1. Пирогов основатель хирургической анатомии
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
Операции при нарушенной трубной беременности Нижний срединный разрез или по Пфанненштилю---кровь и сгустки из брюшной полости удал. отсосом---больной в положение по Тренделенбургу---тело матки выводят из малого таза, рукой выводят придатки---останавлив.кровотечениеналожением зажимов на 1) lig infundibuloovaricum (яичниковая артерия) 2)на мед.уч-к mesosalpinx(к трубе подходит маточная артерия) 3)на mesosalpinx параллельно трубе и глубже неё ---отсечение беременной трубы от воронки до интерстициального отдела(клиновидными сходящимися разрезами)---перевязка пересеченных сосудов---перитонизация культи трубы круглой связкой. 69.Хирургическая анатомия маточных труб и яичников. Оперативные доступы к матке. Операция при нарушенной трубной беременности. К придаткам матки относятся две маточные трубы и оба яичника. Маточная труба, или яйцевод (tuba uterina s. salpinx), представляет собой парный трубчатый орган, соединяющий полость матки в области ее верхнего угла с брюшной полостью в месте расположения яичников. Различают четыре отдела ее. Маточная (интерстициальная, внутристеночная) часть трубы (pars uterina) — самая узкая (диаметр просвета в этом отделе не более 1 мм), расположена в толще стенки матки и открывается в ее полость (ostium uterinum tubae). Длина интерстициальной части трубы колеблется от 1 до 3 см. Перешеек маточной трубы (isthmus tubae uterinae) — короткий отрезок трубы по выходе ее из стенки матки. Длина его не более 3—4 см, однако толщина стенки этого отдела трубы наибольшая. Ампула маточной трубы (ampulla tubae uterinae) представляет собой расширяющуюся кнаружи извитую и наиболее длинную часть трубы (около 8 см). Поперечник ее составляет в среднем 0,6—1 см, толщина стенок меньше, чем перешейка. Воронка маточной трубы (infundibulum tubae uterinae) — наиболее широкий конечный отдел трубы, заканчивающийся множеством выростов или бахромок (fimbriae tubae) длиной около 1—1,5 см, окаймляющих брюшное отверстие маточной трубы и окружающих яичник; самая длинная из бахромок, около 2—3 см длиной, нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковой (fimbria ovarica). Стенка маточной трубы состоит из четырех слоев. Наружная, или серозная, оболочка маточной трубы (tunica serosa). Подсерозная ткань маточной трубы (tela subserosa) — рыхлая соединительнотканная оболочка, слабо выраженная лишь в области перешейка и ампулы; на маточной части и в области воронки трубы подсерозная ткань практически отсутствует. Мышечная оболочка маточной трубы (tunica muscular!s) состоит из трех слоев гладкой мускулатуры: очень тонкого наружного — продольного, более значительного среднего — циркулярного и внутреннего — продольного. Все три слоя мышечной оболочки трубы тесно переплетены между собой и непосредственно переходят в соответствующие слои миометрия матки. Слизистая оболочка маточной трубы (tunica mucosa) образует в просвете трубы продольно расположенные трубные складки (plicae tubariae), более выраженные в области ампулы. Кровоснабжение маточных труб осуществляется теми же сосудами, что и матки и яичников. Внутриорганные артериальные сосуды в интерстициальной и истмической части трубы следуют в поперечном направлении, а в ампулярной части направление их приближается к косому. Внутриорганное венозное русло маточной трубы представлено венозными сплетениями, располагающимися в подслизистом, мышечном и подсерозном слоях. Таким образом, внутриорганные ветви сосудов располагаются преимущественно поперек трубы, поэтому при резекции, например, ампулярной части трубы (выполняемой, в частности, при сальпингостоматопластике), разрез должен быть перпендикулярным по отношению к длиннику. Лимфатическая система маточных труб. Лимфа из всех слоев маточной трубы собирается в субсерозное сплетение отводящих лимфатических сосудов, откуда через 4—11 экстраорганных отводящих лимфатических сосудов направляется в подъяичниковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subovaricus) и затем по ходу яичниковых лимфатических сосудов к парааорталъным лимфатическим узлам. Иннервация маточных труб происходит за счет тех же нервов и сплетений, что и матки (за исключением влагалищного сплетения) и яичников. Яичник (ovarium, oophoron) — парный орган, являющийся половой железой внутренней секреции. Располагается обычно на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины, у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю — в так называемой яичниковой ямке (fossa ovarica).Одна сторона яичников обращена в полость таза и называется внутренней поверхностью (facies medialis), другая — кнаружи (facies lateralis); верхний конец яичникаобращен к воронке маточной трубы и называется трубным (extremitas tubaria), нижний направлен к матке — маточный конец (extremitas uterina); передний край, брыжеечный (margo mesovaricus), более прямой; он фиксирован посредством брыжейки яичника (mesovarium) к заднему листку широкой связки матки; задний край, свободный (margo liber), — более выпуклый и обращен в прямокишечно-маточное пространство. На большей части поверхности яичник не имеет серозного покрова и покрыт зародышевым (зачатковым) эпителием. Лишь незначительная часть брыжеечного края в области прикрепления брыжейки яичника имеет брюшинный покров в виде небольшого беловатого ободка, резко отграниченного от