1. Пирогов основатель хирургической анатомии
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
Сальниковая сумка (bursaomentalis) располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenal, сзади — париетальной брюшиной, покры вающей v. cavainferior, и печеночно-почечной связкой, lig, hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно- двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и parssuperiorduodeni. В сумке можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки. Преддверие сальни ковой сумки, vestibulumbursaeomentalis, самая правая ее часть, распо ложено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покры вающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum;задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости;верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienaleetphrenicolienale. Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolontransversum. 51.Резекция желудка: определение, показания. Современные модификации резекции желудка по Бильрот I и Бильрот II. Селективная ваготомия. Определение- удаление части или всего желудка. Различают пилероантральную(удаление пилорического отдела и части тела), проксимальную(удаление кардиального отдела, дна и тела) и частичную резекцию желудка(удал только пораженной части желудка); тотальную и субтотальную резекцию. Показания: Рак желудка любой локализации, осложненные язвы желудка и 12пк(кровоточащие, перетрирующие, каллезные), доброкачественные опухоли (полипы, миомы, аденомы). Положение больного:на спине Обезболивание: наркоз, местная анастезия. БильротI (при резекции этим способом обе культи - жел-ка и 12пк соединяют конец в конец. БильротII - соединение ж-ка с подведенной к ней тонкой кишкой БильротII описание операции. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Первый этап – мобилизация желудка (отвобождение от Lig.gastrocolicumиlig.hepatohastricum)cодновременной перевязкой сосудов. Второй этап – отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки. Перед отсечением правого конца желудка находят начальную петлю тощей кишки и выводят ее в верхний этаж. На верхний отдел 12пк накладывают жом Пайра; выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом – пересечение к-ки ниже привратника- смазывание разреза йодом – наложение шва Мойнигена+серозно-мыш кисетный шов + к культи фиксируются 3-4швами брюшина и капсула поджелудочной железы. Третий этап – удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья. Наложенный на пилорич.отдел жом, временно снимается, содерж. Желудка удаляется элестроотсосом, жом снова накладывается. По линии левой границы отсечения желудка наклад. В поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера (со стороны малой и большой кривизны на встречу друг другу). Правее накладывается раздавливающий жом Пайра. – производят отсечение части желудка скальпелем по раздавливающему жому. – ушивание непрерывным сквозным кетгутовым (или гемостатическим) швом через все слои вокруг зажимов, постепенно снимая их. После этого приступают к наложению узловых шелковых швов. Так же ушивать культю можно спец.аппататом УКЖ-7(ушиватель культи желудка), который производит закрытие просвета культи двухрядным швом танталовыми скобками. После этого к задней стенке желудка на уровне нижней, не ушитой части, пришивают серозно-мышечнм швом выделенную петлю тощей кишки – сначала передние, а потом задние губы анастомоза. БильротI Мобилизацию желудка проводят так же, как описано выше. После резекциии накладывают анастомоз между культями 12пк и желудка. Минусы этого метода – опасность расхождения швов из-за сильного натяжения анастомоза, а так же нередко невозможность выполнения операции- 12пк просто не дотягивается до культи желудка. Селективная Ваготомия – пересечение или иссечение участка (2-3см) левого блуждающего нерва ниже диафрагмы (производится иссечение только тех ветвей нерва, кот идут к желудку – поэтому «селективная»). 52.Хирургическая анатомия печени. Ворота печени, долевое и сегментарное строение. Оперативные доступы к печени. Остановка кровотечения при повреждениях печени. Понятие об анатомических резекциях. Скелетотопия: - высшая точка правой доли – четвертый межреберный промежуток по правой сосковой линии; - высшая точка правой доли – пятый межреберный промежуток по левой парастернальной линии; - нижний край печени по средней подмышечной линии – десятый межреберный промежуток, середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Верхняя пов-ть примыкает к диафрагме, передняя к диафрагме и передней брюшной стенке,задняя – к X, XIгрудным позвонкам, большому отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику. Нижняя пов-ть – желудок, верхнюю часть 12-перстной к-ки,, часть ободочной киш-ки, верхний полюс правой почки. Связочный аппарат: - серповидная связка - круглая связка - венечная связка - треугольные связки К органам идут: lig.hepatogatricum, lig.hepatoduodenale, составляющие малый сальник,lig.hepatorenale. Печень расположенная мезоперитонеально. Сегментарное строение печени: По внутриорганному ветвлению воротной вены, печеночной артерии, желчных протоков печень делится на 2 доли (выделяют квадратную и хвоста тую доли, которые принято относить к правой доле), 4 сектора, 8 сегментов ( в каждой из долей печени выделяют по четыре сегмента. Сегменты печени принято нумеровать против хода часовой стрелки вокруг портальных ворот, начиная с хвостатой доли).Сегменты группируясь образуют сектора. Сегменты III и IV образуют левый парамедианный сектор, левый латеральный сектор включает только сегмент II, в правый парамедианный сектор - сегменты V и VIII, в правый латеральный сектор — сегменты VI и VII, сегмент I- дорсальный сектор (моносегментарный). Ворота печени:Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. в печень через воротавходят правая и левая ветви собственной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены. Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки. Оперативные доступы к печени: - верхний срединный разрез с добавлением поперечного ( Т-образный) - угловой разрез в области правого подреберья (Рио Бранко, по Федорову) Остановка кровотечения при повреждениях печени: - наложение печеночного шва (по Кузнецову и Пенскому) - пластика сальником, при массивных кровотечениях - ! временная остановка кровотечения: вставление пальца в винслово отверстие, а большим пальцем придавливают триаду Анатомические резекции: Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции печени прибегают при необходимости удаления периферических участков печени. Типичные анатомические резекции печени производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части. Различают сегментарные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия). 53Методы хирургического лечения портальной гипертензии. Заслуги отечественных ученых - Экка, Павлова, Богораза в разработке методов оперативного лечения портальной гипертензии. Показания: Цирроз печени при наличии асцита и кровотечений из расширенных вен желудка, пищевода и прямой кишки. Существует три типа операции для лечения портальной гипертензии: 1. ангиоанастомозы 2. органоанастомозы 3. создание дренажа Целью этих операций является разгрузка воротной вены и отведение асцитической жидкости. Портокавальный ангиоанастомозы между воротной и нижней полой веной отводят кровь в нижнюю полую вену, уменьшая давление в воротной вене и устраняют главную опасность. К операциям этого типа относится: наложение соустья между воротной и нижней полой веной ( операция Экка, 1877), между верхней брыжеечной и нижней полой венами (операция Богораза, 1912), между селезеночной и левой почечной венами. В советском Союзе развитию этих операций способствовало использование механического сосудосшивающего аппарата. Сосздание портокавальных органоанастомозов заключается в искусственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающих кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенью, сальником и диафрагмой (омето-гепато-диафрагмолпексия), между сальником и почкой ( ометоренопексия), сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма). Создание дренажей для отведения асцитической жидкости заключается в том, что вырезают участки пристеночной брюшины (операция Кальба). Кроме этих операций провидится спленэктомия, перевязка общей печеночной артерии. 54. Спленопортография и трансумбиликальная портография, их значение в диагностике портальной гипертензии и заболеваний печени. Это основные методы портогепатографии. Спленопортография. рентгенологический метод получения изображения сосудов портальной системы после введения в их просвет контрастного вещества. Пункция селезёнки---контраст по v.lienalis---v.porta---обзорный снимок Трансумбиликальная портография - выполняют через обнаженную оперативным способом мочеточниковым катетером пупочную вену(её косопоперечно вскрывают, бужируют, вводят контрастчерез катетер, делают одновременно снимок)После ушивают до катера, через него в дальнейшем вводят лекарственные в-ва. Метод применяется редко, так как в 20-30 % случаев у детей старшего возраста технически не удается восстановить достаточную для проведения ангиографии проходимость пупочной вены. Ангиографические исследования выявляют участки нарушения портального кровотока, топографические особенности и пути коллатерального сброса крови в систему полых вен. 55.Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Холецистэктомия: показания, техника операции. Понятие о хирургическом лечении атрезии желчных путей. Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Ж.пуз.(ves.fellea) лежит на нижней поверхности печени; внепеченочные жел.прот. (ductuscysticus, hepaticus, choledochus) заложены между листками печеночно-двенадцатипертсной связки. Пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области. Скелетотопия: Ж.пуз.лежит на уровне дуги IX ребра, L1. Синтопия: сверху и спереди- печень; слева-привратник; справа и снизу – печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка. Тело Ж.Пуз.находится на поперечноободочной кишке, шейка-на луковице 12пк, а дно выдается из преднижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к брюшной стенке. Ж.пуз.может располагаться в толще печени (анктрипеченочное положение) или совсем отсутствовать. Пузырный протое (ductcyst.) покрыт со всех сторон брюшиной. Путем слияния его с печеночным образуется общий желчный. Печеночный проток составляется их двух ветвей соответственно правой и левой долям печени. Позади него проходит правая ветвь печеночной артерии. Общий желчный проток. Длина 6-8см, проходит вдоль свободного края печеночно-12п связки, затем позади нисходящей части 12пк. На уровне середины нисход части duct.choledochusпрободает задн стенку кишки и открывается, слившись с протоком поджелуд железы на вершине большого сосочка (фатерова сосочка). В месте слияния протока поджелуд жедезы с общим желчным образуется ampullahepayopacreatica. В окружности ампулы, в толще соска имеетсяч сфинктер Одди. Отделыобщегожелчногопротока: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars duodenalis. Холецистэктомия (Островерхов с.612) Показания: 1. хронич.рецидивирующий холецистит(калькулезный и бескаменый) в случае длительного безуспешного консервативного лечения. 2. Неотложные: гангрена, прободение желчного пузыря. Техника операции. Хорошим доступом является разрез по Федорову. Его начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько см вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2-3 см ниже ее. Часто пользуются слегка выпуклым книзу разрезом Курвуазье, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко.; его начинают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких см до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI ребра. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a.epigastricasup. В латеравльной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечные мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и 12-тип. кишки оттесняют книзу. Печень удерживают спец.прямоугольным зеркалом или непосрественно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчног пузыря, желчных путей и окруж-их органов. Удаление желчного пузыря призводят либо от дна, либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-12тип.