1. Пирогов основатель хирургической анатомии
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
Разрез Симона проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости, разрез Пеана — в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику. Эти разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа ко всем отделам почки. При нефроуретерэктомии наиболее употребляемыми являются разрезы Бергмана-Израэля и С. П. Федорова. Разрез Бергмана-Израэля. Больного укладывают на здоровый бок на валике или подъемнике. Ногу на больной стороне выпрямляют, на здоровой — сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Линия разреза начинается от середины XII ребра, идет косо книзу и кпереди по направлению к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от него на 3—4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем края раны широко разводят в стороны и рассекают широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота, а затем заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, глубокий листок пояснично-спинной фасции и поперечную мыщцу живота. После рассечения заднего листка почечной фасции обнажают жировую капсулу почки. Подвздошно-подчревный нерв оттягивают кзади, а брюшину отодвигают кпереди и крючками сильно растягивают рану. Для выделения почки из жировой капсулы последнюю на одном из участков задней поверхности почки рассекают и последовательно выделяют заднюю поверхность почки, нижний ее полюс, переднюю поверхность и затем верхний полюс почки. После выделения и мобилизации почки, почечную ножку и мочеточник освобождают от жировой клетчатки. Линии разрезов для доступа к почкам. а - разрез по Федорову; б - разрез по Бергманну-Израэлю. Разрез С. П. Федорова. Разрез начинают на уровне XII ребра у нижнего края m. iliocostalis lumborum и проводят в косо-поперечном направлении в сторону пупка. Длина разреза зависит от объема предполагаемого оперативного вмешательства и телосложения больного. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Мыщцы послойно рассекают по ходу кожного разреза. После рассечения fascia transversalis волокна поперечной мышцы браншами изогнутых ножниц разъединяют по ходу линии разреза, обнажая тем самым листок собственной фасции брюшины. При рассечении мышцы необходимо следить, чтобы не повредить XII межреберный нерв и сопровождающие его сосуды. Брюшину тупым путем отделяют от почечной фасции и оттягивают вниз и кпереди. Задний листок собственной фасции почки вскрывают и, тупо раздвигая околопочечный жир, обнажают почку и выводят ее в рану. При операции на почке in situ мы пользуемся разрезом по С. П. Федорову с той лишь разницей, что мышцы не рассекаем, а тупо расслаиваем и растягиваем в стороны. При таком подходе к почке не повреждаются нервно-мышечный аппарат и кровеносные сосуды. Д)Показания: злокачественные опухоли, туберкулез почки, гидро- и пионефроз, травматические повреждения (при невозможности произвести органосохраняющие операции). Перед операцией необходимо убедиться в сохранности функции второй почки. Положение больного по Федорову. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с релаксантами. Доступ — косой поясничный разрез по Федорову или Бергманну. Вывихивание почки в рану и обработка почечной ножки. Отделяют жировую клетчатку от почки, рассекают спайки и рубцы. Почку выводят в рану, удаляют жировую клетчатку с ножки почки, выделяя последовательно почечную вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. Последний стараются выделить по возможности больше вниз. Под каждый из почечных сосудов подводят на игле Дешана по две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. Первыми завязывают лигатуры ближе к позвоночнику, соблюдая осторожность, чтобы не захватить в лигатуру стенку нижней полой вены. Завязывают вторые лигатуры и между ними и почечными воротами накладывают почечный зажим Федорова. Сосуды пересекают между зажимом и воротами почки, сначала артерию, а затем вену. Развигают бранши зажима и, если кровотечения нет, его снимают, отсекают концы лигатур (рис. 309). Накладывают на мочеточник зажим на 2-3 см ниже его отхождения от лоханки, а ниже зажима — кетгутовую лигатуру. Между ними пересекают мочеточник и удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором йода и погружают в мягкие ткани. При необходимости мочеточник удаляют до стенки мочевого пузыря. