1. Пирогов основатель хирургической анатомии
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
Протезирование сосудов синтетическими материалами. Более успешным оказа лось замещение дефектов артерий мягкими протезами из синтетических материа лов (нейлон, орлон, дакрон, тефлон и др.). Особенно показан этот вид протезиро вания для образования обходного анастомоза (шунта) при поражении магистраль ных сосудов на большом протяжении (эндартериит, атеросклероз).Синтетические протезы стерилизуют кипячением. Для предупреждения свер тывания крови внутреннюю поверхность протезов обрабатывают силиконом. Сшивание производят циркулярным ручным швом либо сосудосшивающим аппа ратом. Регенерация сосуда замещения протезом происходит следующим образом: в первые дни внутренняя поверхность протеза оказывается выстланной тонкой пленкой фибрина, затем в этой пленке появляются эндотелиальные и фиброзные клетки, прорастающие из концов артерии реципиента; наружная оболочка восста навливается за счет прорастания окружающей соединительной ткани к 20-му дню; внутренняя поверхность полностью выстилается зрелым эндотелием к 4—5-му ме сяцу после операции. Рассасывание протеза продолжается до 5 лет. Наблюдаются случаи сужения сосуда в области протеза 21.Операции на суставах: пункция, артротомия, артродез, артропластика. Внутри- и внесуставная резекция сустава. 1.Пункция – прокол сустава. Показания: диагностика и лечебные цели (определение характера содержимого капсулы сустава (кровь, выпот), уделение этого содержимого, введение в полость сустава античептических средств, антибиотиков. Инструменты: 10-20гр шприц с толстой иглой, троакар (для коленного сустава). Обезболивание: Местная новокаиновая анастезия. Осложнения: развитие гнойных осложнений при несоблюдении правил асептики и антисептики, истечение содержимого сустава по раневому каналу. 2.Артротомия – вскрытие сустава. Показания: асептические операции внутри сустава(эндопротезирование), удаление инородных тело, дренирование сустава при эпиемах, первичная хирургическая обработка поврежденного сустава. Особенность операции: разрезы должны иметь типичное направление, по возможности щадащее связочный аппарат. 3.Артродез – хирургическое вмешательство, направленное на создание анкилоза – т.е. неподвижности сустава. Артродез может быть внутрисуставным(1) и внесуставным(2). 1-удаление хрящевой поверхности костей с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или с помощью штифтов. 2-параартикулярное введение костного трансплантанта. Показания: болтающийся сустав, деформирующий артроз, туберкулезный артрит(для быстрого купирования процесса). 4.Артропластика – операция, целью которой является восстановление подвижности сустава при контрактуре или анкилозе. Противопоказания: острая/подострая стадия воспалительного процесса в суставе, воспалительный процесс в анамнезе давностью меньше года. Моменты артропластики:
Ососбенности послеоперационного периода – длительное функциональное лечение. Внутри- и внесуставная резекция сустава – полное или частичное удаление суставных поверхностей костей с синовиальной оболочкой. Цель – достижение неподвижности сустава (анкилоза) или(реже) восстановление подвижности . Показания: проникающие ранения с раздроблением костец, гнойный воспалительный процесс в суставе со значительным разрушением эпифизов, туберкулезное поражение сустава и др. Обезболивание: общий наркоз, анутрикостная анастезия, местная инфильтративная анастезия. Внесуставная резекция – удаление всего сустава без вскрытия. Внутрисуставная резекция – резекция со вскрытием капсулы сустава. 22.Ампутации и экзартикуляции. Виды ампутаций в зависимости от тканей, используемых для формирования культи. Особенности ампутаций и протезирования у детей. Ампутация – операция по удалению периферической части конечности с перепиливанием кости на ее протяжении. Экзартикуляция – иссечение конечности на уровне сустава. В зависимости от тканей, образующих культю, ампутации делятся на:
Методы прикрытия костного опила:
Особенности апутации и протезирования у детей Ампутация. Особенности.:
Ампутация.требования:
Протезирование. Особенности:
23. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову: показания, техника, осложнения. (282-284 Островерхов) Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1852 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Показания:раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области. Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа 1. рассечение мягких тканей 2. обработка надкостницы и кости 3. туалет культи Техника:операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов пер вого разреза через подошву, перпендикулярно к ее поверхности, в глубину до пя точной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отпиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пя точной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в свя зи с мягкими тканями задней поверхности голени (рис. 11.18, г).