Ответы на экзамен по практике 1 (3). 1. Пластическая хирургия, как специальность, ее связь с другими разделами хирургии
 Скачать 5.02 Mb.
|
|
Анатомия передней брюшной стенки Передняя, а также боковые части брюшной стенки состоят из отдельных слоев, которые могут быть условно разделены на три группы. Первая из них - кожа и подкожная клетчатка, затем мышечно-апоневротический слой и третья - поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина. ПОВЕРХНОСТНЫЙ СЛОЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Кожа живота достаточно подвижна, кроме участка над белой линии и пупком. Поверхностная фасция книзу от уровня пупка делится на две пластинки (поверхностная и глубокая, глубокая фасция имеет апоневротический характер и внизу срастается с паховой (пупартовой) связкой. Подкожная жировая клетчатка переднебоковых отделов живота отличается тем, что содержит многочисленные соединительнотканные перемычки. Они расположены в различных плоскостях и делят жировую ткань на доли, слои и пласты различной протяженности и толщины. МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ СЛОЙ Мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки состоит из нескольких слоев. Мышечно-фасциальная система передней брюшной стенки состоит из четырех парных мышц и их апоневротических растяжений. Наружная косая (начало прикрепления – восемь нижних ребер), внутренняя косая (начало - наружного листка пояснично-спинной фасции, от средней линии гребня подвздошной кости и от латеральных двух третей паховой связки) и поперечная мышцы (начало сверху, от внутренней поверхности хрящей шести нижних ребер, в средней части - от глубокого листка поясничной спинной фасции, а внизу - от внутренней поверхности гребня подвздошной кости и от латеральной половины паховой связки) являются боковыми мышцами, которые сходятся медиально в один апоневроз, листки которого образуют прочные влагалища для вертикально расположенных прямых мышц живота. Эти влагалища, пересекаясь друг с другом, формируют белую линию живота. В целом мышечно-апоневротический слой передней стенки живота может рассматриваться как единый комплекс, состоящий из трех групп мышц, общим сухожилием которых является белая линия живота. Ее растяжению противодействует сокращение прямых мышц живота. Третья группа слоев К третьей группе слоев передней брюшной стенки относятся поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина. Абдоминопластика. Особенности кровоснабжения и иннервации. Эстетические деформации передней брюшной стенки. Кровоснабжение передней брюшной стенки Артерии передней и боковых стенок разделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные артерии проходят в подкожной клетчатке между двумя листками поверхностной фасции и отдают свои конечные ветки к коже, причем направление кожных сосудов соответствует линиям натяжения кожи. Поверхностные артерии в основном являются ветвями верхней и нижней надчревных, бедренных и межреберных артерий. Глубокие артерии являются основным источником кровоснабжения передней брюшной стенки. Переднюю брюшную стенку можно разделить на три зоны кровоснабжения.  Артериальное кровоснабжение зоны 1 обеспечивается из глубокой надчревной аркады: верхняя надчревная артерия (от внутренней грудной) и нижняя надчревная артерия (от наружной подвздошной артерии). Обе артерии отдают ветви к вышележащей прямой мышце, ее апоневрозу и в вышележащие подкожно-жировые ткани и кожу. Сосуды, продолжающиеся от зоны 3, пересекают среднюю линию. Артериальное кровоснабжение зоны 2 обеспечивается из системы наружной подвздошной и бедренной артерий. Латеральные отделы живота (зона 3 или Фланки), кровоснабжаются из межреберных, подреберных и поясничных артерий, отходящих от грудного и брюшного отделов аорты. Основным источником кровообращения брюшной стенки остается тот, который происходит из 1 зоны. Вторым по важности источником кровоснабжения являются сосуды из зоны 3, а также коллатерали из 2 глубокой зоны с подключением поверхностной огибающей подвздошную кость артерии. Кровоснабжение лоскута из зон 1 и 2 в результате операции резко сокращается. То же относится и к лимфатическому дренированию. Иннервация тканей происходит только через зону 3, при этом полностью нарушается в зоне 2. Отсюда следует, что при использовании нижнего поперечного разреза и краниальной препаровки в традиционном исполнении возникает повышенная опасность некроза кожно-жирового абдоминального лоскута. Вены передней брюшной стенки также разделяют на поверхностные и глубокие. Глубокие вены сопровождают одноименные глубокие артерии. Поверхностных вен значительно больше, чем артерий. Они создают на передней брюшной стенке живота развитую венозную сеть и анастомозируют как между собой, так и с глубокими венами. Иннервация передней брюшной стенки В иннервации передней брюшной стенки