остальной, лишенной серозного покрова, поверхности (так называемая белая, или пограничная, линия — linea limitans mesovarii), или кольцо Фарра—Вальдейера. С широкой связкой матки яичник связан посредством упоминавшейся дупликатуры брюшины, отходящей от заднего листка широкой связки, — брыжейкой яичника (mesovarium). Кроме mesovarium, различают следующие связки яичника: Подвешивающая связка яичника (lig. suspensorium ovarii), Собственная связка яичника (lig. ovarii proprium Аппендикулярно-яичниковая связка Кладо (lig. appendiculoovaricum Clado) Кровоснабжение яичников осуществляется за счет аа. et vv. ovaricae et uterinae. Операция при нарушенной трубной беременности. Техника : Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка, или разрезом по Пфанненштилю(по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного анружного края прямой мышцы живота до другого). В брюшной полости находят обычно большое количество жидкой крови и сгучстков,часть которой быстро удаляют отсосом,тампонами. Больной придают положение по иТренделенбургу,при котором кишечные петли выходят из малого таза. Окончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выводят ее из малого таза. Рукой нащупывают и подводят придатки(трубу и яичник) и, убедившись в правильности диагноза – наличии разорвавшейся беременной трубы,приступают к операции. Прежде всего следует остановить кровотечение. для этого накладывают 2 ровоостанавливающих зажима: 1.на lig.infuldibuloovaricum, где проходит яичниковая артерия, 2 –на мед.участок мезосальпинкса,где к трубе подходит ветвь маточной артерии, и третий жом – на мезосальпинкс, параллельно трубе и глубже нее. После этого производят отсечение беременной трубы, начиная от вронки до интерстициального отдела,т.е.внутриматочной ее части: последнюю иссекают по возможности экономно,клиновидно сходящимися разрезами. Производят перевязку пересеченных кровеносных сосудов кетгутовыми лигатурами и затем перитонизируют культю трубы круглой связкой. Придав операц.столу горизонтальное положение,тщательно осушают брюшную полость от крови и сгустков и зашивают ее послойно. Операция д.б. под непрерывным переливанием крови и кровозаменителей. 70.Хирургическая анатомия яичка. Операции при крипторхизме и водянке оболочек яичка. Мошонка - кожный мешок, разделенный срединной перегородкой на две части, в каждой из которых располагается яичко и мошоночный отдел семенного канатика. Слоимошонки: Кожа (сосуды- aa.pudendaeextandint; нервы – nn.pudendus, ilioinguinalis, genitofemoralis, cutanetisfemorispost.);Мясистаяоболочка; Fasciaspermaticaexterna; мышца, поднимающаяяичко;Fasciaspermasticainterna, Tunicavaginalistestis. Яичко (testis) имеет снаружи плотную белую оболочку – tunicaalbuginea. Вдоль заднего края яичка расположен придаток –epididymis, в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток. Большая часть яичка покрыта серозной оболочкой, образованной париетальным и висеральным листками собственной оболочки яичка. Головка и тело придатка лежат в этой серозной полости, хвост находится вне нее. Переход париетального листка в висцеральный происходит несколько выше верхнего полюса яичка и у нижнего полюса. Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вместе с крвеносными сосудами и нервами в составе семенного канатика. Они оканчиваются в субаортальнвх узлах и узлах, окружающих брюшную аорту. Операция при крипторхизме. Показания: Задержка яичка в паховом канале. Операция производится до периода полового созревания чаще всего в возрасте 12 лет. Обезболивание: местная анестезия или наркоз. Техника операции. Цель:низведение яичка из его аномаьного положения в паховом канале в мошонку. Условие фиксации на длительный срок: фиксация к бедру. Производят косой разрез в паховой области- вскрытие пахового канала-выделение яичка с семенным канатиком из общей влагалищной оболочки и сращений в области пахового кольца – закрытие пахового канала шелковыми нитями – введение корцанга в мошонку, расширение ее и создание ложа для яичка – низведение яичка до дна мошонки – фиксация шелковыми нитями к обнаженному участку широкой фасции бедра – ушитие краев мошонки и кожи бедра узловыми швами . Возможна фиксация к бедру и яичка за белочную оболочку – через 6-8 дней «анастомоз» между мошонкой и бедром иссекают и на кожные раны накладывают швы. Операция при водянке яичка Показания: водянка яичка, достигшая больших размеров и затрудняющая ходьбу. Обезболивание: Местная инфильтрационная анастезия. Техника операции по Винкульману. Разрез несколько выше паховой складки с продолжением на основание мошонки – рассечение кожи и ПЖК – оттягивание краев раны и надавливание черещ мошонку на нижний полюс водяночной опухоли – выталкивание ее в рану – рассечение m.cremasterиf.spermaticainternaдоtunicavaginalistestis –обнажение влагалищной оболочки и водяночной опухоли – рассечение влагалищной оболочки от верхнего до нижнего полюса – выворачивание оболочки внутренней поверхностью наружу (яичко и семенной канатик оказываются вне ее полости) – сшивание краев разреза непрерывным кетгутовым швом таким образом, чтобы верхний край разреза охватывал семенной канатик - введение корцанга в полость мошонки – введение яичка до дна мошонки с помощью тупфера – наложение швов на ПЖК и кожу. В результате яичко находится вне замкнутой серозной полости , а продуцируемая его висцеральной оболочкой жидкость всасывается в клетчатку мошонки |