1. Пирогов основатель хирургической анатомии
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
ОД к общей сонной артерии. В сонном треугольнике: разрез 6 см по переднему краю грудино-ключ-сосцевид.м, чтобы начало его соответсьвовало верх.краю щитовид. хряща. (послойно рассек кожу, пжк, пов. фасцию, подкож.м, собств. фасцию, по ходу волокон вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключ-сосцевид.м., её тупо выделяют и оттягивают кнаружи.—внизу разреза видим лопаточно-подъязычную м.---рассекаем влагалище сосуда по биссектрисе этого угла.(соответсвует ходу пучка) (Нижн. отд: поперечний или перевёрнутый Т-образный разрез по Петровскому.(послойно рассек кожу, пжк, пов. фасцию, подкож.м, собств. фасцию, по ходу волокон вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключ-сосцевид.м., её тупо выделяют и оттягивают кнаружи.—пожелобоватому зонду вскрыв зад.стенку её влагалища---тупым путём выделяют из фасциального влагалища общ.сон.арт.) ТАобоснование ваго-симпатической блокады по Вишневскому. для предупреждения и купирования развивающегося плевро-пульмонального шока. На место перекреста заднего края гр-кл-сосцевид.м и наруж яремной вены поставить указательный палец.---над перекрестом сильно давить---почувствовать позвоночник---у верхушки пальца вколоть длинную иглу с 0,25% новокаином---в глубину до позвоночника (1-2мм)---одномоментно вводят 40мл0,25% новокаина.Он по типу ползучего инфильтрата распр-ся по предпозвоночной фасции контактир. с эпинефрием блужд, симпатич и диафрагмального нн.---гиперемия лица и белка глаза; сужение зрачка, глазной щели, западение глазного яблока=сд\м Клода-Бернара-Горнера 34.Хирургическая анатомия щитовидной и паращитовидных желез. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Осложнения при струмэктомии. Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща. 2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25 % раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами. Осложнения. 1.удаление околощитовидных желез 2.повреждение возвратного нерва или сдавление его гематомой(→осиплость, а также афония при двустороннем повреждении) 3.воздушная эмболия(из-за разрыва даже мелких вен шеи) 4.резкое затруднение дыхания (при запрокидывании глолвы увелич-ся давление увеличенной железы на трахею) 5.асфиксия м.б.после удаления зоба(спадаются под влиянием зоба стенки трахеи).→трахеотомия 35. Топографическая анатомия трахеи. Трахеостомия: показания, виды, техника, возможные опасности и осложнения. (389 – 394 Островерхов) А) Трахея начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два бронха — правый и левый. Шейный отдел охватывается вверху щитовидной железой, сзади trachea прилежит к пищеводу, а по бокам от нее располагаются общие сонные артерии. Кроме перешейка щитовидной железы, спереди трахею прикрывают также mm. sternohyoideus и sternothyroideus, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между задней поверхностью названных мышц с прикрывающей их фасцией и передней поверхностью трахеи, spatium pretracheale, заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами щитовидной железы (a. thyroidea ima и венозное сплетение). Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины, вилочковой железой, сосудами. Положение трахеи впереди пищевода связано с развитием ее из вентральной стенки передней кишки. Б) Трахеотомия (tracheotomia) — вскрытие дыхательного горла (горлосечение) — от носится к числу неотложных хирургических вмешательств и производится с целью дать немедленно доступ. Наиболее частыми показаниями к операции являются: 1) повреждения гортани и трахеи (иногда и нижней челюсти с ее мышцами, когда вследствие обширной травмы нет возможности предотвратить западание языка и асфиксию); 2) стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов (дифтерия, туберкулез, вос палительный отек гортани и трахеи при поражениях боевыми отравляющими ве ществами) и новообразований (например, опухоли гортани, щитовидной железы, глотки); 3) инородные тела в гортани и трахее. В последнее время трахеотомия предпринимается с целью улучшения дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме, после операций на легких и операций на сердце. Различают два основных вида трахеотомии: 1) верхнюю — над перешейком щитовидной железы (перешеек при этом отодвигается книзу) и 2) нижнюю — под перешейком (перешеек при этом отодвигается кверху) =(рекомендуют производить у взрослых верхнюю трахеотомию, а у детей — нижнюю). Обезболивание должно быть, как правило, местным. Положение больного — при всякой трахеотомии на спине: под плечи подложен валик, голова запрокинута кзади и лежит прямо. В случаях тяжелой асфиксии опе рируютпри полулежачем или даже сидячем положении больного.Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной ли нии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щи товидного хряща, а большой и средний пальцы — на обе пластинки хряща. Верхняя трахеотомия. Разрез проводят от середины щитовидного хря ща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчат кой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда) v. medianacolli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Затем отыскивают «белую линию шеи», представляющую собой сросшиеся по срединной линии ли стки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Ли стки эти разрезают по желобоватому зонду, после чего выявляются mm. sternohyoidei и sternothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, опреде ляют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы (не смешивать mm. cricothyreoidei, идущие от перстневидного хряща к щитовидному, с перешейком!). Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после чего с помощью тупо го инструмента (зонд Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые куперовские нож ницы) отделяют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая таким образом верхние кольца тра хеи. Тщательно остановив кровотечение, оперирующий фиксирует гортань, чтобы прекратить ее судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по срединной линии. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перст невидного хряща или одну из его связок (lig. cricotracheale или lig. cricothyreoideum); с помощью крючка оперирующий или его помощник подтяги вают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезви ем кверху, оперирующий кладет указательный или средний палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхатель ного горла), рассекает 2-3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (апноэ), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления - пленки. По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в са гиттальной плоскости (рис. 15.8). Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. На кожу накладывают несколько швов. Под канюлю подводят небольшую марле вую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее уш кам и завязав их сзади, на шее больного. Нижняя трахеотомия. Разрез проводят строго по срединной линии от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчат кой и поверхностной фасцией. V. medianacolli отклоняют кнаружи или между ли гатурами пересекают. Разъединяют вторую фасцию и проникают в spatiuminteraponeuroticumsuprasternale. Тупо разъединив клетчатку и отодвинув книзу arcusvenosusjuguli, рассекают третью фасцию и обнажают мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei). Раздвинув их в стороны, разрезают затем по желобоватому зонду париетальный листок четвертой фасции и проникают в spatiumpretracheale, в клет чатке которого встречают венозное сплетение и иногда a. thyreoideaima. Сосуды перевязывают и перерезают, а в верхнем углу раны обнажают перешеек щитовид ной железы, который порассечении фасции у его нижнего края должен быть ото двинут кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее четвертой фасции и рассе кают 3-4-й (5-й) или 4-5-й (6-й) (а иногда и нижележащие — в зависимости от случая) хрящи трахеи; скальпель при этом держат так, как при верхней трахеото мии, и направляют его от грудины к перешейку, чтобы не повредить truncusbrachiocephalicus (перешеек должен быть защищен тупым крючком). Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, что при нижней трахеотомии во избежание выпадения короткой канюли (трахея здесь лежит глубоко) обычно приходится применять канюлю несколько большей длины. Дальнейший уход состоит в периодическом извлечении и чистке внутренней трубки. Окончательное удаление канюли (деканюляция) производят через различ ные сроки. 37.Понятие о срединных и боковых свищах и кистах шеи. Методы хирургического лечения. Кисты и свищи развиваются у детей их остатков эмбриональных образований. Кисты, свищи Срединные Боковые Lokal. Срединная линия шеи ниже Передний край m.Scm Подъязычной кости или на ее уровне Происхожд. Связано с задержкой облитера- Неполное обратное развитие жаберных цииductusthyreoiglissus карманов и борозд (остатки канала зоб- ной железы) Содерж. Слизисто-серозная жидкость кашицеобразная жидкость(с примесью волос) Кисты могут нагнаиваться и вскрываться – образование вторичного свища, выделяющего гной. Оперативное лечение среднных кист и свищей. Возраст – до 9-10 лет. Доступ из одного (при высоких кистах и свищах) или двух разрезов (при низком расположении.- выделение стенок свищевого хода вплоть до подъязычной кости – иссечение свища (кисты) вместе с окружающими тканями – проведение частичной резекции подъязычной кости для полного удаления свищевого хода – перевязка хода и его иссечение – сшивание мышц и кожи. Низко расположенные кисты и свищи шеи удаляют из двух разрезов. Очерчивающий разрез кожи вокруг свища – выделение свищевого хода, насколько позволяет кожный разрез – дополнительный кожный разрез на уровне подъязычной кости - выведение мобилизированного свищевого хода через верхний разрез. Срединный свищ шеи имеет многокамерное строение – кисту (свищ) иссекают вместе с окружающими тканями (диаметром 0,5см) Оперативное лечение бокового свяща (кисты) Для лучшей ориентировки в свищ вводят красящее вещество – наложение на кожу вокруг отверстия свища(кисты) кисетного шелкового шва(держалки) – проведение очерчивающего разреза в поперечном направлении параллельно кожной складке – мобилизация кожи с помощью зажима «москит»- введение в свищевой ход зонда и определение с помощью него границы верхнего разреза ниже угла челюсти,у внутреннего края кивательной мышцы – выделение и иссечение стенок свищевого хода вместе с окружающими тканями (самый опасный участок – выделение хода в его средней части, там он лежит в соседстве с сосудисто-нервным пучком шеи) – произведение второго разреза с помощью изогнутого зажима – окончальное выделение и иссечение хода у его основание - зашивание культи в стенку глотки 2-3 узловыми шелковыми швами. ТА И ОПХ ГРУДИ 38.