принимают участие передние ветви VII -VIII нижних межреберных и двух поясничных нервов: п. iliohypogasticus и п. ilioinguinalis. Основные стволы этих нервов расположены межу внутренней косой и поперечной мышцами живота. Они разветвляются ко всем трем косым мышцам и делятся на поверхностные боковые кожные веточки. Каждая мышца имеет свою сегментарную иннервацию и характеризуется наличием хорошо развитых внутримышечных сплетений. Лимфатическая сеть кожи передней брюшной стенки разделяется на поверхностную и глубокую. Поверхностная сеть расположена в коже передней брюшной стенки живота более поверхностно, чем сеть кровеносных капилляров, а глубокая - на одном уровне с ними. В области пупка сеть лимфатических капилляров расположена концентрическими кругами вокруг пупочного кольца. Отводящие лимфатические сосуды кожи живота размещены в подкожно-жировой клетчатке, а от верхней части брюшной стенки лимфа оттекает до подмышечных лимфатических узлов (центральных и грудных) и частично - по ходу верхней надчревной артерии до грудной полости и грудных лимфатических узлов. Лимфатические сосуды с нижней части живота впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Глубокие лимфатические сосуды, отводящие лимфу из мышц и глубоких слоев передней брюшной стенки, впадают в забрюшинные и передние медиастинальные, а со средних и нижних отделов - в поясничные глубокие паховые лимфоузлы. Эстетические деформации передней брюшной стенки (показания). складки, кожно-жировой «фартук»; избытки кожи и подкожно-жировой клетчатки в области передней стенки живота; выраженные растяжки; расхождение прямых мышц живота; заметные послеоперационные рубцы в области живота. наличие послеродовых растяжек излишки кожи в надпупочной зоне дряблость и ослабленность брюшных мышц, отсутствие эстетичного контура талии образование пупочной грыжи Абдоминопластика. Осложнения. Течение послеоперационного периода. Абдоминопластика - методы оперативной коррекции деформаций передней брюшной стенки, заключающихся в сочетанном или изолированном их проявлении в виде излишков кожи и подкожно-жировой клетчатки, а также дефектов мышечно-апоневротического каркаса данной области. Общие осложнения. Абдоминальный компартмент-синдром - это комплекс патологических изменений, которые возникают на фоне стойкого повышения внутрибрюшного давления (ВБД) и вызывают развитие полиорганной недостаточности. Тромбофлебит (поверхностных вен), Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, Тромбоэмболия легочной артерии, Пневмония. Местные осложнения: ранние\поздние.  Поздние: • Косметические дефекты послеоперационного рубца (его растянутость, втянутость, асимметричность) • Неравномерное, бугристое распределение ПЖК, • Нависание верхнего лоскута, • Излишек подкожно-жировой клетчатки в области фланков, • Смещение или миграция пупка, • Омфолит, • Псевдокиста ПЖК Ранние: Некроз, Ишемия, Гематома, Серома, Краевой некроз кожи лоскута и лупка, Абсцесс, Флегмона передней брюшной стенки. Течение послеоперационного периода. Среди всех эстетических операций - самый сложный и тяжело переносимый пациентами. Это связано с обширностью зоны оперативного вмешательства и большой раневой поверхностью, соответствующей резорбцией и интоксикацией, влиянием напряжения мышечно-апоневротического каркаса на работу дыхательной системы, с приемом сильнодействующих медикаментов с различными побочными действиями, необходимостью длительного ношения бандажного пояса, продолжительным периодом окончательной реабилитации. Ранний послеоперационный период. • Первые часы после операции. Производятся перевод пациента из операционной на каталке с согнутыми на 30% ногами в тазобедренных суставах и укладка на функциональную кровать, развернутую в таком же положении (положение «лягушки»). Необходимы интенсивная терапия, оксигенация, постоянное наблюдение в связи с повышенным риском развития осложнений, в том числе и дыхательных. Положение в кровати: с приподнятым головным и ножным концами с целью снижения давления в брюшной полости. Активные движения в кровати разрешают уже в день операции. Присаживаться в постели помогают через 6- 12 часов после вмешательства, Данное положение сохраняется на протяжении 4-5 дней. Контроль диуреза через мочевой катетер осуществляют не менее суток. • 2-5 сутки. Проводят антибактериальную и антикоагулянтную терапии, пока установлены дренажи. Дренажи подсоединяют к вакуумной системе, держат обычно одни-двое суток после операции и удаляют при уменьшении отделяемого до 50 мл в сутки и приобретении им светло-розового цвета. Компрессионные чулки пациент носит не менее 5 дней послеоперационного периода. При нормальном протекании послеоперационного периода стационарное нахождение больного ограничивается тремя-пятью сутками. Амбулаторное лечение: до 4-6 недель после операции с последующим активным