Клин. фарма ЭКЗАМЕН. 1. Предмет и задачи клинической фармакологии. Клиническая фармакология (КФ)
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Классификация ЛС, влияющих на гемостаз I антитромботические средства
II гемостатики Антикоагулянты прямого действия Антикоагулянты, зависимые от уровня антитромбина III:
Антикоагулянты, независимые от уровня антитромбина III ковалентно блокирующие активную область тромбина и участок связывания фибрина:
блокада области тромбина (синтетические малые молекулы): нековалентная (конкурентная): агатробан, иногатран, ксимелагатран, мелагатран ковалентная: эфегатран Фармакокинетика
Сопутствующие эффекты гепарина:
Показания к назначению гепарина:
Противопоказания:
Побочные эффекты: геморрагические осложнения, тромбоцитопения, повышение уровня аминотрансфераз, аллергические реакции, синдром отмены. Взаимодействия: эффективность гепарина натрия усиливается ацетилсалициловой кислотой, декстраном, фенилбутазоном, ибупрофеном, индометацином, дипиридамолом, гидроксихлорохином, варфарином, дикумаролом — повышается риск кровотечений. Антикоагулянты непрямого действия
Механизм действия: Блокируют печеночный синтез витамина К, который необходим для синтеза II, VII, IX, Х факторов свертывания Фармакокинетика:
Показания:
Побочные эффекты: кровотечение, аллергические реакции, парастезии, остеопороз , некрозы кожи, сыпь, дерматит, лейкопения, агранулоцитоз, лейкимоидные реакции, нарушение функции печени, почек. Взаимодействия: эффект аценокумарола снижают барбитураты, повышают — салицилаты. Аценокумарол усиливает эффект пероральных гипогликемических средств, токсическое действие фенитоина, ульцерогенное действие глюкокортикоидов. 57. Клиническая фармакология средств, влияющих на гемостаз: фибринолитические средства, повышающие свертываемость крови, ингибиторы фибринолиза. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. Фибринолитические (тромболитические ) средства 1. ФибринНЕспецифические тромболитики (разрушают не только фибрин тромба при инфаркте, ТЭЛА, но и циркулирующие в крови фибриноген и протромбин - то есть чаще вызвают кровотечения) а. Преп. стрептокиназы - Стрептокиназа (250-1500 тыс. МЕ, 12-24 часа; но - в 10-20% - кровотечение, антитела > 6 мес.), Стрептодеказа б. Преп. урокиназы - Урокиназа (дороже, но селективнее, и нет антител) 2. Фибринспецифические тромболитики а. Преп. урокиназы - Проурокиназа (Саруплаза; кровотечения - у 1%) б. Комплекс плазминоген-стрептокиназа-Анистреплаза (аллергия) в. Тканевой активатор плазминогена-Алтеплаза (активнее, безопаснее) г. Рекомбинантные активаторы-Ретеплаза,Стафилокиназа (аллергия) Стрептокиназа (Авелизин, Стрептаза) - Пор.д/ин. по 250.000, 750.000 или 1.500.000 МЕ; №1 или 10 шт. Фармакокинетика. При приёме внутрь она разрушается в ЖКТ. Распределяется в системном кровотоке, наибольшее ее количество распределяется в органах и тканях, содержащих отложения фибрина в мелких тромбах. Достаточно хорошо проникает через плаценту в I триместре беременности, а во II через интактную плаценту проходит лишь небольшое количество введенного препарата, что незначительно активирует фибринолитнческую систему плода. В молоко матери переходит в незначительном количестве. Фармакологическое действие: фибриннеспецифический тромболитик. Показания: Острый инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острые и подострые тромбозы периферических артерий, хронические окклюзионные заболевания артерий, окклюзионные поражения центральных сосудов глаза. Противопоказания: Гиперчувствительность, внутренние кровотечения, тромбоцитопения, П-П Н, ЯБЖ, менструальное кровотечение, ранние сроки после нарушений мозгового кровообращения, операций, родов; активный туберкулез, внутричерепные новообразования, артериальная гипертензия, гипокоагуляция, кровотечение, диабетическая ретинопатия, мерцание предсердий на фоне митрального порока, бактериальный эндокардит, беременность (первые 18 нед). Побочные действия: Лихорадка, озноб, головная боль, желудочно-кишечные нарушения, генерализованная экзантема, артралгия, миалгия, артериальная гипотония, тахикардия, брадикардия, кровотечение, аллергические реакции (включая анафилактический шок). Взаимодействие: Риск кровотечения - при сочетанном назначении с антикоагулянтами, антиагрегантами. Способ применения и дозы: В/в капельно: при остром инфаркте миокарда - 1,5 млн МЕ в течение одного часа. Стрептодеказа — препарат стрептокиназы из группы иммобилизированных ферментов; получен путём нанесения стрептокиназы (её иммобилизации) на водорастворимую полисахаридную матрицу. В свя зи с этим стрептодеказа длительно циркулирует в крови, оказывая пролонгированное фибринолитическое действие. Урокиназа (более селективно активирует плазминоген), лизирует преимущественно фибрин, а не факторы свертывания. Получают из культуры почек эмбриона человека, более дорогостоящий (а активность такая же), но реже вызывает аллергию Алтеплаза (Актилизе - Пор.