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж. Рану ушивают послойно. Нефрэктомия (правосторонняя). а - рассечены все мышечные слои, задний листок почечной фасции; обнажена жировая капсула: I XII ребро с расположенными ниже его подреберными сосудами и нервом; б - почка выведена в рану; мочеточник перевязан и пересечен; иглой Де- шана подводят лигатуры под сосудистую ножку почки. 64. Хирургическая анатомия мочеточников. Пороки развития. Операции на мочеточниках: выделение из рубцов, шов, пластика мочеточника. ТА И ОПХ ТАЗА 65.Хирургическая анатомия мочевого пузыря. Клетчаточные пространства пузыря, пути распространения мочевых затеков при травме пузыря. Пункция и высокое сечение мочевого пузыря: показания, техника выполнения, осложнения. Мочевой пузырь(М.) располагается позади лонного сочленения. В раннем детском возрасте он лежит мне полости малого таза, выше. К 20 годам спускается в малый таз. При наполнении может подниматься выше симфиза. У стариков пузырь находится ниже симфиза. В мочевом пузыре выделяют верхушку, тело, дно и шейку. Слизистая собрана в складки почти во всем м.п, кроме trigonumvesicae, который представл собой гладкую поверхность, прочно сращенную с мышечной оболочкой в виде треугольника. Вершина тр-ка – отверстие мочеиспускательного канала, основание – поперечный валик, соединяющий устья обоих мочеточников (plicainterureterica). M.sphinctervesicae – непроизвольный сфинктер, m.sphincterurethrae– произвольный. Передняя стенка М. прилегает к симфизу и лобковым костям. Между ними имеется прослойка жировой клетчатки. Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на М., во время его наполнения приподнимается и открывает его стенку, что дает возможность проводить хирургические вмешательства, не повреждая ее. У мужчин предстательная железа охватывает шейку М. и начало мочеиспускательного канала. Выше железы к задней стенке М. прилегают ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки. Между пузырьками и М. располагаются конечные отделы мочеточников. К боковой поверхности М.прилегает семявыносящий проток. Сверху и с боков прилегают отделенные брюшиной петли тонкой к-ки, сигм.к-ка, иногда поперечно-ободочная или слепая к-ка с аппендиксом. Артерии – система внутренней подздошной. Вены образуют сплетения в стенке и на поверхности – впадают во внутренние подвздошные. Лимфатические сосуды впадают в узлы, лежащие по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий и на передней поверхности кресца. Иннервация – ветви подчревных сплетений (с симпатикой и парасимпатикой). Клетчаточные пространства М. :Предпузырное пространство (находится м/д поперечной фасцией живота и предпузырной фасцией),предбрюшинное пространство (находится м/м предпузырной фасцией и брюшиной), околопузырное (в него с боков переходит предпузырное) Пути распространения мочевых затеков: травма М – предпузырное пространство – околопузырное пространство – клетчатка пристеночного пространства таза – забрюшинная клетчатка подвздошной ямки. Травма М. – разрыв предпузырной фасции – растространение кверху по предбрюшинной клетчатке передней брюшной стенки. Пункция мочевого пузыря. Показания: задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Инструменты: длинная игла от шприца «Рекорд» или игла Бира. Техника операциипрокол строго по срединной линии на 2 см выше симфиза перпендикулярно поверхности кожи через все слои дрюшной стенки и стенку пузыря на грубину 6-8 см. В момент начала истечения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают, место прокола смазывают найтойкой йода. Прокол возможно производить повторно. Высокое сечение мочевого пузыря (надлобковое сечение, цистостомия). Показания: камни мочевого пузыря, инородные тела. + с целью электрокоагуляции полипов мочевого пузыря, для доступа к предстательной железе. Обезболивание: местная инфильтрационная анастезия. Техника операции: Предварительно через катетер промывают М., на наружный конец накладывают зажим Кохера. Вертикальный разрез строго по срединной линии от симфиза и не доходя до пупка на 3-4 см – рассечение кожи, ПЖК, апоневроз белой линии – разведение внутренних краев пирамидальных и прямых мышц пластинчатыми крючками – над симфизом рассекают поперечную фасцию – пронрикновение