Клин. фарма ЭКЗАМЕН. 1. Предмет и задачи клинической фармакологии. Клиническая фармакология (КФ)

• Название: 1. Предмет и задачи клинической фармакологии. Клиническая фармакология (КФ)
• Дата: 28.05.2019
• Размер: 0.86 Mb.
• Имя файла: Клин. фарма ЭКЗАМЕН.docx
• Тип: Документы; #79298
• страница: 6 из 31

первое поколение

• 
  Дигидропиридины - нифедипин.
  
• 
  Бензотиазепиновые - дилтиазем,
  
• 
  Фенилалкиламиновые – верапамил, галлопамил
  

второе поколение

• 
  Дигидропиридины – никардипин, исрадипин, фелодипин SR, нитрендипин
  
• 
  Бензотиазепиновые - дилтиазем SR
  
• 
  Фенилалкиламиновые – верапамил SR
  

третье поколение

Дигидропиридины – амлодипин, лацидипин, лерканидипин
Фармакокинетика БКК

• 
  Липофильны
  
• 
  высокий пресистемный метаболизм
  
• 
  невысокая биодоступность:
  

>50% - амлодипин, нифедипин SR

30-50% - дилтиазем

<30% - остальные препараты

• 
  Степень связи с белками – высокая
  

• 
  биотрансформацию преимущественно в печени изоферментом цитохрома Р450 3А4
  
• 
  Прием ингибиторов цитохрома Р450 3А4 (грейпфрутовый сок, азолы, ранитидин, эритромицин, фторхинолоны,) - ↑ АД
  

• 
  Т1/2: амлодипин > лацидипин > нисолдипин > нитрендипин > ретардные формы препаратов первого поколения
  

• 
  Выведение препаратов: почками и ЖКТ
  

Побочные эффекты БКК

Связанные с вазодилатацией (характерны для препаратов дигидропиридинового ряда):

• 
  Головная боль
  
• 
  Головокружение
  
• 
  Покраснение лица
  
• 
  Тахикардия
  
• 
  Гипотония
  
• 
  Тибиальные отеки
  

Кардиальные (для верапамила, дилтиазема):

Отрицательный инотропный эффект

Отрицательный хронотропный эффект

Отрицательный дромотропный эффект
Побочные эффекты со стороны ЖКТ:

Тошнота

Нарушения стула

Признаки гепатотоксичности, анорексия, сухость во рту
Противопоказания

• 
  беременность (допустимо в поздние сроки), лактация
  
• 
  выраженная артериальная гипотония
  
• 
  острый инфаркт миокарда
  
• 
  выраженная систолическая дисфункция
  
• 
  выраженный стеноз аортального клапана (дигидропиридины)
  
• 
  геморрагический инсульт (дигидропиридины)
  
• 
  синдром слабости синусового узла (верапамил)
  
• 
  атриовентрикулярная блокада 2-3 степени (верапамил)
  

36. 
    Классификация средств, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Клиническая фармакология ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.
    

Препараты, влияющие на РААС

• 
  Ингибиторы АПФ
  
• 
  Блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина II
  
• 
  Прямой ингибитор ренина – алискирен (Расилез)
  

Классификация ИАПФ

По химическому строению:

• 
  С сульфгидрильной группой – каптоприл, зофеноприл
  
• 
  С карбоксильной группой – эналаприл, рамиприл и др
  
• 
  Фосфинильной группой – фозиноприл
  
• 
  Гидроксаминовой группой – идраприл
  

По продолжительности эффекта:

• 
  средней продолжительности действия – каптоприл
  
• 
  пролонгированного действия – эналаприл и др.
  

По фармакокинетическим свойствам:

• 
  Изначально представляющие метаболически активную форму, затем подвергаются метаболизму:
  

1. 
   Липофильные: каптоприл, алацеприл
   

3. Гидрофильные: лизиноприл, церонаприл

• 
  Пролекарства:
  

2. Почечный клиренс:

эналаприл, хинаприл, беназеприл, цилазаприл, периндоприл, рамиприл, зофеноприл,

2а Почечный и печеночный клиренс:

спираприл, фозиноприл, трандалоприл
Фармакокинетика ИАПФ

Препарат	Влияние пищи на абсорбцию	Нач эфф,ч	Т мах, ч	Мах эффект	Т1/2, ч	Прием/ сут
Беназеприл	Нет	1	1,5	2-4	22	1
Каптоприл	↓ до 40%	1,2-0,3	1	1	2	2-3
Эналаприл	Нет	1	4	4-6	6-35	1-2
Фозиноприл	↓скорости	1	3	3-6	12	1
Лизиноприл	Нет	1	7	6	13	1
Моэксиприл	Значительное увеличение	1	1,5	3-6	2-10	1
Хинаприл	↓ скорости	1	2	2-4	2	1-2
Рамиприл	↓ скорости	1-2	3	3-6	24-50	1-2
Трандалоприл	↓ скорости	2	4	6-8	16-24	1

