Потенциально обратимые факторы развития:
Транзиторная ишемия миокарда
Тахибрадиаритмии
Тромбоэмболии лёгочной артерии
Увеличение митральной регургитации
Дисфункция почек
Патология щитовилдной железы
Побочные эффекты лекарственных средств
Чрезмерное употребление поваренной соли и воды
Респираторная инфекция (каждая четвёртая декомпенсация на фоне простудных заболеваний)
Злоупотребление алкоголем
Классификация хронической сердечной недостаточности:
Стадия
|
Период
|
Клинико-морфологическая характеристика
|
I стадия (начальная)
|
В покое изменения гемодинамики отсутствуют и выявляются только при физической нагрузке
|
|
Период А (стадия Iа)
|
Доклиническая хроническая СН. Жалоб больные практически не предъявляют. При физической нагрузке отмечается небольшое бессимптомное снижение ФВ и увеличение КДО ЛЖ
|
Период Б (стадия I6)
|
Скрытая хроническая СН. Проявляется только при физической нагрузке - одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью. В покое эти клинические признаки исчезают, а гемодинамика нормализуется
|
П стадия
|
Нарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и или большом кругах кровообращения сохраняются в покое
|
|
Период А (стадия IIа)
|
Признаки хронической СН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в малом или большом круге кровообращения)
|
Период Б (стадия IIб)
|
Окончание длительной стадии прогрессирования хронической СН. Выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно сосудистая система (и малый, и большой круги кровообращения)
|
Ш стадия
|
Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей
|
Период А
(стадия
III а)
|
Выраженные признаки тяжелой бивентрикулярной СН с застоем по обоим кругам кровообращения (с периферическими отеками вплоть до анасарки, гидротораксом, асцитом). При активной комплексной терапии СН удается устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и частично восстановить функции жизненно важных органов
|
|
Период Б
(стадия
III б)
|
Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями метаболизма и необратимыми изменениями в структуре и функции органов и тканей
|
Функциональные классы ХСН:
I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покос симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
Основные клинические симптомы: отеки, одышка, хронический сухой кашель, слабость, сердцебиение.
Принципы лечения:
Цели при лечении ХСН:предотвращение или устранение симптомов ХСН, замедление прогрессирования болезни (защита сердца и других органов-мишеней – мозг, почки, сосуды), улучшение качества жизни, уменьшение госпитализаций, улучшение прогноза.
Профилактика ХСН: нивелирование основных факторов риска - АГ, ожирение, инсулинорезистентность, дисдипидемии – метаболический синдром.
Артериальная гипертония. Нормализация АД снижает на 50% развитие ХСН (уровень доказанности – А)
Эффективно предотвращают: иАПФ, АРА (антагонисты рецепторов к ангиотензину II), β-АБ,диуретики.
Менее эффективны: БКК (блокаторы кальциевых каналов), α-АБ.
Ишемическая болезнь сердца. иАПФ – периндоприл и рамиприл (уровень А). После острого ИМ – профилактика ремоделирования сердца: β-адреноблокаторы и их нейрогормональные модуляторы - иАПФ, АРА и антагонисты альдостерона.Статины – (симвастатин,правастатин) –уровень А.
Сахарный диабет. Препараты улучшающие чувствительность к инсулину – метформин (уровень А), иАПФ (уровень А), АРА (уровень А).
Клапанные пороки сердца. Хирургическое лечение (Уровень А)
Предоперационный этап лечения: группа артериолярные вазодилататоры- α-АБ –гидралазин (уровень В), БКК – нифедипин (уровень В)
Немедикаментозное лечение ХСН:ограничение поваренной соли – тем большее, чем выраженнее ХСН - до 3 г (I ФК); плюс не досаливать пищу (IIФК), плюс продукты с ум. содержанием и приготовление без соли; объём жидкости до 2 л; пища легко усваиваемая, калорийная достаточное содержание витаминов и белка; режим физической активности.
Фармакотерапия. Подразумевает 2 основных принципа: инотропную стимуляцию сердца и разгрузку сердечной деятельности. Из положительных инотропных средств для длительного лечения ХСН применяют сердечные гликозиды. Разгрузка сердца может быть разделена на 4 вида - объемная (применяются диуретики), гемодинамическая (вазодилататоры и/или дигидроперидины длительного действия), нейрогуморальная (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов к А II (АРА II), антагонисты АЛД) и миокардиальная - (блокаторы бета-адренорецепторов).