в предпузырное пространство – сдвижение предпузырной фасции кверху тупым способом – обнажение стенки мочевого пузыря – отслаивание поперечной складки брюшины с жировой клетчаткой кверху с помощью марлевой салфетки – обнаженную стенку М. ближе у вершине прошивают двумя кетгутовыми нитками (а-ля держалки) – продольный разрез стенки пузыря ч/з складку м/д держалками – снятие зажима с катетера и опорожнения пузыря – произведение целевых действий в полости пузыря (извлечение камней и др) - зашивание стенки кетгутовыми швами, проходящими только ч/з мышечный слой – надвижение брюшинной складки на линию шва – введение дренажа в предпузырное пространство – послойное закрытие брюшной стенки (края мышц соединяют кетгутовыми швами, края апоневроза- шелковыми) – зашитие кожи (шелковыми узловыми швами) – над дренажем оставляют один провизорный шов, который затягивают после удаления дренажа. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют через 4-5 дней. 67.Хирургическая анатомия прямой кишки. Фасциальная капсула и клетчаточные пространства прямой кишки. Разрезы при парапроктитах. Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3 крестцового позвонка. Прямая кишка расположена в полости малого таза и идет вертикально вдоль вогнутости крестца от мыса до заднего прохода. Длина ее составляет 16-18 см. Она имеет форму двойного изгиба в сагиттальной плоскости и три изгиба во фронтальной плоскости: верхний и нижний выпуклые вправо, а средний влево. Два основных отдела - тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй – ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу и надампулярную часть. Слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию – продольные, а выше – поперечные. Наружный жом прямой кишки m.sphincteraniexternus расположен в окружно сти заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных во локон. На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер –m. sphincteraniinternus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще од но утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m.sphinc tertertius (мышца Гепнера). У мужчин прямая кишка прилегает к мочевому пузырю, семенным пузырькам и предстательной железе, у женщин — к матке и задней стенке влагалища. Кровоснабжение: Осуществляется 5 артериями: однойне парной — a. rectalissuperior (конечнойветвьюнижнейбрыжеечнойартерии) идвумяпарными: a. rectalismedia (изa. iliacainterna) иa. rec talisinferior (изa. pudendainterna). Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение — plexusvenosusrectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки различают подкожное, подслизистое, подфасциальное сплетения. Иннервация:симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами Разрезы при парапроктитах: Два типа разрезов: радиальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при подкожных и подкожно-подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, почти не травмирует сфинктер. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника. Фасциальная капсула и клетчаточные пространства прямой кишки. ? - fossapararectales – между plicaerectovesicalesи боковыми стенками таза ( у муж) - fossaichiorectales - fossapararectales – междуplicae rectouterinaeибоковымистенкамитаза (ужен) 66Хирургическая анатомия прямой кишки. Понятие об атрезиях и выпадениях прямой кишки и методах их оперативного лечения. Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствую уровню верхнего края III крестцового позвонка.здесь происходят изменения которые отличают прямую кишку от вышележащих отделов: кишка теряет свою брыжейку, продольная мускулатура здесь распределяется равномерно по всей окружности, не образуя лент, изменяется направление кровеносных сосудов - верхняя прямокишечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться. Различают два отдела: тазовый и промежностный. Первый лежит выше диафрагмы таза, второй ниже.в тазовом отделе выделяют ампулу и надампулярный отдел. Промежностный отдел называется также заднепроходным каналом. Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскости. Важными в практическом отношении являются два изгиба во фронтальной плоскости (они соответствуют искривлениям крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости. Надампулярная часть покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка теряет брюшинный покров сначала сзади, а ниже на уровне IV крестцового позвонка брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы лежит под брюшиной.