1. Пирогов основатель хирургической анатомии
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
Осложнения мастэктомии: 1. кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Возникает редко, обычно при наличии нарушений свертываемости крови. 2. нагноение послеоперационной раны 39.Топографическая анатомия средостения: определение, границы, содержимое переднего и заднего средостения. Смещение органов средостения при патологических процессах.Хирургическая анатомия вилочковой железы. Оперативные доступы к вилочковой железе. Под средостением понимают комплекс органов и нервно-сосудистых образований, заключенных между обеими средостенными плеврами и окруженных значительным количеством клетчатки. Границы: спереди - грудина и частично реберные хрящи сзади - позвоночником с боков - правой и левой средостенными плеврами снизу - диафрагмой вверху - переходит в полость шеи Фронтальной плоскостью проведенной примерно через корень легкого средостение делится на переднее и заднее. Переднее средостение включает в себя: сердце с перикардом, крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочный артериальный ствол, верхняя полая вена и составляющие ее безымянные вены, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимфатические узлы, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостением находится трахея и начальные отделы крупных бронхов. Заднее средостение включает: нисходящая аорта с отходящими от нее межреберными артериями, пищевод с проходящими вдоль него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены с впадающими в них межреберными венами, грудной отдел пограничных стволов симпатического нерва, чревные нервы, лимфатические узлы. Вилочковая железа находится в переднем средостении и основанием располагается на перикарде, небольшая часть переходит в область шеи. Грудная часть вилочковой железы расположена между грудиной спереди и трахее сзади и распространяется до уровня IV - Vреберных хрящей. В грудном отделе вилочковая железа прикрывает верхнюю полую вену и левую безымянную вену, а также дугу аорты. Нижний полюс связан с перикардом и медиастинальной плеврой.в ширину железа распространяется вправо до края грудины, слева - на 1-2 см латеральнее края грудины. Оперативный доступ: частичная верхняя срединная стернотомия. Разрез по середине грудины от ярёмной ямки вниз до уровня IV—VI межреберья. 40 Хир. анат. Перикарда. Перикард- прочный мешок, сод.сердце и части крупных сосудов, впадающих и выходящих из сердца. Конусовидной формы. -фиброзный перикард(наружный плотн.слой соед.ткани) -серозный перикард (пристеночная и висцеральная пластинки=lamina parietalis, visceralis)Переход в области основания сердца. Между ними перикардиальная полость(cavitas pericardialis) содержит немного перикард.жидкости(liqor pericardialis) Части перикарда: 1)грудино-рёберная(к ниж отд. Грудины и участкам IV, V межреберий) Участок непокрытый плеврой=пригрудинное поле перикарда=треугольник безопасности Войнич-Сяножецкого; 2)правая и левая медиастинальные(к медиастенальной плевре, диафрагмальным нервам); 3)позвоночная (к пищеводу, непарн. Вене, грудному протоку и груд.части аорты) 4)диафрагмальная (сращена с диафрагмой) Синусы(пазухи) перикарда 1.Поперечный(Sinus transversus pericardii) в поперечном направлении у основаня сердца. м\у аортой, лег.артерией и верх.пол.веной, прав,лев верхн.легочными венами. (Важен при хирургическом вмешательстве на крупных сосудах, чтобы обойти их кругом) 2.Косой(s. Obliquus p.) м\у зад.пов.лев.предсердия и перикардом, ниж.пол.веной и прав.ниж.легоч.в.(место скопления патологич. Выпотов, труднодоступное для дренир.) 3.Передненижний (s. Аnteriorinferiorp.) место перехода перед.листка париет. перикарда в нижний. Пункция перикарда(по Ларрею). Точка прикреп хряща 7 ребра к грудине слева---анестезия этого места 1%новокаином---прокол толстой иглой 1-1,5см вглубь перпендикулярно грудине---иглу наклоняют, продвигают кверху 2-3см---попад.в переднениж.отдел перикадра(ощущение пулсации)---извлекают экссудат---выним.иглу---заклеиваем место прокола Перикардиотомия по Минцу.=вскрытие околосерд. сорочки пригнойн.перикардите, ранении сердца, инород.т.в пол-ти перик-да Разрез кожи 6-8см вдоль ниж края хряща 7 ребра слева от основания мечевид.отр.---резецир выделенный от надхрящницы участок хряща--- vasa thoracica interna пересекаем м\у 2мя зажимами. ---оттесняем диафрагму---находим перикард---прошиваем его 2мя лигатурами-держалками---рассекаем перикард скальпелем---опорожняем полость, промываем тепл. Физ.р-ром---ввод.р-р а\б---дренаж---сближаем края раны редкими швами. 41.Врожденные пороки сердца. Незаращение артериального (боталова) протока, его хирургическое лечение. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование чрезплевральных и внеплевральных доступов к сердцу. Заслуги А.Н.Бакулева, А.А.Вишневского, Б.В.Петровского и П.А.Куприянова в развитии хирургии сердца. Незаращение артериального (боталова) протока, его хирургическое лечение. Доступ. Операцию выполняют из боковой или заднебоковой торакотомии в третьем-четвертом межреберье. Обложив края раны большими салфетками, устанавливают рамочный ранорасширитель и немного разводят его бранши. Для блокады выше- и нижележащих межреберных нервов сестра подает хирургу шприц вместимостью 20 мл с длинной иглой диаметром 0,5 мм, заполненный новокаином. После этого расширяют рану до нужного размера. Ход операции. 1. Ревизия плевральной полости. После вскрытия плевральной полости спавшееся легкое захватывают легочными щипцами и отводят книзу. Если есть спайки, их разделяют тупфером или ножницами. 