лиоф.д/инф. 50 мг) - фибринспецифический тромболитик (72 кДа) - прямое связывание с плазминогеном, низкие антигенные свойства. Биосинтетический препарат человеческого тканевого активатора плазминогена, очень высокая тромболитическая активность, не вызывает аллергию, НО - создает высокий риск реокклюзии, и очень сложный режим введения. Анистреплаза, Десмокиназа, Ланотеплаза, Проурокиназа, Ретеплаза, Стафилокиназа, Тенектеплаза - также как и Алтеплаза - фибринспецифические тромболитики, проще режимы введения, реже вызывают реокклюзию, но чаще вызывают аллергию и риск кровотечений. Ингибиторы фибринолиза:
Фармакокинетика: аминокапроновая кислота быстро всасывается из ЖКТ, практически не связывается с белками плазмы. Через 2 ч после приёма аминокапроновой кислоты внутрь 40-60% выделяется почками в неизменённом виде, в последующие 12 ч — только 2-4%. Аминокапроновая кислота хорошо проникает через плацентарный барьер. Показания: при кровотечениях, сопровождающихся первичным повышением фибринолитической активности крови и тканей, а также для профилактики геморрагии при хирургических вмешательствах, в первую очередь на органах, богатых тканевыми активаторами фибринолиза. Дозировка: суточная доза = 10-15 г. Для достижения быстрого эффекта (при острой гипофибрнногенсмии) в/в капельно вводят до 100 мл 5% раствора. При приеме внутрь одномоментно назначают 4-5г, а затем 1г каждые 4 часа, растворяя или запивая вещество сладкой водой. В отдельных случаях доза может достигать 20-30г/сутки. Побочные эффекты: аллергические реакции в виде слабо выраженного катарального воспаления верхних дыхательных путей, кожной сыпи, покраснения глаз, заложенности носа. Иногда наблюдают звон в ушах, клинические признаки миопатии. Пероральный приём может вызвать тошноту, боль в эпигастральной области, диарею, а при быстром внутривенном введении возможны снижение и ортостатических колебания АД, головокружение, брадикардия, аритмия. Противопоказания: склонность к тромбозам и эмболиям, заболевания почек с нарушением их выделительной функции, беременность. С осторожностью применяют при нарушениях мозгового кровообращения, инфаркте миокарда и тромбоэмболических осложнениях. Не рекомендуют использовать аминокапроновую кислоту при синдроме ДВС в тех случаях, когда повышение фибринолитической активности носит вторичный характер. Взаимодействие: эффект снижают антикоагулянты (прямые, непрямые), антиагреганты. 58. Клиническая фармакология антиагрегантов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. Антиагреганты
Ингибиторы циклоксигеназы ацетилсалициловая кислота Механизм действия: необратимая блокада циклоксигеназы, нарушается образование тромбоксана А2 Фармакокинетика:
Показания:
Побочные действия: ЖКТ: диспепсия, ульцерогенное действие, кровотечения Редкие: аллергические реакции, бронхоспазм, нарушение функции почек, печени, респираторный алкалоз Противопоказания: ГЧ, геморрагический диатез, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ в фазе обострения, продолжающееся кровотечение, тяжелая печеночная недостаточность Взаимодействия: усиливает токсичность метотрексата, снижает эффект урикозурических ЛС (бензбромарон, сульфинпиразон), гипотензивных средств, диуретиков (спиронолактон, фуросемид). Парацетамол, кофеин повышают риск развития побочных явлений.. Антациды, содержащие магний и/или алюминий, замедляют и ухудшают всасывание ацетилсалициловой кислоты. Миелотоксические ЛС усиливают проявления гематотоксичности ацетилсалициловой кислоты. Блокаторы рецепторов АДФ. Производные тиенопиридинов: тиклопидин, клопидогрель Механизм действия: ингибируют АДФ-обусловленную агрегацию тромбоцитов и тормозят реакцию высвобождения Показания: как альтернатива ацетилсалициловой кислоте при вторичной профилактике ИМ, в т.