Фармакодинамика ИАПФ

Гемодинамические эффекты

- ↓ ОПСС в связи с прямым вазодилатирующим эффектом

- ↓ давление наполнения левого желудочка

- минутный объем крови не меняется

- ЧСС не меняется

• 
  почечный кровоток ↑
  
• 
  церебральный кровоток не изменяется
  

- диастолическое давление нормализуется

Метаболические эффекты:

• 
  липидный профиль не меняется, м.↑ уровень ЛПВП
  
• 
  ↓ уровень мочевой кислоты
  
• 
  концентрация калия не меняется (↑ только при ХПН)
  

↓ риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:

• 
  защита сердца: снижение пред- и посленагрузки, уменьшение массы ЛЖ, улучшение ремоделирования миокарда, ↓ симпатической стимуляции
  
• 
  защита сосудов: прямое антиатерогенное действие, антипролиферативное и антимиграционное действие, ↓ синтеза коллагена
  

Побочные эффекты ИАПФ

• 
  Артериальная гипотензия
  
• 
  Упорный сухой кашель
  
• 
  Ангионевротический отек
  
• 
  Нарушение функции почек, протеинурия
  
• 
  Гиперкалиемия
  
• 
  холестатическая желтуха
  
• 
  Тромбоцитопении, лейкопения, нейтропения
  

Противопоказания

• 
  САД <100 или ↓ >30 от исходного
  
• 
  ХПН
  
• 
  Двусторонний стеноз почечных артерий
  
• 
  ГЧ к ЛС этой группы (включая ангионевротический отек)
  
• 
  при беременности
  
  • 
    тяжелая обструкции выносящего тракта ЛЖ
    

36. 
    Клиническая фармакология блокаторов рецепторов ангиотензина II. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.
    

К этой группе препаратов относят лозартан, эпросартан, кандесартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан.
Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Идентифицировано два основных подтипа рецепторов ангиотен-зина II — типа 1 и типа 2. Физиологические эффекты ангиотензина II, реализующиеся через стимуляцию рецепторов типа 1, — сужение сосудов и повышение АД, увеличение реабсорбции Na⁺ в почечных канальцах, секреции альдостерона, адреналина, ренина, ремодели-рование сосудистой стенки и миокарда, активация симпатической нервной системы и др. Избирательная блокада рецепторов типа 1 не только ослабляет тонус сосудов при артериальной гипертензии, но и способствует регрессу гипертрофии миокарда и улучшению диасто-лической функции сердца. Рецепторы типа 2 представлены в головном мозге, миокарде, мозговом слое надпочечников, почках, матке и яичниках, они участвуют, в частности, в сосудорасширяющем эффекте, ингибировании клеточного роста, регуляции апоптоза.
Классификация антагонистов рецепторов типа 1 ангиотезина II

В клинической практике применяют селективные блокаторы рецепторов типа 1 ангиотезина II. Это непептидные соединения, по химической структуре подразделяемые на следующие основные группы: бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан), небифениловые нететразоловые соединения (эпросартан), небифениловые тетразолы (телмисартан) и негетероциклические соединения (валсартан).
Фармакокинетика

Различают активные лекарственные препараты (эпросартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан) и пролекарства (кандесартан). Блокаторы рецепторов типа 1 и их активные метаболиты способны блокировать рецепторы конкурентно (лозартан, эпросартан) или неконкурентно (валсартан, кандесартан, ирбесартан, телмисартан и активный метаболит лозартана ЕХР-3174). Некоторые показатели фар-макокинетики препаратов этой группы представлены в табл. 12-31.
Показания и режим дозирования

Препараты этой группы назначают при артериальной гипертен-зии. Как и ингибиторы АПФ, они особенно показаны при сочетании артериальной гипертензии с диабетической нефропатией, сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда. Их также применяют для лечения хронической сердечной недостаточности, если ингибиторы АПФ вызывают кашель.
Побочное действие и противопоказания

Блокаторы рецепторов типа 1 очень редко вызывают побочные эффекты. Все нижеперечисленные побочные эффекты отмечают лишь в единичных случаях.

• 
  Со стороны ССС — ортостатические реакции, сердцебиение.
  
• 
  Со стороны ЖКТ — диарея, диспепсия, тошнота.
  
• 
  Со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, астения, депрессии, судороги.
  
