1. Пирогов основатель хирургической анатомии
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
45Переднебоковая брюшная стенка.Виды оперативных доступов к органам брюшной полости, их анатомо-физиологическая оценка Ориентиры: ребра пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лобные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц. Слои:
Сосуды:
а. circumflexailiumsuperficialis (из бедренной артерии) – к подвздошному гребню
Подкожные вены: образую сети в области пупка. - v. thoracoepigastrica впадает в вv. axillaris или в v. thoracicalateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v. epigastricasuperficialis впадающей в бедренную вену.=» связь между в.п.в и н.п.в. - Подкожные вены живота анастомозируют с глубокими венами, а также с vv.paraumbilicales (в виде 4—5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену).=»связь между воротной веной и н.п.в. Иннервация: - боковые и передние кожные ветви межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов.
- наружная косая мышца живота (obliquusexternusabdominis) - внутренняя косая мышца живота (m.obliquusinternusabdominalis) - поперечная мышца живота (m.transversusabdominis) - прямая мышца живота (m.rectusabdominalis) - влагалище прямой мышцы: передняя стенка - апоневроз наружных и внутренних косых; задняя стенка - апоневроз внутренней косой и поперечной мышцы. 6. Позадимышечные стволы Наиболее глубокие слои переднебоковой стенки состоят из: - Поперечная фасция - является частью общей круговой фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок. - Предбрюшинная клетчатка – рыхлая, содержащая жир клетчатка, отделяющая поперечную фасцию от брюшины. - Пристеночная брюшина - вверху прилежит к диафрагме и ее фасции ,впереди переходит на переднюю брюшную стенку. Брюшина не доходит до паховой связки, между ней и поперечной фасцией на этом участке образуется клетчаточное пространство, в котором находятся наружные подвздошные сосуды, здесь же расположены наружные подвздошные лимфатические узлы. Виды оперативных доступов к органам брюшной полости Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение). Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и ранений. Парамедианный разрез, применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышце. Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит черезпередний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаива ют продольно. Разрез применяют для доступа к желудку. Параректальный разрез по Леннандеру проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота. Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке. Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.). Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого илевого подреберий. Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу грудной полости применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода. (см рисунки на стр.570 в Островерхове) 46Топографическая анатомия пахового канала. Анатомические и патогенетические предпосылки образования паховых грыж. Способы укрепления пахового канала при косых и прямых паховых грыжах. Паховый канал - щель между широкими мышцами живота, через который проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Стенки пахового канала: передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота, верхняя - нижние края внутренней косой и поперечных мышц живота, нижняя - паховая связка, задняя - поперечная фасция. Паховые кольца. Наружное отверстие пахового канала ( поверхностное паховое кольцо) имеет треугольную форму.образовано расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Различают две ножки кольца - верхнюю ( медиальную), прикрепляющуюся к верхнему краю симфиза, и нижнюю (латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку. Внутреннее отверстие пахового канала ( глубокое паховое кольцо) представляет отверстие в поперечной фасции, чрез которое проходит семенной канатик. Содержимое пахового канала: у мужчин семенной канатик, n. ilioinguinalis и ramusgenitalisn. genitofemoralis. В состав семенного канатика входит: семявыносящий проток, кровеносные (a. testicularis, a. crimasterica, a. ductuadeferens, v. tecticularis) и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка У женщин - круглая связка матки, n. ilioinguinalis и ramusgenitalisn. genitofemoralis. Предпосылки образования грыж: Грыжей брюшной стенки в хирургии обозначается выхождение брюшных внутренностей через отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, возникающие после травмы или оперативных вмешательств.для грыж характерно наличие грыживых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. В механизме образования паховых грыж большое значение имеет недостаточное развитие мышечного и сухожильно-апоневротического слоя. В тех случаях когда нижние пучки наружной косой мышцы не покрывают семенной канатик, а располагаются выше создаются условия для грыжеобразования. В случаях когда не зарастает влагалищный отросток брюшины, образуется врожденная паховая грыжа. Способы укрепления Укрепление косых крыж: техника по Жирару-Спасокукоцкому - укрепление передней стенки пахового канала при помощи дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота или подшивание внутренней косой и поперечной мышцы к пупартовой связке над семенным канатиком. Разрез кожи делают на 2 см выше паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания.далее рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и томсонову пластинку, между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают a. и v. epigastricasuperficialis. рассекают апоневроз наружной косой мышцы ( передняя стенка канала), и растягивают его с помощью зажимов Бильрота. Выделяют грыжевой мешок, освобождают его и прошивают. Мешок осекают на 2 см дистальнее места перевязки.далее к паховой складке 4-5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы живота вместе со свободным краем внутренней косой мышцы и поперечной. Поверх медиального лоскута накладывается латеральный и соединяют их рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика. Кетгутовыми швами соединяют края поверхностной фасции вместе подкожной клетчатки и кожи. Укрепление прямых грыж: Техника по Бассини - укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания мышц брюшной стенки к пупартовой связке под семенным канатиком. Рассечение передней стенки и удаление мешка такое же как и при косых грыжах, только семенной канатик в этом случае расположен латерально от грыжевого мешка. Семенной канатик оттягивают и под ним соединят 3-4 шелковыми швами внутреннюю косую и поперечную мышцы с паховой связкой. Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку.укладывают семенной канатик. зашивают апоневроз, оставляя не зашитым медиальный край для выхода семенного канатика. 47 Врожденная паховая грыжа, особенности оперативного лечения. Особенности операций при ущемленных и скользящих грыжах. В эмбриогенезе происходит опущение яичка, впереди которого как проводник идёт processus vaginalis peritonei. ---к рождению отросток облитерируется и рассасывается на протяжении кроме дистальной части, покрывающей яичко(tunica vaginalis propria). Если не происходит заращенияотростка, то остаётся полностью открытым проход из брюшной полости по каналу брюшинного отростка до яичка.При проникновении сюда внутренностей образуется врожд.п.г) Особенности оперативного лечения врожд.п.