1. Пирогов основатель хирургической анатомии
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
Топографическая анатомия височной области. Резекционная и костнопластическая трепанация черепа по Вагнеру-Вольфу и Оливекрону. Показания и техника операций. ТА Н-Т: голва,крыша черепа. Skel-Т: в основе 4 образования: 1.большое крыло клиновидной кости 2.squamaosfrontalis 3. osparietalis 4/squamaostemporalis Sintopia: под лобно-теменно-затылочнй областью. Трепанация черепа – это ОД(операт.лоступ) к образованиям полости черепа. Трепанация черепа применяется как доступ для удаления внутричерепных гематом, опухолей мозговых оболочек и головного мозга, при открытой черепно-мозговой травме, вдавленных переломах костей черепа и как паллиативная операция при остром повышении внутричерепного давления. Классиф.: 1-костно-пластическая(кости сохраняются- укладываются на место) А. 2х-лоскутный(Оливекрон): раздельное выкраивание кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке; Б. 1-лоскутный(Вагнер- Вольф): Одновременное выкраивание подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута,висящего на узкой кожно-надкостничной ножке. Преимущество способа Оливекрона –возможность широкого вскрытия черепной полости на лобном участке независимо от ширины ножки кожно-апоневр.лоскута, в то время как выкраивание единого лоскута(Вагнер-Вольфовского) кожно-надкостнично-костного лоскута связано с узкими размерами кожной питающей ножки,ч то затрудняет технику образования кожного лоскута. 2-резекционная(кости раздроблены, кость не сохраняется =первичная обработка открытой черепно-мозг.травмы) 29. Топографическая анатомия сосцевидной области. Трепанация сосцевидного отростка. Осложнения операции. (299-301,347-348 Островерхов) А) Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Границы соответствуют очертаниям сосцевидного отрост ка, который хорошо прощупывается: спереди – линия прикрепления ушной раковин; сверху – горизонт.линия, состав. продолжение кзади слуховой дуги. Проекции: Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrummastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, canalisfacialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмо видный венозный синус. Поверх.образования: В ПЖК находятся пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, a. etv. auricularesposteriores, задняя ветвь большого ушного нерва,n. auricularismagnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная ветвь лицевого нерва, r. auricularisposteriorn. facialis. Под апоневрозом, образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, находятся лимфат. узлы (nodilymphaticimastoideae), которые собирают лимфу от теменно-затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наруж ного слухового прохода и барабанной перепонки. Под мышцами, начи нающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко т. digaslricus и т. splenius), проходит затылочная артерия, а. occipitalis. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка; исключ. в обл. трепанационного треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается. Границы треугольника Шипо:
Трепанационный треугольник (Шипо) на поверхности сосцевидного отростка височной кости (по П. А. Куприянову). 1 - linea temporalis; 2 - cellulae mastoideae (проекции); 3 - spina suprameatum; 4- проекция лицевого нерва; 5 - crista mastoidea; 6 - foramen mastoideum; 7 - проекция sinus sigmoideus. Содержимое: В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость — сосцевидная пещера (antrum mastoideum), сообщающаяся посредством входа в пещеру (aditus ad antrum) с барабанной полостью. Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, шириной 7 мм находится на глубине 1,5-2,0 см костного вещества сосцевидного отростка. Величина пещеры варьирует в зависимости от строения сосцевидного отростка (пневматического, склеротического или диплоического). Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки; на ее медиальной стенке кроме aditus ad antrum, имеются два возвышения, содержащие латеральный полукружный канал и канал лицевого нерва. К задней стенке пещеры, особенно у брахицефалов, при слабом развитии сосцевидного отростка близко подходит сигмовидный венозный синус. Обычно же этот синус отделен от пещеры довольно толстой костной пластинкой. Б) Трепанация сосцевидного отростка, mastoidotomia, antrotomia Показа ния: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспале нием ячеек сосцевидного отростка. Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrummas toideum. Обезболивание — наркоз или местная инфилырационная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону; ушная раковина оттянута кпере ди. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикрепле нию ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо. Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на перед ней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распа тором. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зон дом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через aditusadantrum в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере выпускника (полоска перчаточной резины). В) Имеется опасность повреждения сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхн. стенки бараб. полости ( сигмовид. кровотечение, парез лицевого нерва(поврежд.колена лицевого нерва)).Необх. провод. опер. в пределах треугольника Ш. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ 31.Фасции и клетчаточные пространства шеи Согласно схеме В.Н. Шевкуненко. На шее можно различать пять фасциальных слоев.
Вторая и третья фасции по срединной линии срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи. Она имеет 2—3 мм в ширину и не доходит до вырезки грудины примерно на 3 см; т. к. в нижнем отделе шеи вторая и третья фасции расходятся, причем вторая фасция прикрепляется к передней поверхности грудины и ключиц, а третья — к задней их поверхности, то между этими фасциями образуется клетчаточное пространство.
Шейные фасции прочно связываются и со стенками вен посредством соединительнотканных тяжей, которые не позволяют им спадаться при ранении. Клетчаточные пространства шеи Между фасциальными слоями образуются клетчаточные пространства. Между второй и третьей фасцией имеется spatiuminteraponeuroticumsuprasternalе, в котором находится arcusvenosusjuguli, соединяющий передние яремные вены. Это пространство располагается над вырезкой грудины и имеет в высоту 2—3. Оно сообщается с располагающимися позади грудино-ключично-сосковой мышцы слепым мешком. Спереди этот мешок отграничен задней стенкой влагалища m.sternocleidomastoideus, сзади – третьей фасцией, снизу – задней поверхностью ключицы. В мешке располагаются окруженные клетчаткой конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды и иногда лимфатические узелки. Между париетальным и висцеральным листком четвертой фасции образуется spatiumpreviscerale, распространяющееся от подъязычной кости до вырезки грудины. Та часть его, которая отвечает уровню трахеи, называется spatiumpretracheale. В нем находятся лимфатические узелки, непарное щитовидное венозное сплетение. Между висцеральным листком fasciaendocervicalis и fasciaprevertebralis находится позадивнутренностное пространство —spatiumretroviscerale; оно сообщается с задним средостением и распространяется от основания черепа до диафрагмы. Вдоль сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника с каждой стороны проходит узкая щель, обычно называемая сосудистой (spatiumvasonervorum); ee отграничивает влагалище сосудов. Щель содержит клетчатку и лимфатические узлы и доходит вверху до основания черепа, а внизу переходит в переднее средостение. Клетчаточное пространство наружного шейного треугольника заключено между второй и пятой фасцией. С боков это пространство отграничено влагалищем основного сосудисто-нервного пучка шеи и краем трапециевидной мышцы, а от подмышечной впадины отделено преградой, состоящей из многочисленных соединительнотканных перемычек, связывающих в области ключицы пятую фасцию со второй. Помимо жировой клетчатки в наружном шейном пространстве содержатся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, лимфатические узлы. Глубокое клетчаточное пространство под пятой фас в trigonumcollilaterale окружает подключичные сосуды и плечевое сплетение и походу этого сосудисто-нервного пучка сообщается с клетчаткой сосудистого влагалища подмышечной впадины. Типичные места локализации гнойно-воспалительных процессов Флегмоны шеи могут быть поверхностными и глубокими. Первые развиваются в подкожной клетчатке, вторые чаще всего являются осложнениями гнойных лимфаденитов, когда в воспалительный процесс вовлекаются окружающая лимфоузлы рыхлая клетчатка. Типичными местами образования абсцессов и флегмон шеи являются подчелюстное пространство, сосудистая щель, превисцеральное пространство и ретровисцеральное пространство. Разрезы при абсцессах и флегмонах шеи Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечить достаточный доступ к органам. Большинству этих требований удовлетворяют разрезы Кохера, которые ведутся в поперечном направлении, соответственно расположению естественных складок кожи. Их называют также воротникообразным разрезами. Но нередко приходится прибегать и к продольным разрезам, особенно по срединной линии. В некоторых случаях применяют комбинированные разрезы. 32.Топографическая анатомия грудино-ключично сосцевидной области. Понятие о кривошее и методы ее хирургической коррекции. Блокада шейного сплетения. Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует грудино-ключично-сосцевидной мышце и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу - ключицы и рукоятки грудины. Кожа области тонкая, подвижная. В области сосцевидного отростка плотная.подкожная клетчатка вверху, в области сосцевидного отростка плотна и пронизана соединительно перемычками, который связывают кожу с глубоко лежащими слоями. Потом идет первая фасция, затем подкожная мышца шеи. Между подкожной мышцей и второй фасцией лежат поверхностные вены (наружная яремная вена) и нервы. Под грудино-ключично-сосцевидной мышцей идет сосудисто-нервный пучок ( общая сонная артерия - медиально, наружная яремная вена - латерально, блуждающий нерв - между артерией и веной), который окружен влагалищем, образованным париетальным листком четвертой фасции. Общая сонная артерия располагается на пятой предпозвоночной фасции шеи. Глубже артерии и параллельно ей под предпозвоночной фасцией располагается шейный симпатический нерв. Кривошея .Различают врожденную и приобретенную кривошею. Вроденная мышечная кривошея представляет деформацию, в основе которой лежит порок развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы: часть волокон ее недоразвита или подверглась дегенерации. Оперативное вмешательство при этой форме сводится к резекции нижнего конца укороченной мышцы. Из приобретенных форм кривошеи напервом месте стоит неврогенная. Лечение - операция на нервной системе ( перерезка добавочных нервов и трех ветвей передних и задних шейных корешков). Блокада шейного сплетения (Вагосимпатическая блокада по Вишневскому). Целью блокады является предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока. Этой блокадой можно также предупредить шок при комбинированных ранениях грудной и брюшной полости, а также послеоперационный шок. Техника: больной на спине, под плечи подложен валик. Голова повернута в противоположную сторону, а рука на стороне блокады опущена вниз, чтобы ключица и надплечье опустились.хирург давит указательным пальцем левой руки на перекрест грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной пока не ощутит переднюю поверхность шейной части позвоночника, сосудисто-нервный пучок при этом окажется смещен медиально. С помощью тонкой иглы под пальцем хирурга образуем новокаиновую шишку, в которую затем вводится длинная игла с 0,25% раствором новокаина, продвигая ее к передней поверхности позвоночника делается инъекция.сняв шприц с иглы и убедившись в отсутствии крови из нее вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. Показателем правильно произведенной блокады является гиперемия лица и белковой оболочки глаза, а также с-м Клода-Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели, западение глазного яблока. 33. ТА лопаточно-трахеального треугольника шеи. =trigonum omotracheale(часть медиального треугольника шеи) Границы: в и л-внутр. край лопаточно-подъязычной м.; н и л- грудино-ключ-сосцевид.м.; м- срединная линия Содержание: залегают гортань, трахея, общ.сонная а., внутр. яремная в., блужд. нерв, щитовидная железа. Основной сосудисто-нервный пучок мед.треугольника шеи. проекция =линия, соедин. середину занижнечелюстной ямки с грудино-ключичным суставом при повёрнутой в противоположную сторону голове.(проходит ч\з малую надключичную ямку, груд-кл-сосцевид. область, сонный треуг-к.) Сосудисто-нервный пучок заключен в сосуд-нервное влагалище(vagina carotica), сформированное внутренней фасцией. Состав пучка: 1.общ. сон.а(медиально) 2.внутр.ярем.вена(латеральнее) 3. блужд.н(за ними в борозде) 4. верхний корешок шейной петли(на передней поверхности сонной а.) 5.лимфатический яремный проток(на наружной или передней пов. внутр.ярем. вены) На Ур-не верхнего края щитовидного хряща-бифуркация общ. сон.а на наружную и внутр. Ветви наруж. сон.а.: верхняя щитовидная а., язычная а., лицевая а., восходящая глоточная а, задняя ушная а., затылочная а. |