В переднем лос куте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спилива ют в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округ ляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватыва ющую коленный сустав. Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову. а - схема операции; б - линии разрезов мягких тканей. Осложнения: омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в рез-те перевязки пяточных сосудов ТА И ОПХ ГОЛОВЫ 25.Лобно-теменно-затылочная область Границы: спереди - верхний край границы, сзади – наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, сбоку – верхняя височная линия теменной кости. Слои: 1) кожа – прочно связана с апоневротическим шлемом, толстая. Покрыта волосами, содержит большое кол-во сальных желез. 2) подкожная клетчатка – большое кол-во потовых желез, плотные фиброзные перемычки =» имеет вид отдельных жировых комочков шаровидной формы. В этом слое проходят сосуды и нервы. Лобный отдел: a.supratrochealis и n.frontalis – располагаются ближе к срединной линии, при выходе из глазницы отстоят на 2 см от срединной линии. a. n. supraorbitalis – на 2,5 см от срединной линии. В лобном отделе проходят веточки лицевого нерва, идущие к лобной мышце и круговой мышце глаза. Теменной отдел: a.temporalissuperficialis( из нар.сон.артерии).эту артерию и одноименную вену сопровождает n.auriculotemporalis(из n.mandibularis). А.auricularisposterior – позади ушной раковины. Затылочный отдел: проходят a. auricularisposterior и a.occipitalis(обе из наружной сонной артерии), первая проходит позади ушной раковины, вторая – вначале в sulcusa.occipitalis на сосцевидном отростке, а затем кзади от последнего и кверху. Артерии сопровождаются нервами и венами. Таким образом, сосуды области имеют в общем радиальный ход, направляясь , к темени, как к центру, и составляют три группы — переднюю, заднюю и боковую соответственно трем отделам области — лобному, затылочному и теменному. Сосуды всех трех групп связаны между собой многочисленными анастомозами, образующие коллатеральные сети. Эти сети связывают не только системы не скольких сосудов на одной стороне, но соединяют также сосуды обеих сторон. Сосуды проходят здесь над апоневрозом, а не под ним, как это наблюдается в отношении значительного большинства сосудов тела. На своде черепа стенки кровеносных сосудов прочно связаны с фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневротическим шлемом =» зияют при разрезе, что при ранениях черепа приводит к значительным кровотечениям. Лимфатические сосуды данной области впадают в регионарные узлы: поверхностные околоушные, заушные, затылочные узлы. 3) мышечно-апоневротический слой – спереди – лобная мышца, сзади затылочная мышца; эти мышцы соединяет широкая сухожильная пластинка – сухожильный шлем (с кожей связан прочно, с надкостницей рыхло) 4) слой рыхлой клетчатки – отделяет мышцы и шлем от надкостницы. 5)надкостница – соединена с костями черепа с помощью рыхлой поднадкостничной клетчатки. Особенностями анатомической структуры покровов черепа объясняются различные формы гематом при ушибах его. Подкожные гематомы – выбухают в виде шишки, т.к. кровь не распространяется в ПЖК из-за фиброзных перемычек. Подапоневротические гематомы – плоские, разлитые, без резких границ. Поднадкостничные гематомы – резко очерчены края по линии прикрепления надкостницы по линии костных швов. 6) кости: наружная пластинка; внутренняя пластинка ( стекловидная – часто повреждается при травмах) между ними губчатое вещество-diploe, в нем v.diploice – регуляция мозгового кровотока, связаны с венами покровов и с венозными синусами. Вены выпускники - V.emissariae: 1. V.emissariaeparietalis – открывается в продольную пазуху, 2.V.emissariaemastoidea – открыв.в поперечн. или сигмовидную пазуху. С их помощью вены покровов и губчатого вещества сообщаются с пазухами. Возрастные особенности строения черепа (особенности у детей)
Краниостеноз Краниостеноз — раннее закрытие черепных швов, что способствует ограниченному объему черепа, его деформации и внутричерепной гипертензии. Причинами краниостенозасвязаны с наследственными и внутриутробными болезнями. Основным этиологическим фактором заболевания является нарушение закладки костей черепа еще на эмбриональной стадии. Черепные швы могут сращиваться как во внутриутробный период, так и после рождения. Если зарастание швов произошло на внутриутробной стадии, то деформациячерепа выражена ярче, а при сращении швов после рождения, деформация черепа происходит в меньшей степени Наиболее ярко выраженный признак данной аномалии — деформированный череп, в результате которого голова приобретает неестественную форму. Также выявить краниостеноз можно по следующим симптомам