г пластика пахового канала образованием дубликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала. Особенности операции при скользящих грыжах. Скользящая грыжа(3%)-если в пах.канал опускается орган, частично покрытый брюшиной(colon ascendens, colon sigmoideum, мочевой пузырь). Одной из стенок гр.мешка является непокрытая брюшиной стенка кишки или мочевого пуз. Главное-правильно распознать скользящую грыжу и не вскрать просвет органа. Грыжевой мешок иссекают по краю кишки --- к-ку погружают в бр.п-ть---ушивают брюшину и поперечную фасцию в обл. внутреннего отв. Пах.канала.---пластика пах. Канала. Особенности операции при ущемленных грыжах. Вскрытию пахового канала предшествует выделение грыж. мешка(часто происх. самовправление; если срок ущемления мал, значит операция как при плановом грыжесечении) Если ущемление осталось,---взять стенки гр.мешка зажимами, ---рассечение и ревизия содержимого. 1) органы не изменены, имеют блестящий покров и пульсацию сосудов---вправляют---обычное грыжесечение 2)нарушение кровообр---попытка восстановить(рассек внутреннее ущемляющее кольцо; 0,25% новокаин в брыжейку 10мл) 2а)восствновление цвета и пульсации---см1) 2б)через 20мин нет изменений--- резекция к-ки в пределах здоров. тканей. 48 Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Операции по поводу этих грыж. Врожденные свищи пупка и их хирургическое лечение.??? По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на нескольок см выше пупка; обходят последний полувалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких см ниже пупка.→ Кожу и ПЖК рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева-направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. →выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию,пока не станут чутко видны грыжевые ворота,образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. →стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца→вскрытие мешка и его отсечение,отступя 1-1.5см от края кольца.→ отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом→края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Для более надежного закрытия грыжевых ворот применяют пластический метод удвоения апоневроза по Мейо –края отверстия пупочного кольца надсекают на 1 см в сторону и кверху,придавая верхнемукраю отверстия форму дугообразного лоскута. Нижний край апоневроза с помощью нескольких П-образных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дупликатуры; край верхнего лоскута апоневроза рядом узловых швов пришивают к пов-ти нижнего лоскута. При небольших пуп.грыжах у детей закрытие производят по методу Лекслера: вокруг отверстия на апоневрознакладывают шелковой нитью кисетный шов,кот.после затягивания закрывает кольцо. Операция при грыже белой линии. Техника. Над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи. В ПЖК легко обнаруживается жировик,заключающий(не всегда) тонкостенный брюшинный мешок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомич.пинцетом,осторожно вылущивают его из окружающей ПЖК до его ножки,уходящей в отверстие апоневроза белой линии. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают. Чтобы они были четко видны. И надсекают их с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами. Пока не становится видна стенка мешка, который вскрывают; если в мешке имеется сальни.,его вправляют в брюшную полость: жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают у основания, а дистальную часть отсекают: культю погружают под апоневроз. Края апоневротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу. Врожденные свищи пупка. Пороки развития, связанные с отклонениями от нормы при формировании желточного или мочевого протоков. Если желточный проток не облитерируется и сохраняется на всем протяжении, то после отпадения пуповины у ребенка образуется кишечный свищ, через который наружу выделяется слизь с жидким калом. Кожа вокруг пупка постоянно мокнет, мацерируется, нагнаивается. При незаращении только пупочного конца протока из неполного свища выделяется бесцветная слизь, имеющая щелочную реакцию. Мочевые свищи образуются из незаросшего мочевого протока (урахуса). Они могут быть полными и неполными и проходят позадибрюшинно от пупка к мочевому пузырю. При полном свище из него выделяется моча, при неполном — бесцветная жидкость. Вид пупочного свища окончательно устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования —фистулрграфии. Лечение оперативное. Ему предшествуют меры по ликвидации воспаления и мацерации кожи в области пупка (туалет кожи, частая смена повязок, смазывание кожи пастой Лассара, бриллиантовой зеленью). ТА И ОПХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 49. Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости. Печеночная, преджелудочная и сальниковая сумки, их значение в хирургической патологии. Дренирование сальниковой сумки при панкреонекрозе. Брюшинная полость — часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины. Брюшина представляет собой сероз ную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину, peritoneumparietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину, peritoneumviscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, распо ложенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально — с трех сторон и экстраперитонеально — с одной стороны. Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком называют брюшная полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью. У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с полостью матки. Ее условно делят на два этажа — верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolontransversum. В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое и левое подди афрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем вы деляют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыже ечных — мезентериальные синусы (правый и левый). Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка (bursahepaticadextra)ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу—верхнезаднейповерхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаше всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени. Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки (bursapregastrica), и левой печеночной сумки(bursahepaticasinistra). Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди (bursahepaticasinistra) справа ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка (bursapregastrica) ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюш ной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени. Лате ральный отдел bursapregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку, ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. gastrolienale и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum. Левое поддиафрагмальное пространство отделе но от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально-ободочной связкой, lig. phrenicocolicumsinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желуд ка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже. Подпеченочное пространство (bursasubhepatica), расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Разделено на передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадца типерстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края пече ни, справа от позвоночника—печеночно-почечный карман. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства. |