2. Выделение боталлова протока. Пальпаторно определяют через медиастинальную плевру напряженно пульсирующую легочную артерию, а также локализацию артериального протока. В этом месте ощущается грубое систолодиастолическое дрожание. Для блокады рефлексогенных зон, а также для гидропрепаровки в эту область под плевру вводят раствор новокаина. Медиастинальную плевру позади диафрагмального нерва рассекают сначала скальпелем, а затем длинными ножницами от корня легкого до верхнего края дуги аорты. Берут на держалку блуждающий нерв (для держалки лучше всего приготовить тесьму) и отводят его в сторону. Тесьму следует подать зажатой в кончике длинного зажима Бильрота. Конец тесьмы поддерживает зажимом ассистент. Тупым и острым путем выделяют артериальный проток. Легочную артерию и аорту берут на провизорные лигатуры (отрезки тесьмы или ниппельной резины длиной 40-50 см) выше и ниже протока. Для удержания концов провизорных лигатур-держалок удобно использовать зажимы Бильрота. Ориентиры расположения боталова протока: Сверху-дуга аорты, Сзади-возвратный нерв, Снизу- легочная артерия. После того,как проток выделен,под него подводят иглой Дешана или изогнутым пинцетом 2 прочные шелковые лигатуры(№4-5) и завязывают их на расстоянии друг от друга: у аортального конца, другую – у легочной арт.; после этого прток пересеают между лигатурами(можно не пересекать). Учитывая опасность расслабления лигатур, можно рассекать проток между двумя зажимами и концы зашивать непрерывным сосудистым швом (А.Н.Бакулев, П.А.Куприянов и др.) Для выполнения операции на сердце существует 2 основных ОД:
42. Хирургическая анатомия легких. Корень легкого. Долевое и сегментарное строение легких. Оперативные доступы к легким, их топографо-анатомическая оценка. (413-416,453-455, Островерхов) А) Легкие — парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Распо ложены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средо стением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафраг ме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средосте ния. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом — три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissuraobliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом — верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissurahorizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верх ней. Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов — участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соедини тельной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основ ным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов. Б) Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образова ния корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представля ют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположенысосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха — IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые — верхний и нижний — бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола — верхний, который образует два сегментарных бронха — I—II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого — в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких орган ных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, околотрахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости. В) Оперативные доступы.При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть переднебоковым или заднебоковым разрезом.Широкие межреберные разрезы и рассечениегрудины — стернотомия. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возмож ность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха.Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Пункция и дренирование полости плевры 44.Хирургическая анатомия грудного (лимфатического) протока. Наружное дренирование протока. Лимфосорбция: показания, техника, осложнения. Грудной проток (ductus throracicus) Длина - около 40 см, диаметр около 3 мм. Формируется в забрюшинной клетчатке на уровне THXII — LII позвонков путем слияния крупных лимфатических стволов. Начальная часть протока (млечная цистерна) широкая — D7—8 мм.грудной проток проходит через аортальное отверстие диафрагмы в заднее средостение и находится между нисходящей аортой и непарной веной. Затем грудной проток отклоняется влево и над дугой аорты выходит из-под левого края пищевода, несколько выше левой ключицы дугообразно изгибается и впадает в венозное русло в области слияния левой подключичной и внутренней яремной вены. В грудном протоке, в т.ч. у его впадения в венозную систему, имеются клапаны, которые препятствуют затеканию в него крови. Дренирование грудного протока проводят под местной анестезией. Показания: нарастающий эндотоксикоз, обусловленный острыми воспалительными заболеваниями (деструктивным панкреатитом, холециститом, разлитым перитонитом), синдромами позиционного сдавления и длительного раздавливания, другими видами деструкции тканей, острой почечной и острой печеночно-почечной недостаточностью. Техника операции: Производят горизонтальный (длиной 4—6 см) или лучше вертикальный разрез кожи над левой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые тупым путем разводят. Пространство позади средней фасции шеи инфильтрируют раствором новокаина и вскрывают продольным разрезом вдоль сосудистого пучка. Тупым путем проводят препаровку жирового комка у венозного угла в предлестничном пространстве, оттягивают внутреннюю яремную вену кнаружи и отводят грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосудисто-нервного пучка, обеспечивая доступ к левому венозному углу кзади, где чаще в него впадает грудной проток. Канюлирование грудного протока производят в области восходящего отдела его дуги специальными приемами.Скорость лимфоистечения из дрернажа должна быть 0,5-1 мл/мин, поэтому людям с низким АД, ВД и гипропротеиемией необходимо проводить предварительную терапию. Лимфосорбция - пропускание лимфы через сорбенты, при этом исключается непосредственный контакт форменных элементов крови с сорбентом. Лимфосорбция проводится после дренирования грудного лимфатического протока в течение 5-8 дней. Скорость перфузии лимфы через сорбент составляет 50мл/мин. Сеансы лимфосорбции проводятся по 2 ч. После сорбции лимфа возвращается в венозный сектор сосудистого русла. Проведение лимфосорбции предпочтительнее по сравнению с плаз-мосорбцией и гемосорбцией, так как повышение токсических метаболитов - аммиака, мочевины, билирубина, желчных кислот в лимфе наступает раньше, чем в крови. Показаниями к лимфосорбции являются недостаточная эффективность гемосорбции, плазмафереза, нарастание эндотоксикоза. Осложнения:повреждение крупных вен шеи, блуждающего нерва, образование временного лимфатического свища, свертывание лимфы при лимфосорбции. ТА И ОПХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ |