным разрезом. техника: рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связку надколенника и фиброзную капсулу сустава. синовиальную оболочку приподнимают двумя пинцетами и между ними 17. ТАподколен.ямки. 1.Голотоп. Облать колена 2.Скелктотопия: коленный сустав 3.Синтопия: 1) по клетчатке вокруг седалищного н.---клетчатка зад.области бедра---ягодич.обл. и таза 2)через chiatus adductorius по ходу подколен. сосудов---клет. перед. обл.бедра 3) отверстие под сухожильной дугой камбаловидной м.---кл. глуб. пр-ва голени=жоберова ямка 4.Строение:4.1 Границы: в и л-сухожиле 2углав.м.бедра; в и м-сухож.полуперепончатойи полусухожильной м.; н и л- латер. головка икронож.м. и подошвенная м.; н и м-мед. головка икронож.м. Дно=1) planum(Facies) popliteum 2) задняя часть сумки коленного сустава с lig.popliteum obliquum 3)подколенная м. 4.2 Содержание: жир.клетчатка; сосудисто-нервный пучок (с поверхности вглубь и снаружи внутрь)=n.tibialis, v.poplitea, а.poplitea. В верхнем углу подколенной ямки седалищный нерв делится на n.tibialis(идёт к нижнему углу подколенной ямки и под сухожильной дугой камбаловидной м. переходит с задними большеберцовыми сосудами на зад. пов.голени в голено-подколенный канал) и n. peroneus communis(по внутреннему краю 2главой м. переходит на латер. сторону малоберцовой кости и на перед. пов. голени) а.v.poplitea приходят в область через приводящий канал. Ота.poplitea вподколеннойямкеотходятветви: aa.genus superiores(med,lat), media, inferiores(med,lat) = rete articulare genus. Они участвуют с ветвями бедренной а. в создании коллатеральных дуг в области сустава. Далее артерия вступвет в голено-подколенный канал и делится на переднюю и зад. б\берц.артерии. М-м повреждения подколен.артерии при надмыщелковых переломах бедра. лежит ближе всего к кости ОД к артерии. 1-разрез кожи 10-12 см вертикально ч\з середину подколенной ямки несколько отступя от срединной линии(там v.saphena parva). 2-изогнутая линия разреза (кожу, пжк, подколенную фасцию по зонду)---выделяют сосуды(артерия в самой глубине) Оценка возможности коллатерального кровообр. при тромбозе подколен.а слабо выражен мышечный слой в области нижней 1\3 бедра, поэтому коллатеральное кровообращение через анастомозы в retearticularegenus. Если тромбоз выше отхождения aa.genussuperiores(med,lat), то будут тяжелые расстройства кровообращения. 18.Топографическая анатомия области голени. Голенно-подколенный канал: стенки, отверстия, содержимое. Синтопия компонентов сосудисто-нервного пучка. Оперативные доступы к задней большеберцовой артерии. ТА regiocruris. Н-Т: область нижней конечности Skel-Т: малоберц.кость(osperoneus) Большеб.кость (os tibialis) Sintopia:?? Голено-подколеный канал. Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus (BNA) проходит между передней поверхностью камбаловидной мышцы и глубокими мышцами задней группы голени. Проксимально канал открывается в подколенной ямке. Отверстие канала ограничено спереди m. popliteus, а с зади — сухожильной дугой камбаловидной мышцы, arcus tendineus m. solei. Имеется также переднее отверстие канала в проксимальной части межкостной перепонки голени. В голеноподколенном канале залегают нервы и сосуды, поступающие сюда из подколенной ямки. Синтопия сосуд.-нервного пучка. Под слоем поверхностных сгибателей лежит глубокий листок фасции голени,кот.дает 2 пластинки: одна из них покрывает глубокую пов-ть m.soleus, а др-заднюю пов-ть глубоких сгибателей. За счет обеих пластинок образуется влагалище заднего сосуд.-нервного пучка голени,сост-го из vasa tibialia post.,n,tibialisetvasaperonea. В верхней трети голени,над arcus m/solei,задний сос-нервный пучок располагается на фасции,покрывающей подколенную мышцу. Проходя под сухожильной дугой камбалов.мышцы, сос-нерв.пучок располаг-ся на фапсции,покрывающей заднюю большеберц.м. и длинный сгибатель пальцев,будучи сзади покрыт рыхлой клетчаткой,прилегающей к передней пов-ти камбалов.м. с появлением хорошо выраженной глубокой фасции,т.е.на уровне начала длинного сгибателя большого пальца,сос-нервн.пучок покрывается ею сзади,уходя в глубокое ложе. Оперативные доступы к задней большеберцовой артерии. Обнажение заднеб.арт. в В 1\3голени. Положение больного на животе. Разрез кожи начинают от середины подколенной ямки и прводят на 10-12 см вертикально вниз. Рассекают покровы и собств.фасцию голени,в кот.заключена v/saphenaparva/. Вену отводят в сторону или пересекают между двумя лигатурами.проникают тупым путем в промежуток между головками икроножной мышцы. Рану расширяют крючками и ирасекают m.soleus в продольном направлении, начиная сверху от arcustendineus. Края мышцы растягивают и проникают таким образом в canaliscruropopliteus. Dhfytgjluke,jrjqafcwbtqkfnth-yjhfcgjkfuftcnzntibialis, медиально от него – a.tibialispost. с двумя сопровождающими венами. Рассекают глубокую фасцию и выделают из клетчатки артерию. После выполнения операции на кровеносном сосуде края m.soleus и m.gastrocnemius соединяют кетгутовыми швами, накладывают швы на шасцию и на кожу. (см.стр.171) Обнажение большеб.арт. в С 1\3голени – Производят по медиальной пов-ти голени по проекционной линии артерии: проводят от точки, отстоящей на 1см кзади от внутреннего края большеб.кости (вверху), к середине расстояния между аххиловым сухожилием и внутренней лодыжкой (внизу). Положение больного: на боку,поврежденная конечность слегка согнута в коленном суставе, а здоровая нога отведена в сторону. Разрез кожи длинной 8-10см проводят с мед.стороны голени,по проекционной линии,отступя на 1-2см от мед.края большеберцовой кости. После рассечения кжи,ПЖК и собственной фасции голени крючком оттягивают кзади край мед.головки m.gastrocnemius с продольным направлениемволокон. Расположенную глубже икроножной камбаловидную мышцу, имеющую косое направление волокон, разрезают, отступя на 2-3см от линии прикрепления ее к большеберцовой кости. Край m.soleus оттягивают кзади,и в глубине становится виден листок глубокой фасции,через который просвечивает сосудисто-нервный пучок голени. Глубокую фасция рассекают по зонду продольным разрезом и, приподняв края ее пинцетами, выделяют из клетчатки заднюю большеберцовую артерию. (см.стр.172) 19. Операции на сосудах: перевязка, шов, протезирование. Понятие об ауто-, гомо- и аллопластике сосудов. (146-154, Островерхов) А)
Перевязка кровоточащих сосудов в ране производится, как правило, в процес се первичной хирургической обработки раны или другой операции, сопровождаю щейся нарушением целости стенки артерии или вены. Перевязка артерий на протяжении, т. е. выше места ранения, осуществляется в тех случаях, когда поиски источников кровотечения в ране затруднены либо име ется опасность вызвать обострение инфекции манипуляцией в ране, а также при высоких усечениях конечностей(+при размозжениях и др). Перевязка крупных артериальных стволов нередко вызывает тяжелые расстройст ва кровообращения, заканчивающиеся гангреной конечности. Поэтому с давних пор хирурги стремились к разработке таких операций, при помощи которых мож но восстановить непрерывность кровотока в поврежденной артерии. К таким опе рациям относятся сосудистый шов и замещение больших дефектов сосуда транс плантатом или протезом.
Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являются: со единение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета его, герметичность швов и устранение причин для образования тромбов по линии шва. Этим требованиям в наибольшей мере отвечает шов Карреля.
Различают два основных вида пластинки сосудов: гомопластику, когда замеще ние дефекта производят пересадкой отрезка консервированного артериального ствола, взятого предварительно от трупа недавно умершего (неинфекционного) человека, и аллопластику — замещение дефектов артериального ствола при помо щи трубок из пластмасс (тефлон, дакрон и др.). + аутопластика- пересадка больному его собственных тканей (операцию с аутотрансплантамипредложил Carrel, который за успешную разработку проблемы пластики сосудов в 1912 г. был удостоен Нобелевской премии). Б) Гомопластика сосудов. Вкачестве трансплантата пользуются консервирован ными артериями, взятыми от трупа. Консервирование производят методом замо раживания при температуре —196 °С и высушивания в вакуум-аппарате (лиофилизация). Трансплантат может сохраняться в ампулах неограниченный срок при ком натной температуре. Перед операцией на сосуде ампулу вскрывают, извлекают из нее препарат и погружают в физиологический раствор на 30 мин. Перед использо ванием промывают в стерильном физиологическом растворе.Техника вшивания гомотрансплантата обычная, т. е. циркулярным ручным или механическим швом. Гомотрансплантат постепенно рассасывается и замещается рубцовой тканью реципиента; сохраняют ся лишь эластические волокна стенки артерии, которые становятся своеобразным каркасом для прорастания тканей из концов сосуда реципиента. |