наблюдением до 6 месяцев. Перед выпиской из стационара пациент получает рекомендации, касающиеся амбулаторного лечения и реабилитации. Рекомендуются: • Ограничение физической нагрузки в течение 4-6 месяцев (после 4-6-й недели необходимо проведение лечебной физкультуры, обязательно в компрессионном поясе), • Соблюдение диеты, • Регулярные визит к оперировавшему хирургу в фиксированные даты и время, • Снятие швов: через 10-14 днейю • Туалет области послеоперационного рубца, использование силиконовых накладок на рубцы на длительный срок (до побеления рубца), • Компрессионное белье применяется на протяжении не менее 4-6 недель • Исключение загара области рубца. Поздний послеоперационный период. Сохранение отека и неровности (бугристости) подкожно-жировой клетчатки области операции в течение 6-8 месяцев, а чувства онемения и снижении чувствительности - до года. Липосакция. Методики и их особенности: сухая, влажная, супервлажная, ультразвуковая, лазерная, радиоволновая, водоструйная. Отличия. Липосакция- косметическая операция по удалению жировых отложений хирургическим путём. Виды: Сухая липосакция классический вариант липосакции, при котором механически удаляются избытки жира, используя довольно толстые канюли, присоединенные к аспиратору, без предварительной инфильтрации тканей. Быстрое перемещение канюль по подкожным туннелям через жировые отложения вызывает отрыв жировых клеток. После чего они затягиваются отрицательным давлением в канюлю через перфорационные отверстия. Влажная липосакция считается более щадящей процедурой. В зону аспирации предварительно вводят раствор анестетика для размягчения жировых отложений. Инфильтрация жидкостью способствует разрыву клеточных мембран, что значительно облегчает удаление жира. 1.Силовая (вибрационная) - позволяет хирургу не перемещать канюлю вручную. Движение вперед— назад обеспечиваются за счет электрической энергии или сжатого воздуха. Наиболее часто используют тонкие канюли с большим количеством перфорационных отверстий и тупым наконечником с внутренним диаметром от 2 до 4 мм. 2.Шприцевания и вакуумная липосакции. Использование шприцевой липосакции позволяет удалить большое количество жизнеспособных адипоцитов, которые можно использовать для пересадки. 3. Ультразвуковая липосакция. Адипоциты полностью разрушаются. Ультразвуковую липосакцию необходимо закончить при отсутствии сопротивления ткани. Цель ультразвуковой липосакции — не вырвать жировые клетки из окружающих тканей, а удалить эмульгированный, разжиженный жир при относительно небольшом давлении. 4.Для традиционной липосакции необходимо очень быстрая работа, чтобы аспирировать жировые клетки. Движения канюли осуществляют быстро ещё для того, чтобы сосуды и соединительная ткань не успевали засасываться в отверстие канюли. Благодаря эластичности этих структур происходят отталкивание их и освобождение прикрепленных жировых клеток. При правильном использовании канюли, имеющих маленькие отверстия, исключается перфорация полостей и гарантируется операция с небольшой кровопотерей. Объем потери крови при использовании соответствующей техники составляет примерно 5 мл на 1000 мл аспирата. 5.Мелкотуннельная липосакция Под мелкотуннельной липосакцией понимают новейшую технику традиционной липосакции. Удаление жира может осуществляться как шприцем, так и при помощи помпы. Чтобы удалить адипоциты из ткани, как правило, достаточно давление в 0,9 бар. Это возможно и при употреблении обычных шприцев. Известно 2 технических решения этой проблемы: Перистальтические помпы и вакуумный отсос. При мелкотуннельной липосакции необходимо проделать множество мелких туннелей в жировой ткани , причем ткань обрабатывается очень тонкими канюлями с малыми отверстиями, сконцентрированными на кончике канюли предназначенной для удаления остатков раствора и «блуждающих» жировых клеток из подкожных туннелей. Операцию проводят преимущественно с использованием техники перекрёстного туннелирования. Опыт показывает, что использование больших канюль с крупными отверстиями ненамного увеличивая скорость операций, повышая при этом объем кровопотери и послеоперационные боли. 6.Тумесцентная липосакция. Метод при котором лишние жировые отложения удаляются с помощью специального раствора и вакуума. Если хирург вводит тумесцентного раствора меньше, чем объем удаляемого жира, то это влажная методика. Если хирург вводит примерно столько же тумесцентного раствора, сколько и объем удаляемого жира, то это супер-влажный метод. Если хирург вводит раствор, в 3 или 4 раза превышающего объема удаляемого жира, то это тумесцентная техника. Раствор Кляйна содержит следующие компоненты: физиологический раствор, адреналин и лидокаин. Раствор пропитывает ткани, превращая клетки жира в жидкую субстанцию, которая откачивается вакуумным способом. Таким образом минимизируется повреждение кровеносных сосудов и нервных окончаний, снижается риск кровопотери. Объем раствора для тумесцентной, липосакции зависит от объема жира, который нужно удалить. Раствор вводится через небольшие разрезы на коже с помощью микро-канюлей. 