• 
  Со стороны крови — нейтропения, снижение содержания гемоглобина.
  
• 
  Со стороны органов дыхания — фарингит, бронхит.
  
• 
  Аллергические реакции.
  
• 
  Со стороны костно-мышечной системы — миалгии, боли в спине, артралгии.
  
• 
  Гиперкалиемия, повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ).
  

Препараты этой группы противопоказаны при беременности, ги-перкалиемии, индивидуальной непереносимости. Телмисартан также противопоказан больным с обструкцией желчевыводящих путей.
Лекарственное взаимодействие

Нежелательно сочетание препаратов этой группы с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками.

36. 
    Классификация гипотензивных средств. Клиническая фармакология средств центрального действия. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.
    

Классификация гипотензивных ЛС:

1. 
   ЛС центрального действия
   

• 
  Агонисты центральных α₂-адренорецепторов и агонисты центральных I_1- имидазолиновых рецепторов
  

2. ЛС влияющие на периферическую нервную систему

• 
  Ганглиоблокаторы
  
• 
  Симпатолитики
  
• 
  α-адреноблокаторы (селективные, неселективные)
  
• 
  β-адреноблокаторы (селективные, неселективные)
  
• 
  α- и β-адреноблокаторы
  

3. ЛС миотропного действия (вазодиататоры)

• 
  Блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридины, бензотиазепиновые фенилалкиламиновые)
  
• 
  Вазодилататоры
  

4. ЛС снижающие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

• 
  Ингибиторы АПФ
  
• 
  Антагонисты рецепторов первого типа ангиотензина II
  
• 
  Прямой ингибитор ренина – алискирен (Расилез)
  

5. Диуретики
Антигипертензивные препараты центрального действия можно разделить на две основные группы:

1) агонисты a2-адренорецепторов (a-метилдопа, клонидин, гуанабенз, гуанфацин и др.)

2) агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин и др.).
Основные фармакодинамические эффекты агонистов центральных а₂-адренорецепторов

Препараты этой группы вызывают следующие фармакологические эффекты.

• Снижение АД вследствие уменьшения ОПСС, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сердечного выброса; уменьшение содержания катехоламинов в крови.

• 
  Поддержание почечного кровотока при сниженном системном АД.
  
• 
  Уменьшение размеров левого желудочка у больных с артериальной гипертензией (при длительном применении).
  
• 
  Задержка Na⁺ и воды в организме.
  
• 
  Седативное действие, сонливость, сухость во рту.
  
• 
  При закапывании в глаза клонидин снижает внутриглазное давление в результате снижения секреции и улучшения оттока внутриглазной жидкости, что связано с его местным адреномиметическим и (частично) резорбтивным действием.
  

Фармакокинетика

• 
  Клонидин, моксонидин и гуанфацин обладают высокой биодоступностью. Вариабельность биодоступности метилдопы связана с индивидуальными различиями её всасывания.
  
• 
  Все препараты подвергаются биотрансформации, причём клонидин, моксонидин и гуанфацин метаболизируются в печени, а метилдопа — дополнительно в стенке кишечника и ЦНС. Клонидин и гуанфацин не образуют активных метаболитов, некоторые метаболиты метилдопы оказывают гипотензивное действие.
  

Препараты этой группы выводятся преимущественно почками в неизменённом виде или в виде метаболитов. Наибольший Т_1/2 имеет гуанфацин (у пациентов молодого возраста 13—14 ч, пожилого до 30 ч).
Показания к применению

1)купирования гипертонических кризов

2)благоприятно влияют на обмен глюкозы и увеличивают липолиз

3)Клонидин применяют также при мигрени

4)в психиатрической практике для лечения абстиненции при отмене опиоидов, прекращении употребления алкоголя, курения, а также при шизофрении.

5)клонидин показан для снижения внутриглазного давления у больных с первичной открытоугольной глаукомой.
Противопоказания

Все агонисты а₂-адренорецепторов противопоказаны при депрессии, АВ-блокаде II—III степени, повышенной чувствительности к ним. Метилдопа и гуанфацин такж противопоказаны при активных заболеваниях печени, а гуанфацин — при тяжёлой почечной недостаточности и беременности.
Побочное действие
1)сухость во рту (особенно в первые недели приёма),

2)седативное действие, проявляющееся сонливостью, слабостью, нарушениями памяти, снижением умственной работоспособности, депрессией (чаще у пациентов пожилого возраста);

3)заложенность носа,

4)ортостатическая гипотензия,

5)задержка жидкости в организме,

6)сексуальные расстройства.

36. 
    Клиническая фармакология периферических блокаторов альфа-адренорецепторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.