Хирургическая анатомия молочной железы Молочная (грудная) железа — mamma — у женщин имеет протяжение от III доVII ребра, причем кнутри достигает стернальной линии, кнаружи — передней под мышечной линии. Железа лежит на большой грудной мышце и, частично, на передней зубчатой, причем отделена от них собственной фасцией груди.Молочная железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией, которая делится два листка, охватывающих железу спереди и сзади. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. От fasciapectoralis, поверх которой она располагается, железа отделена клетчаткой. От капсулы в глубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15-20 ра вно расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток, выводные протоки также идут радиарно к соску, открываясь на его верхушке и образуя перед этим расширения. Кровоснабжение железы: внутренняя грудная (a. thoracicainterna) и латеральная грудная артерия (a. thoracicalateralis). Иннервация: ветви межреберных нервов, надключичные нервы (шейное сплетение), передние грудные (плечевое сплетение). Лимфатические сосуды грудной железы образуют две сети поверхностную и глубокую. Отводящие сосуды направляются к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы. Эти сосуды часто прерываются лимфатическим узлом, лежащим под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (узел Зоргиуса), таких узлов может быть несколько. При раке железы они поражаются раньше других. Локализация метастазов: 1. Отводящие сосуды направляются к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы. Эти сосуды часто прерываются лимфатическим узлом, лежащим под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (узел Зоргиуса), таких узлов может быть несколько. При раке железы они поражаются раньше других.
Гематогенным путем метастазы возникают в легких, плевре, печени, костях и головном мозге. Для костных метастазов характерно поражение позвоночника, плоских костей таза, ребер, черепа, а также бедренной и плечевой костей. Разрезы при абсцессах железы Гнойные процессы могут локализоваться под кожей, внутри долек железы, между фасциальной капсулой железы и fasciapectoralis( глубокий ретромаммарный мастит). Учитывая радиальное расположение долек молочной железы и ее протоков, разрезы рекомендуется производить радиально по направлению к соску, не переходя на область околососкового кружка, чтобы не повредить основные протоки железы. При одиночном абсцессе производят радиальный глубокий разрез, начиная от края пигментированного пятна вокруг соска, и продолжают по направлению к периферии на протяжении 5—6 см. При острой гнойной инфильтрации всей железы производят 3—4 таких радиальных разреза. Глубокие абсцессы нижней половины молочной железы, а также флегмоны позади нее (ретромаммарный абсцесс) вскрывают полукруглым разрезом, проведенным по ходу кожной складки под железой. Радикальная мастэктомия: показания, техника операции, осложнения Цель операции: удаление молочной железы вместе с грудными мышцами, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей. Техника операции: намечают разрез кожи в виде двух полуовалов, окаймляющих молочную железу справа и слева на 6-8 см от опухоли. Разрез начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по парастернальной линии, заканчивая у реберной дуги и огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом. Далее края кожной раны временно прошивают толстыми нитями держалками, с помощью которых ассистент приподнимает кожу вверх.Оперирующий легкими движениями скальпеля отпрепаровывает кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Отделение кожных лоскутов от грудной стенки должно достигать вверху ключицы, медиально - середины грудины, латерально — переднего края широкой мышцы спины и снизу — края реберной дуги. В пределах отвернутых краев кожи рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. В верхнем углу раны находят и пересекают большую грудную мышцу у ее прикрепления к плечевой кости (т. е. в области сухожилия) и вдоль ключицы. После этого рассекают вдоль края грудины волокна реберной порции большой грудной мышцы до обнажения реберных хрящей. Далее находят клювовидно-плечевую мышцу и по медиальному краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышцы. Под m.pectoralisminor проводят указательный палец, захватывают мышцу зажимом Кохера и пересекают ее. Верхний отрезок мышцы оттягивают в сторону ключицы и приступают к удалению лимфатических узлов и клетчатки, окутывающей сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Клетчатку тщательно удаляют, начиная сверху, у нижнего края по ходу этой же вены. Удаляют клетчатку из глубоких отделов подмышечной впадины и предлопаточной щели. Когда подмышечная впадина будет полностью очищена, удаляют целиком комплекс, состоящий из молочной железы, клетчатки с лимфатическими узлами и грудных мышц.Производят тщательный гемостаз. Кнаружи от нижнего угла лопатки делают разрез кожи и широкой мышцы спины, через который проводят дренажную трубку в наиболее глубокую часть подкрыльцовой ямки для отведения крови и экссудата.Накладывают швы на кожу. Давящая повязка. Дренаж удаляют через сутки. |