7.Ручная липосакция. Выполняется через небольшие проколы, и врач вручную откачивает жировую ткань в необходимой зоне. Из минусов: такой метод достаточно травматичен, а откачанный жир не подойдет, к примеру, для дальнейшего липофилинга (увеличение определенных участков тела — ягодицы, грудь, прорисовка силуэта — с помощью собственных жировых клеток). 8.Водоструйная липосакция. Подходит для откачки большого объема жировой ткани. Вода закачивается через небольшие проколы, после чего выходит вместе с лишним жиром. Не подходит для последующего липофилинга. 9. Лазерная липосакция. Через миниатюрный прокол в области живота или бедер пластический хирург вводит специальный зонд, который воздействием лазера разрушает клетки жировой ткани, а ее остатки выводятся из организма естественным путем. Лазерная липосакция — распространенная техника выполнения такой операции, однако ее нарушение или неопытность специалиста может привести к образованию неровностей или бугров на коже. 10. Радиочастотная липосакция. Еще один распространенный оперативный метод удаления жировых отложений. Основные показания для выполнения радиочастотной липосакции — это складки в области талии, ягодиц и внутренней части плеч. Во время операции через небольшие проколы врач вводит электроды и под действием электрического тока жировые ткани превращаются в эмульсию, после чего она откачивается с помощью вакуумного насоса. Благодаря коагуляции сосудов во время радиочастотной липосакции все манипуляции проходят щадящим образом без потери крови. Минусы: при нарушении техники выполнения операции или наличии от природы тонкой кожи высок риск получения ожогов или будущих неровностей. 11. Вибрационная липосакция. Самый современный способ липосакции, выполняемый с помощью канюли через проколы. За счет вибраций в 4 000 колебаний в минуту жировые клетки щадящим образом отделяются от мышечной ткани, затем они помещаются в специальную стерильную емкость для последующего липофилинга. Комплекс всех оперативных действий с первоначальной липосакцией жировой ткани из проблемных зон и его последующей трансплантацией (липофилингом) в необходимые участки называют липоскульптурированием. Преимущества вибрационной липосакции: * Исправление неудачных липосакций, выполненных ранее (ямки, бугорки, неровности на коже); * Возможность дальнейшего использования откачанного жира для липофилинга (коррекция морщин и контуров тела); * Короткое время оперативного вмешательства по сравнению с другими видами липосакции; * Возможность коррекции целлюлита (процедура шифтинга). Местная анестезия. Препараты, дозировки. Под местной анестезией понимается искусственно вызванное обратимое угнетение всех видов чувствительности в определенном участке человеческого тела при полном сохранении сознания. Для местной анестезии используют множество инъекционных препаратов, которые отличаются по скорости начала и продолжительности действия. Их действие обусловлено местным прямым воздействием на периферические чувствительные нервные волокна. При операциях часто используют блокады регионарных нервов. Существуют 2 класса местных анестетиков амиды и эфиры. Эфиры — кокаин, прокаин ,тетракаин хлорпрокаин и бензокаин. Амиды — лидокаин, прилокаин, бупивакаин, мепивакаин. Аппликационная анестезия: мази, гели ,эмульсия. Носит кратковременный вид действия- Эмла, акриол. В местной инъекционной анестезии используют чаще всего: лидокаин, новокаин. Новокаин (прокаин,протокаин) -синтетический эфир, применяется в 0,25— 0,5 % раствора для инфильтрации, общая суточная доза не должна превышать 2 гр . Лидокаин - сложный амид. По анестезирующей активности превосходит новокаин, малотоксичен. Высшая разовая доза 500 мг. Используются в концентрации: внутрикостно 0,25 - 0,5% ; проводниковая и эпидуральная 1—2%; поверхностно 5%. Артикаин (ультракаин, картикаин, убистезин). Для инфильтрационной регионарной анестезии используют в 4% растворе. Максимальная разовая доза 7 мг/кг массы тела. Местная анестезия должна быть строго дозированной, так как может проявляться токсическое действие. Инфильтрационная анестезия по Вишневскому- слабые растворы анестетика - новокаина. Введение в ткани под давление, послойно. Физические методы местной анестезии: Холод (лёд)- охлаждение области операционного поля хлорэтилом (летучая жидкость), но такая анестезия кратковременна и поверхностна. По длительности действия: Короткая продолжительность - новокаин 30 - 50 минут Средняя продолжительность - лидокаин, мепивакаин 45 - 90 минут Большая продолжительность действия -тетракаин, бупивакаин, ропивакаин, этидокаин до 90 минут. |