Основой диагностики краниостеноза является обычное рентгенологическое исследование и компьютерная томография мозга Основным методом эффективного лечения данной патологии является хирургическое увеличение объема полости черепа. Проведение этой операции на раннем сроке заболевания способствует полному регрессу всех симптомов. 26Хирургическая анатомия оболочек головного мозга. Подоболочечные пространства. Синусы твердой мозговой оболочки. Кровоснабжение головного мозга. Мозг покрыт тремя оболочками. Самой наружной является твердая мозговая оболочка. Она состоит из двух листков, между которыми слой рыхлой клетчатки, благодаря этому листки легко могут отделяться друг от друга. На своде черепа твердая оболочка связана с костями рыхло и легко отслаивается. Там имеется эпидуральное пространство. На основании черепа твердая оболочка соединена с костями прочно, особенно на продырявленной пластинке решетчатой кости, в окружности турецкого седла, на скате, в области пирамид височной кости. Синусы твердой мозговой оболочки. В толще отростков твердой мозговой оболочки располагаются лишенные клапанов венозные пазухи. Серповидный отросток на всем протяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (при травме дает сильное кровотечение). Нижний сводный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху. По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка - прямая пазуха, в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена). Также имеется затылочная пазуха. На основании черепа: в средней черепной ямке - пещеристая пазуха ( парная, располагается по обе стороны от турецкого седла, они соединены анастомозами - межпещеристые пазухи, образуя кольцевую пазуху Редлея.) Поперечная пазуха располагается вдоль одноименной борозды и продолжается в сигмовидную пазуху. Верхняя сагиттальная, прямая, затылочная и обе пещеристые пазухи в области затылочного бугра сливаются, это слияние называется - confluenssinuum. Паутинная оболочка отделена от твердой щелевидным субдуральным пространством. Эта оболчка тонкая, не содержит сосудов и не заходит вборозда, отграничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует особые ворсинки, которые прободают твердую мозговую оболочку и проникают в венозные пазухи - пахионовы грануляции. Ближе всего к мозгу прилегает мягкая оболочка.он богата сосудами, заходит во все борозды и проникает в желудочки мозга, где ее складки вместе с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения. Между мягкой и паутинной оболочкой есть щелевидной субарахноидальное пространство, которое переходит в такое же пространство спинного мозга и содержащее спинномозговую жидкость. Кровоснабжение мозга осуществляется 4 артериями: внутренними сонными и позвоночными. Обе позвоночные артирии сливаются и образуют на основании мозга a. basilaris, от которой отходит две a. cerebriposterior. От каждой внутренний сонной артерии отходит a. cerebrimedia, a. cerebrianterior и a. communicansposterior (она соединяет внутреннюю сонную артерию и заднюю мозговую).две передние мозговые артерии соединяет a. communicansanterior. Все это образует Веллизиев артериальный круг, который располагается в подпаутинном пространстве. Из всех артерий наибольшее значение имеет средняя мозговая, т.к. в области ее ветвей чаще взего наблюдаются кровоизлияния и эмболии. Вены головного мозга не сопровождают артерии. Различают две их системы: систему поверхностных и систему глубоких вен. И те и другие впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки. Глубокие сливаются и образуют большую вену мозга ( Галена), которая впадает в прямой синус. В системе поверхностных вен имеется два важных анастомоза: один связывает верхний сагиттальный синус с пещеристым синусом ( вена Тролара), другой связывает поперечный синус с предыдущим анастомозом ( вена Лаббе). 27. Ликворная система гол.мозга. Желудочки и цистерны мозга. Ликвор образуется сосудистыми сплетениями (ворсинчатыми) головного и спинного(+10%, -40%)мозга. Из боковых желудочков(+90, -10%) через межжелудочковые отверстия(Монро)---в III желудочек---через сильвиев водопровод---в IVжелудочек---через срединное отв.(можанди) и латер. апертуры(лушка)---выходит в область cisterna magna=большая=задняя=мозжечково-мозговая(расширенный отдел подпаутинного пространства)--- огибает ствол мозга---от основания полушарий по субарохноид. пр-ву---к верхнему венозному синусу---через пахионовы грануляции в венозную сиситему(-10%) Гидроцефалия и её виды. Гидроцефалия = водянка гол.мозга = накопление внутри желудочков избыточного к-ва цереброспинальной жидкости. 1)в 90% случаев из-за закупорки(обструкции) путей оттока. 1а) врожденная (б-нь Хиари) 1б) приобретенная (после менингита, энцефалита, кровоизлияния, при сдавлении сильв. водопровода опухолью) 2) при гиперпродукции ликвора с нарушением его всас.(при папилломах хориоидных сплетени. Методы хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии. шунтирование ликвораиз желудочков 1) в cisterna magna (по Торкильдсену трубка фиксируется в заднем роге, проводится в подкожной клетчатке и через membrana atlantico-occipitalis---в cisterna magna) 2) в предсердие 3) в забрюшинное пространство из субарохноидального пр-ва спинного мозга с помощью лоскута сальника на ножке |