связки. этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря операц.поле д.б.изолировано 3мя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на 12тип.кишку и поперечноободочную кишки, другую – м\у печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, 3ю- на желудок. Лечение атрезии желчевыводящих путей заключается в проведении операции портоэнтеростомии. Наилучшие результаты достигаются, если операцию производят в возрасте до 8 нед. В большинстве случаев выполняют радикальное иссечение всей остаточной ткани желчных протоков, включая желчный пузырь. Атрезия распространяется выше бифуркации портальной вены до уровня капсулы печени. Диссекция должна включать всю ткань выше ветвей v. porta. Проксимальные желчные протоки, располагающиеся над венами, срезают до уровня печени. Цель такого радикального иссечения открытие мелких печеночных протоков, выходящих из печени и распространяющихся на глубину лишь 1 мм в фиброзную ткань под капсулой печени. Операция заканчивается наложением анастомоза обычной петли тонкой кишки по Ру с границами иссе ченной фиброзной ткани. В послеоперационном периоде больным следует назначать витамин К для поддержания нормальной свертываемости крови, а введение антибиотиков и инфузионную терапию продолжают до восстановления перистальтики. Для стимуляции желчеотделения применяют холестирамин и фенобарбитал. Бактериальный холангит, характеризующийся лихорадкой и увеличением содержаня сывороточного билирубина, наблюдался у 40% детей после портоэнтеростомии. Лечение состоит в назначении антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией лечения по результатам посева крови. Портальная гипертензия вследствие фиброза или цирроза печени наблюдалась у 67% детей через 2,5 года после портоэнтеростомии. Эти осложнения чаще встречаются у детей, перенесших повторные холангиты, а также в тех случаях, когда после операции сохраняется желтуха. У 86% детей, оперированных в возрасте до 8 нед, желтуха была купирована. Операция была успешной у 41 % детей, оперированных в возрасте от 8 до 12 нед, и у 22% детей, которые на момент операции были старше 12 нед. Таким образом, ранняя диагностика является основой хороших результатов хирургического лечения. Без лечения доживают до 2 лет 5% детей, 5-летняя выживаемость больных с несиндромальной формой атрезии желчных путей, прооперированных в благоприятные сроки, превышает 60%, причем возрастает число больных, достигших 20 лет. Атрезия желчевыводящих путей является наиболее частым показанием к пересадке печени у детей. 56. Хирургическая анатомия поджелудочной железы. Варианты взаимоотношения общего желчного протока и выводного протока поджелудочной железы. Оперативные доступы к поджелудочной железе.(539-541,618-620, Островерхов) А) Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного позвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, молотообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяется на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелудочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному 4-хугольнику, занимая внутренний изгиб 12-пер кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направлении голов ка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы представля ет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть передней по верхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый бугор, tuberomentalepancreatis. На задней поверхности расположено продоль ное углубление доя проходящей здесь селезеночной вены. Хвост поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Форма его обычно конусовидная или грушевидная. Выводная система поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток поджелудочной железы (ductuspancreaticus) формируется путем слияния дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протя жении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он со единяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный гладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной желе зы (ductuspancreaticusaccessories) располагается в верхнепередних отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцати перстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратниково-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. Длина поджелудочной железы колеблется от 14 до 23 см (чаще 16-17 см). Ширина органа в области головки 3—7,5 см (чаще 5 см), в области тела — 2-5 см (в среднем 3,5 см), в области хвоста — 0,3-3,4 см. Толщина головки в норме 1,3-3,4 см, тела 1,0-2,8 см, хвоста 0,6-2 см. Кровоснаб жение головки поджелудочной железы осуществляется главным образом из передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними (из a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mesentericasuperior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвост поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезе ночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки — vv. lienalisetmesentericasuperior. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы. Источниками иннервации железы являются чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплете ния. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние. Б) Наблюдаетя 4 разновидности типов слияния поджелуд. и общего желчного протоков, которые играют не малую роль в патологии поджел жел.(См рис выше). Варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку: а – общий желчный проток; б – вирсунгов проток; в – поджелудочная железа; г – слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки Доступы к поджелудочной железе (схема). 1 - через желудочно-ободочную связку; 2 - через брыжейку поперечной ободочной кишки; 3 - путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. В) Хотя поджелудочная железа располагается в забрюшинном пространстве и по отношению к брюшине лежит экстраперитонеально, оперативные вмешательства на этом органе чаще осуществляются из верхнего срединного лапаротомического разреза. К железе можно подойти тремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу. 2.Через бры жейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка. |