ч. во время и после стентирования коронарных артерий; при вторичной профилактике нестабильной стенокардии, ишемического инсульта, тромботических осложнений при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей Побочные эффекты: кровотечения, нейтропения, тромбоцитопения, редко агранилоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура; ГЧ, кожная сыпь, зуд, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, холестатическая желтуха, повышение печеночных ферментов, увеличение содержания холестерина, образование язв Противопоказания: ГЧ, активное кровотечение, геморрагический диатез, тяжелая печеночная недостаточность, нейтропения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура Взаимодействия: не рекомендуется одновременное назначение клопидогрела и варфарина в связи с повышенным риском кровотечения. Одновременное назначение клопидогрела и НПВС повышает риск развития язв ЖКТ и язвенных кровотечений. Тиклопидин повышает ингибирующее влияние ацетилсалициловой кислоты и других НПВС на коллагениндуцируемую агрегацию тромбоцитов и увеличивает риск кровотечений. Блокаторы рецепторов гликопротеинов IIβ/IIIα - абциксимаб, тирофибан, эпифибатид механизм действия: воздействуют на конечную стадию агрегации тромбоцитов, блокируя участок взаимодействия активированных гликопротеинов IIβ/IIIα на поверхности тромбоцитов с фибриногеном Фармакокинетика:
Показания: чрескожные вмешательства на коронарных артериях, раннее лечение нестабильной стенокардии или ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ. Побочные эффекты: кровотечения, тромбоцитопения, артериальная гипотония, тошнота, рвота, боль в животе. Противопоказания: те же + тяжелая почечная недостаточность. 59. Хронический бронхит. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Хронический бронхит – заболевание, характеризующееся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, что приводит к появлению продуктивного кашля длительностью не менее З мес. (ежегодно) на протяжении не менее 2 лет. В клинической картине хронического бронхита доминируют два синдрома — мукоцилиарной недостаточности и обшей интоксикации (в фазе обострения заболевания). Тогда же возможно возникновение синдрома бронхиальной обструкции, носящего лабильный и кратковременный характер. Основным симптомом мукоцилиарной недостаточности является кашель, который возникает в результате раздражения рецепторов блуждающего нерва, расположенных в рефлекторных зонах трахеобронхиального дерева. Кашель вначале бывает эпизодическим, продолжающимся непрерывно несколько месяцев, а затем постоянным. При поражении мелких бронхов ("немая зона" для кашлевых рецепторов), возникающем преимущественно во время обострения заболевания, кашля может и не быть. В этих случаях преобладающим клиническим симптомом является экспираторная одышка. Второй, но не менее значимый, симптом хронического бронхита — выделение с кашлем мокроты. Однако в медицинской литературе описаны случаи так называемого сухого бронхита, при котором мокрота не выделяется или выделяется в мизерном количестве. По своим свойствам мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной или гнойной. Иногда выделяется мокрота с примесями крови — тогда говорят о кровохарканье. При лечении, более правильной является тактика, направленная, прежде всего, на устранение обструкции воздухоносных путей, нормализацию функций внешнего дыхания, устранение гипоксии, разработку мероприятий по предотвращению последующих обострений и уменьшению степени воздействия факторов риска. В основе лечения хронического бронхита должны лежать следующие принципы: - И врач, и больной должны относиться к хроническому бронхиту как к серьезному, опасному развитием тяжелых необратимых осложнений, заболеванию. - Терапия должна быть индивидуальной, т. е. ее объем и интенсивность зависят от стадии и фазы заболевания у каждого конкретного больного. - Лечение должно быть поэтапным и комплексным. Бронходилататоры — основа симптоматического лечения, они могут назначаться как по потребности, для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при ухудшении, так и регулярно, в превентивных целях и для уменьшения выраженности симптомов. Ингаляционная терапия является предпочтительной, в период обострения показано использование небулайзеров, увеличивающих поступление препаратов в дыхательные пути. Выбор группы препарата зависит от доступности и ответа пациента на препарат, хотя средствами первой линии считаются м-холинолитики в силу особенностей фармакодинамики и фармакокинетики. Бронходилататоры длительного действия более пригодны для регулярного применения, а комбинированные препараты могут повышать эффективность и снижать риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного препарата. Антихолинергики признаны препаратами первой линии при терапии ХОБ.