с Боков от прямой кишки брюшина образует plicaerectovesicales. Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предстательной железы, а выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков, впереди последних - мочеточник. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела находятся седалищно-прямокишечные ямки. Слизистая оболочка кишки образует складки - ближе к заднепроходному отверстию - продольные, выше - поперечные. Наружный жом прямой кишки m. sphincteraniexternus расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных волокон. На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер m. sphincteraniinternus, а на расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия находится m. sphinctertertius. Кровоснабжение: 5 артерий ( a. rectalissuperior, a. rectalismedia из внутренней подвздошной (парная), a. rectalisinferior из a. pudentainterna (парная)) Вены принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение - plexusvenosusrectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки: различают подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетение. У женщин с боков от прямой кишки брюшина образует plicaerectouterinae. Между последними и боковыми стенками таза имеются такие же, как и у мужчин fossapararectalis. Брюшинная часть ампулы в нижнем отрезке прилегает кзадней стенки шейки матки и заднему своду влагалища. В подбрюшинном отделе полости малого таза прямая кишка прилегает к задней стенке влагалища. Выпадение прямой кишки. Выпадение слизистой оболочки может сопровождать расслаблением заднепроходного жома. Хирургическое лечение - пластика слизистой оболочки. На передней и задней стенки кишки иссекают два овальных продольных лоскута слизистой оболочки шириной 1,5 и длиной 3 см, образовавшиеся дефекты ушивают в поперечном направлении кетгутовыми узловыми швами. Выпадение всех слоев прямой кишки. Хирургическое лечение проводят приотсутствии эффекта от консервативного лечения. Операции: задняя ректоколопексия - подшивание прямой кишки к надкостнице передней поверхности крестца, пластическое укрепление тазового дна и пластическое сужение заднепроходного отверстия. Атрезия Прямой кишки - отсутствие естественного канала прямой кишки и/или заднепроходного отверстия.Для лечения атрезий прямой кишки Ombredanne разработал операцию, которая заключается в том, что производится поперечный разрез впереди копчика. Последний удаляют. Следуя по вогнутости крестца, хирург проникает «вверх и влево, пытается найти нижний слепой конец недоразвитой прямой кишки. Найденную кишку выпрепаровывают, низводят, вскрывают ее просвет и слизистую оболочку подшивают к краям кожного разреза. 68. Хир анат. матки т её придатков. Матка(uterus). 2 отдела: тело и шейка(надвлагалищная и влагалищная части) Спереди матки-мочевой пузырь, сзади-прямая кишка.Они отделены от матки углублениями брюшины: excavatio vesicouterina, rectouterina. Листки брюшины покрывают матку спереди и сзади, образуют широкие маточные связки(lig. lata uteri). М\у листками-клетчатка, переходит в параметр.В основании связки – мочеточник и маточная артерия. Круглая связка(ligteresuteri) идёт от угла матки к внутр отв. пах.канала. К заднему листку шир.связки фиксирован брыжейкой(mesovarium) яичник(ovarium). У него есть трубный и маточный конец, внутренняя и наружная поверхности, передний(на брыжейке) и задний края. От трубного конца отходит связка, поддерживающая яичник(lig. suspensorium ovarii) к брюшине бок.стенки таза. В ней vasa ovarica. Маточная труба (tuba uterina) лежит между листками широк.мат.связки. Отделы:интерстициальный, перешеек, ампула, воронка. Часть шир. связки м\у трубой и mesovarium=mesosalpinx. ОД к матке. Брюшно-стеночный доступ=лапаротомия 1)нижняя срединная(разрез от лобка к пупку (кожу,апоневроз, сухожильное влагалище прямой м.живота, брюшину)) 2)надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю(разрез по надлобковой кожной складке на 4см кверху от лонного сочленения)(прямые м.живота разводят в стороны) 3)поперечный интерилеокальный разрез по Черни(прямые мышцы живота рассекают в поперечном направлении) |