Препараты для лечения ХСН:
Основные средства, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире.
Дополнительные средства, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения.
Вспомогательные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.
Основные средства:
Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
β-АБ - нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.
Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН
Диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.
Сердечные гликозиды - в малых дозахи с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.
Антагонисты рецепторов к АII (АРА)
могут применяться не только в случа ях непереносимости иАПФ (рекомен дации ВНОК/ОССН 2003 года). Но и наряду с иАПФ в качестве средс тва первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.
Дополнительные средства:
статины – рекомендованы у всех больных с ишемической этиологией ХСН; кроме того обладают способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.
непрямые антикоагулянты, показаны у всех больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии.
Вспомогательные средства (назначаются чаще при декомпенсации):
периферические вазодилататоры (ПВД) – нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии.
блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ.
антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях.
аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесённого ИМ.
негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким.
49. Острая сердечная недостаточность. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.
Острая сердечная недостаточность представляет собой внезапно резвившееся снижение сократительной функции сердца, приводящее к нарушениям внутрисердечной гемодинамики и легочного кровообращения.
Симптомы острой левожелудочковой недостаточности: тахикардия,одышка, отек легкогих. Кашель, усиливающийся при перемене положения тела. Больные бледны, кожа покрывается холодным потом, отмечается акроцианоз, цианоз слизистых оболочек.
К другим признакам острой левожелудочковой недостаточности относятся беспокойство, возбуждение, тошнота, рвота, судорожный синдром, в терминальном периоде появляются брадикардия, мышечная гипотония.
Симптомы острой правожелудочковой недостаточности: умеренно выраженная тахикардия, одышка по типу диспноэ, увеличение печени, реже селезенки, набухание шейных вен.
Принципы лечения:
Немедикаментозное лечение ХСН: ограничение поваренной соли – тем большее, чем выраженнее ХСН- до 3 г (I ФК); плюс не досаливать пищу (IIФК), плюс продукты с ум. содержанием и приготовление без соли; объём жидкости до 2 л; пища легко усваиваемая, калорийная достаточное содержание витаминов и белка; режим физической активности.
Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплексном лечении больных с ХСН. Подразумевается ходьба, или тредмил, или велотренинг 5 раз в неделю по 20 - 30 мин. при достижении 80% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или при достижении 50-70% от максимального потребления кислорода.
Фармакотерапия. Препараты для лечения СН:
Препарат
|
Доза для взрослых
|
Действие
|
Добутамин
|
5-20 мкг/(кг.мин)
|
Положительное инотропное
|
Дофамин
|
1-10 мкг/(кг.мин)
|
Слабое положительное инотропное + вазодилатация (в том числе почечных и мезентериальных сосудов за счёт стимуляции дофаминовых рецепторов)
|
Дофамин
|
Более 10 мкг/(кг.мин)
|
Вазоконстрикция + положительное инотропное
|
Амринон
|
5-10 мкг/(кгмин)
|
Положительное инотропное + вазодилатация
|
Нитроглицерин
|
1-50 мкг/мин
Более 50 мкг/мин
|
Венодилатация
Вазодилатация
|
Натрия нитропруссид
|
0,5-2 мкг/(кг.мин)
|
Вазодилатация
|
50. Клиническая фармакология сердечных гликозидов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействия с другими лекарственными средствами.
Классификация
I. СГ с 5-членным лактоновым кольцом - «карденолиды»:
1. Неполярные (липофильные - содержат 1 гидроксильную группу)
Дигитоксин
2. Умеренно полярные (содержат 2 гидроксильные группы)
Дигоксин (Ланикор) таблетки - 0,25 мг., «семи» - 0,125 мг, «мите» - 0,0625 мг., ампулы по 1 мл. 0,025% р-ра
Ланатозид С (Целанид, Изоланид) таблетки - 0,25 мг., слабее.