Эффект антихолинергических препаратов опосредуется через стимуляцию мускариновых рецепторов. Наиболее широкое распространение получил ипратропиум бромид (атровент). Достоинством препарата является его безопасность, что связано с низкой всасываемостью со слизистых оболочек. Редкими побочными действиями ипратропиума бромида являются сухость во рту и металлический привкус. Антихолинергические препараты снижают потребление кислорода тканями и повышают физическую работоспособность больных, улучшают качество сна у пациентов. Для лечения хронического бронхита применяются также Бета-адреномиметики Метилксантины Глюкокортикоиды Муколитические средства Антибиотики Клинические симптомы заболевания в виде кашля, мокроты и в той или иной степени выраженности одышки являются следствием мукоцилиарной недостаточности. Морфологическим эквивалентом которой является метаплазия бронхиального эпителия: изменение соотношения реснитчатые/бокаловидные клетки в пользу бокаловидных, гипертрофия бокаловидных клеток и подслизистых желез, атрофия ресничек и появление нехарактерного для бронхов эпителия. Поэтому рекомендуемая базисная терапия хронического бронхита включает в себя назначение следующих препаратов – муколитики (с учетом особенностей их действия): а) препараты преимущественно влияющие на адгезию и синтез сурфактанта (лазольван, бромгексин) в суточной дозе 80 – 90 мг; б) препараты, преимущественно влияющие на вязкость и эластичность (ацетилцистеин), обладающие антиоксидантной активностью в суточной дозе 600 мг; в) препараты, преимущественно влияющие на синтез слизи (карбоцистеин) в суточной дозе 1500 – 2250 мг. Таким образом, лечение прежде всего должно быть направлено на расширение бронхов, уменьшение секреции и нормализацию отхождения мокроты, уменьшение воспалительных изменений в дыхательных путях и, при необходимости, на адекватную антибактериальную терапию. 60. Пневмония. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Пневмония - острое инфекционное заболевание, проявляющееся воспалением одной или нескольких долей лёгких с обязательным вовлечением в процесс плевры. Основные клинические признаки пневмонии: острое, внезапное начало, связанное, как правило, с переохлаждением, повышение температуры, возможен озноб, появление кашля. Кашель в первые дни обычно сухой, затем появляется мокрота, которая чаще носит слизисто-гнойный или гнойный характер. Возможно появление в грудной клетке болей при дыхании, одышка, интоксикации: слабость, головная боль, появляются общие симптомы недомогания и т.д. Для подтверждения наличия пневмонии желательно (необходимо) проведение рентгенологического исследования. При этом на полученных рентгенограммах определяется затемнение (инфильтрация) соответственно локализации процесса. Лечебные мероприятия, проводимые больным пневмонией , включают: I. Лечебный режим и рациональное питание. П. Лекарственную терапию: 1) этиотропную, 2) патогенетическую, 3) симптоматическую. III. Физиотерапевтическое воздействие. IV. Диспансерное наблюдение. Этиотропное: Антибактериальные препараты: антибиотики, нитрофураны. Устранение причин, приведших к развитию Пневмонии, а также воздействие на факторы риска, способствующие возникновению внутрибольничной Пневмонии. а) лечение начинают как можно раньше, не ожидая выделения и идентификации возбудителя, ориентируясь в выборе лекарственного режима на особенности клинической картины и данные рентгенографии; б) препараты назначают в достаточных дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани создавалась и поддерживалась лечебная концентрация препарата; в) эффективность лечения контролируют клиническим наблюдением и, если необходимо, бактериологически. Из всех антибактериальных средств наиболее эффективны антибиотики, которые выбирают с учетом возможного возбудителя и переносимости препарата пациентом. При грамположительной микрофлоре предпочтительнее назначать полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, при грамотрицательной - фторхинолоны, аминогликозиды, циластатин, тиенам. Патогенетическое: Повышение иммунной реактивности организма. Общеукрепляющее лечение Противовоспалительные, десенсибилизирующие средства. Улучшение легочной вентиляции и кровообращения. Восстановление нарушенной бронхиальной проходимости. Симптоматическое: Устранение сосудистой и сердечной недостаточности. Устранение гипоксии (оксигенотерапия). Противокашлевые, отхаркивающие, жаропонижающие средства. Лечение всех развивающихся осложнений. 61. Классификация антимикробных средств. Антибиотики. Принципы антибактериальной терапии. Основные механизмы формирования резистентности к антибиотикотерапии. Понятие о минимальной подавляющей концентрации антибиотика, средней терапевтической и токсической концентрации. |