неврология. 1. серое вещество спинного мозга (сегментарный аппарат)
 Скачать 3.14 Mb.
|
|
Ликвородиагностиказанимает большое место в клинической психиатрии, особенно при психических заболеваниях, обусловленных поражениями мозга - травматических, инфекционных, сосудистых, а также состояниях, сопровождающихся повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера (интоксикационные психозы, инфекционно-токсические состояния с нарушениями психики, острые стадии эндогенных психозов, фебрильная шизофрения). При хронических эндогенных психозах, а также приобретенном слабоумии изменений спинномозговой жидкости может не быть или они мало выражены. Объем спинномозговой жидкости у взрослого человека колеблется от 120 до 150 мл. Нормальное давление жидкости в положении сидя до 300 мм вод. ст., лежа - 100 - 200 мм вод, ст. Давление увеличивается при воспалительных процессах мозговых оболочек и сосудистых сплетений, при нарушении оттока жидкости в связи с повышением давления в венозной системе (венозный застой). Объем спинномозговой жидкости при гидроцефалии может достигать 500 мл. Нарушение проходимости субарахноидального пространства (например, опухоли спинного мозга) может сопровождаться частичным изменением давления жидкости, что выявляется пробами Квекенштедта и Стукея. Нормальная спинномозговая жидкость бесцветна и прозрачна. При свежем кровоизлиянии она приобретает цвет крови (эритрохромия), желтый (ксантохромия), бурый цвет обусловлен накоплением продуктов распада гемоглобина и наблюдается в поздние сроки после кровоизлияний, при опухолях, венозном застое; зеленовато-мутная жидкость типична для гнойных менингитов, черная - для меланом. Помутнение спинномозговой жидкости может быть обусловлено увеличением числа клеточных элементов, присутствием микроорганизмов, высоким содержанием фибриногена. Фибрин выпадает на дно пробирки при гнойных менингитах, фибринозная пленка образуется на поверхности жидкости при туберкулезном менингите. 21. Хорея Гентингтона - хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание, характеризующееся нарастающим хореическим гиперкинезом и деменцией. Описано Дж.Гентингтоном в 1872 г. Частота хореи Гентингтона от 2 до 7 случаев на 100 000 населения. Применяется также термин «деменция хореическая». Заболевание наследственное. Тип наследования аутосомно-доминантный с высокой пенетрантностью (80–85 %). Мужчины болеют чащ Патогенез изучен недостаточно. В клетках головного мозга в ряде случаев обнаружен недостаток ГАМК, в клетках черного вещества – повышение содержания железа, имеются нарушения допаминового обмена. Изучен патофизиологический механизм двигательных расстройств. Блок стрионигральных связей обусловливает отсутствие контроля над содружественностью движений и мышечного тонуса со стороны черного вещества, которое передает полученные от премоторной зоны коры импульсы к клеткам передних рогов спинного мозга в нерегулярной последовательности. Патоморфология. Обнаруживается атрофия мозга. В подкорковых ганглиях, преимущественно в скорлупе и хвостатом ядре, определяются грубые дегенеративные изменения мелких и крупных клеток, уменьшение их числа, разрастание глиальных элементов. Возникает заболевание обычно в возрасте 30 лет и старше. Первыми симптомами могут быть интеллектуальные расстройства, в дальнейшем постепенно развивается деменция. Одновременно появляются хореические гиперкинезы: быстрые, неритмичные, беспорядочные движения в различных мышечных группах. Выполнение произвольных движений затруднено вследствие гиперкинезов и сопровождается рядом ненужных движений. Так, например, при ходьбе больные гримасничают, жестикулируют, приседают, широко расставляют руки. Однако даже при выраженном гиперкинезе, особенно в начале болезни, они могут его сознательно подавлять. Речь затруднена и также сопровождается излишними движениями. Мышечный тонус снижен. Парезы конечностей и другие очаговые неврологические симптомы не определяются. Нередко наблюдаются эндокринные и нейротрофические расстройства. В 5–16 % случаев диагностируется атипичный акинетико-ригидный вариант хореи Гентингтона. При этом развивается акинетико-ригидный синдром в сочетании с прогрессирующей интеллектуальной деградацией и умеренно выраженным хореическим гиперкинезом. Из насильственных движений преобладает хореоатетоз. Заболевание неуклонно прогрессирует. Длительность его 5–10 лет с момента возникновения первых симптомов. Более доброкачественное течение отмечается при атипичной акинетико-ригидной форме. На ЭЭГ отмечаются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. При компьютерной и МР-томографии выявляются расширение желудочков и так называемое вдавление таламуса, если заболевание связано с поражением его мелких клеток, обнаруживаются признаки атрофии коры большого мозга. Имеются указания на возможность ранней, доклинической диагностики заболевания на основании исследования чувствительности лимфоцитов крови к рентгеновскому облучению. Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз может вызывать затруднения в атипичных случаях хореи Гентингтона. Во всех случаях большое значение имеют семейный характер заболевания, выявление других очаговых симптомов поражения мозга, характер течения заболевания, изменения в цереброспинальной жидкости и другие диагностические критерии. Дифференцировать хорею Гентингтона следует от хореического синдрома, возникающего при опухолях головного мозга, от сифилиса, энцефалитов, сосудистых заболеваний, а также старческой (сенильной) хореи. Для подавления гиперкинеза назначают антагонисты допамина. Это препараты фенотиазинового ряда – трифтазин (7,5–10 мг в сутки) в сочетании с транквилизаторами, допегитом, резерпином. Попытки лечения больных, страдающих хореей Гентингтона, с помощью стереотаксических операций оказались безуспешными. 22. Принципы лечения острых нарушений мозгового кровообращения КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ОНМК К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и др. нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. Инсульт делится на геморрагический и ишемический (инфаркт мозга). Выделяется малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, ИБС, ревматизм и др.) и продолжаются несколько минут, реже - часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также как транзиторные ишемические атаки (ТИА). Особой формой ПНМК является острая гипертоническая энцефалопатия. Чаще острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией и клинически проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, судорожным синдромом, в ряде случаев сопровождается очаговой неврологической симптоматикой. Появления ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК (поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом сходны) и требует проведения профилактики повторных ОНМК. II. ЭТАПНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОНМК Основные принципы организации медицинской помощи при инсульте. I. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе. II. Максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК. III. Диагностика характера инсульта. IV. Уточнение патогенетического подтипа ОНМК. V. Выбор оптимальной лечебной тактики. VI. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта. III. МЕРОПРИЯТИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Основные задачи: 1. Диагностика инсульта. 2. Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий. 3. Осуществление экстренной госпитализации больного. Помощь оказывается линейными или специализированными неврологическими бригадами скорой медицинской помощи. 1. ОНМК диагностируется при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин (травма, инфекция и др.) 2. Неотложные лечебные мероприятия определяются необходимостью обеспечения достаточной вентиляции легких и оксигенации, поддержания стабильности системной гемодинамики, купирования судорожного синдрома. 2.1. Адекватность оксигенации. Оценка: число и ритмичность дыхательных движений, состояние видимых слизистых и ногтевых лож, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен. Мероприятия: при необходимости - очищение верхних дыхательных путей, постановка воздуховода, а при показаниях (тахипноэ 35-40 в 1 мин., нарастающий цианоз, артериальная дистония) - перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Используются аппараты дыхательные ручные (АДР-2, типа Амбу), аппараты с автоматическим приводом. 2.2. Поддержание оптимального уровня системного артериального давления. От экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД не превышает 200 мм рт.ст., диастолическое АД не превышает 120 мм рт.ст., а рассчитанное среднее АД не превышает 130 мм рт.ст. (среднее АД = (систолическое АД - диастолическое АД) : 3 + диастолическое АД). Снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин. Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов - альфа - бета - адреноблокаторы, бета - адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). При артериальной гипотензии рекомендуется применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие (альфа - адреномиметики), препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемозамещающих средств (декстраны, плазма, солевые растворы). 