3. Полярные (водорастворимые - 4-5 гидроксильных групп)
Строфантин К - ампулы по 1 мл. 0,025% или 0,05 % р-ра
Уабаин (Строфантин Г),
Коргликон
II. СГ с 6-членным лактоновым кольцом - «бафа-диенолиды»:
Препараты морского лука - Мепросцилларин (Клифт) - не ЧСС,
СГ морозника и секрета кожных желез жаб (Bufo)
Фармакодинамика. Основное свойство сердечных гликозидов- способность усиливать силусердечных сокращений, т.е. положительный инотропный эффект.
При СН это приводит к: увеличению сердечного выброса; уменьшению размеров сердца; понижению венозного давления и обьема крови; снижению АД в правом сердце и малом круге кровообращения; увеличению диуреза и уменьшению (ликвидации) отеков. Брадикардия. Имеет вторичную, вагусную природу. СГ увеличивают сердечный выброс при скрытой недостаточности и не влияют при нормальном сердце. СГ увеличивают силу и скорость сокращения без увеличения потребности миокарда в кислороде.
Фармакокинетика. Всасывание дигоксина в ЖКТ в значительной степени зависит от активности транспортного белка энтероцитов гликопротеина Р. Чем выше липофильность, тем активнее СГ подвергают ся метаболизму. Наибольшим сродством к белкам плазмы кро ви обладают низкополярные препараты, наименьшим — полярные.
Для сердечных гликозидов характерен большой объем распреде ления (например, у дигоксина он равен 7 л/кг), т.е. они накаплива ются в основном в тканях (главным образом в скелетных мышцах). Сердечные гликозиды плохо проникают в жировую ткань. Поэтому для пациентов с ожирением дозу препарата следует рассчитывать, исходя из идеальной, а не реальной массы тела.
Механизм развития положительного инотропного действия:
1. Ингибирование (Na+, K+)-АТФ-азы;
2. Накопление ионов Na внутри клетки;
3. Стимулируется Na+-Сa2+ обмен;
4. Повышатеся внутриклеточная концентрация Са2+.
5. Увеличивается проницаемость клеточных мембран для Са2+;
6. Стимулируют высвобождение Са2+ из внутриклеточных депо.
Важнейшие представители СГ:
Строфантин К - со слабой способностью к кумуляции, с максимальной выраженностью инотропного эффекта. Препарат очень плохо всасывается через ЖКТ в кровь, поэтому он вводится только внутривенно. Начало действия - 2-10 минут, продолжительность действия 1,5 часа.
Дигоксин – умеренно полярный (3 гидроксильных группы), наиболее широко применяемый. Биодоступность 60-85%.
Стер = 1-2 нг/мл. Т 1/2 = 32-48 часов. Внепочечное выведение - 25%
Внутрь – начало действия 30-120мин. Тмах=8часов.
В/в – начало 5-30мин. Тмах=3часа.
Медл. дигитализация - по 0,5 мг 1 р.д. 7 дней. Затем 1/2 дозы 1 р.д.
Дигитоксин – неполярный (1 гидроксильная группа), с наибольшей продолжительностью действия. Хорошо всасывается из ЖКТ и со слизистой глаза, биодоступность - 95-100%. Начало действия – 1-4 часа, пик действия – через 8-14 часов. Может применяться как глазные капли при усталости глаз. Стимулирует цилиарную мышцу (Дигофтон).
Влияние сердечных гликозидов на органы и системы:
АД повышается вследствие прямого сосудосуживающего периферического эффекта; подьем систолического давления вызван увеличением ударного обьема, пульсовое давление увеличивается;
Коронарное кровообращение при использовании терапевтических доз СГ обычно не ухудшается;
Почки. Прямое влияние на торможение канальциевой реабсорбции натрия (в больших дозах) не играет существенной роли в диурезе.
Показания:
Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.
Фракция выброса ниже 30%.
Противопоказания:
Абсолютные: выраженная брадикардия; атриовентрикулярная блокада различной степени; приступы Адамса-Стокса-Морганьи; нестабильная стенокардия.
Относительные: гипертрофический субаортальный стеноз; инфаркт миокарда; митральный стеноз с брадиаритмией; амилоидоз сердца; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
Риск интоксикации: гипокалиемия; гипоксия; гиперкальциемия; микседема; почечная и печеночная недостаточность.
|
Скачать 0.86 Mb.