2.3. Купирование судорожного синдрома (противосудорожные препараты - транквилизаторы, нейролептики; при необходимости - миорелаксанты, ингаляционный наркоз). 3. Инсульт - неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны быть госпитализированы. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3 часов от начала заболевания. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние. IV. МЕРОПРИЯТИЯ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ IV.1. Организационные мероприятия Госпитализация больных с ОНМК осуществляется в многопрофильный стационар, имеющий необходимое рентгено - радиологическое (включая компьютерную томографию (КТ), магнитно - резонансную томографию (МРТ), ангиографию) и ультразвуковое оборудование, а также: а) отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения с палатой интенсивной терапии; б) отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК; в) отделение нейрохирургии. В отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенными койками для больных с ОНМК госпитализируются пациенты, имеющие: - измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы); - нарушения дыхания и глотания; - тяжелые нарушения гомеостаза; - декомпенсацию сердечных, почечных, печеночных, эндокринных и иных функций на фоне ОНМК. Больные с ОНМК, не требующие неотложной реанимационной и нейрохирургической помощи, госпитализируются в отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения. При этом в палату интенсивной терапии поступают пациенты: - с нестабильной (прогрессирующей) неврологической симптоматикой ("инсульт в развитии"); - с выраженным неврологическим дефицитом, требующие интенсивного индивидуального ухода; - с дополнительными соматическими расстройствами. IV.2. Диагностические мероприятия IV.2.1. ЭТАП ГОСПИТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ Цель - подтверждение диагноза инсульта и определение его характера (ишемический, геморрагический). Требования: 1. Помощь больным с ОНМК оказывается неврологом, реаниматологом, терапевтом и нейрохирургом. 2. Больные с ОНМК должны иметь право первоочередного инструментального и лабораторного обследования с тем, чтобы диагностический процесс был максимально полным и быстрым (в пределах часа от момента госпитализации). 3. Пациентам с ТИА диагностические обследования также проводятся в стационаре и в том же объеме, что и больным с инсультом. Всем больным с предположительным диагнозом инсульта показано проведение компьютерной томографии (КТ) головы, позволяющей в большинстве случаев отличить геморрагический инсульт от ишемического и исключить другие заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, травмы ЦНС). Магнитно - резонансная томография (МРТ) головы - более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии. Однако она уступает КТ в выявлении острых кровоизлияний, поэтому менее пригодна для экстренной диагностики. В случае, когда КТ или МРТ недоступны, обязательно проведение эхоэнцефалоскопии (М-ЭХО), при отсутствии противопоказаний - люмбальной пункции и исследования ликвора. Люмбальная пункция противопоказана при воспалительных изменениях в поясничной области и при подозрении на внутричерепной объемный процесс (опасность дислокационных нарушений). ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ОНМК (независимо от характера инсульта) 1. Анализ крови клинический с подсчетом количества тромбоцитов, гематокрит. 2. Группа крови, резус - фактор. 3. Анализ крови на ВИЧ. 4. Анализ крови на HBs-антиген. 5. Реакция Вассермана. 6. Биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, ACT, АЛТ, холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности. 7. Электролиты (калий, натрий), осмоляльность плазмы. 8. Газовый состав крови, КЩС. 9. Скрининг - исследование системы гемостаза: фибриноген, фибринолитическая активность (лизис эуглобулинов), тромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), протромбиновый тест с расчетом международного нормализованного отношения (MHO), время свертывания крови, время кровотечения, Д - димер, агрегабельность тромбоцитов (адреналин-, АДФ-, коллаген - индуцированная), вязкость крови. 10. Анализ мочи клинический. 11. ЭКГ. 12. Рентгенография органов грудной клетки. 13. Рентгенография черепа. 14. Консультация терапевта. 15. Консультация офтальмолога. Дополнительные диагностические мероприятия (по показаниям) 1. Гликемический профиль. 2. Глюкозурический профиль. 3. Консультация эндокринолога. 4. ЭЭГ (при наличии судорожного синдрома). 5. Исследование маркеров внутрисосудистой активации системы гемостаза: фрагменты протромбина I+II, комплекс тромбин - антитромбин (ТАТ) и система протеина С, фибрин - пептид А, растворимые комплексы фибрин - мономера, Д-димер, комплекс плазмин - антиплазмин (ПАП). 6. Оценка внутрисосудистой агрегации тромбоцитов: 4 тромбоцитарный фактор, тромбоксан В2, бета - тромбомодулин. Результат: верификация диагноза ОНМК и характера инсульта (ишемический, геморрагический). IV.2.2. ЭТАП "УГЛУБЛЕННОЙ" ГОСПИТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ является непосредственным продолжением предыдущего этапа. ЦЕЛЬ: уточнение патогенетического подтипа инсульта: А. Ишемический инсульт: - атеротромботический (включает ОНМК вследствие артерио - артериальной эмболии); - кардиоэмболический; - гемодинамический; - лакунарный; - инсульт по типу гемореологическоймикроокклюзии. Б. Геморрагический инсульт: - нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (гипертензионное, разрыв аневризмы); - паренхиматозное кровоизлияние; - кровоизлияние в мозжечок; - субарахноидально - паренхиматозное; - вентрикулярное кровоизлияние; - парнхиматозно - вентрикулярное. А. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. Обязательные исследования (проводятся в течение часа от момента госпитализации): 1. Ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное сканирование. 2. Экстренная церебральная ангиография - проводится только в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозномтромболизисе. 3. Эхокардиография. Дополнительные исследования (проводятся в течение первых 1 - 3 дней): 1. Плановая церебральная ангиография: - проводится для уточнения причины ишемического инсульта, - объем исследования включает ангиографию ветвей дуги аорты, магистральных артерий головы, интракраниальных сосудов. 2. Холтеровскоемониторирование ЭКГ. 3. Суточноемониторирование АД. Специальные исследования проводятся при наличии показаний в течение острого периода заболевания, виды и объем их определяются консилиумом с участием соответствующих специалистов - гематолога, кардиолога - ревматолога и др. Результат: уточнение ведущего механизма развития ОНМК и патогенетического подтипа ишемического инсульта, выбор тактики ведения больного, в том числе решение вопроса о необходимости хирургической коррекции. Б. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. Цель: уточнение патогенетической основы кровоизлияния (гипертоническое, вследствие разрыва аневризмы или артерио - венозноймальформации) Диагностические мероприятия: 1. Церебральная ангиография: 1.1 Показания: - субарахноидальное кровоизлияние; - нетипичная локализация внутримозговой гематомы (по данным КТ, МРТ); - вентрикулярное кровоизлияние. 1.2 Объем исследования: двусторонняя каротидная и вертебральнаяангография. 2. Транскраниальная допплерография - для выявления и оценки степени выраженности церебрального вазоспазма, динамики его на фоне лечения. Экстренная консультация нейрохирурга показана: 1. Геморрагический инсульт: а) супра- и субтенториальная гематома; б) субарахноидальное кровоизлияние. 2. Инфаркт мозжечка. 3. Наличие острой обструктивной гидроцефалии. Плановая консультация нейрохирурга и/или сосудистого хирурга показана при ишемическом инсульте, ПНМК при наличии гемодинамически значимых стенозов, окклюзии магистральных артерий головы, извитости артерий шеи, стенозах/окклюзиях церебральных артерий. Показания к хирургическому лечению больных с ОНМК. А. Геморрагический инсульт. 1. Внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл (по данным КТ головы). 2. Кровоизлияние в мозжечок. 3. Обструктивная гидроцефалия. Б. Аневризмы, артерио - венозныемальформации, артерио - синусные соустья, сопровождающиеся различными формами внутричерепного кровоизлияния и/или ишемии мозга. В. Ишемический инсульт. 1. Инфаркт мозжечка с выраженным вторичным стволовым синдромом, деформацией ствола мозга (по данным КТ/МРТ головы), обструктивной гидроцефалией. IV.3. Ведение больных с разными формами ОНМК (см. Приложение III) Общие принципы лечения больных с инсультом включают проведение мероприятий базисной терапии (независимо от характера ОНМК) и дифференцированную терапию с учетом характера и патогенетического подтипа инсульта. IV.3.1. Мероприятия базисной терапии при ОНМК 1. Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости - проведение ИВЛ). 2. Регуляция функции сердечно - сосудистой системы: а) поддержание АД на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной (при проведении антигипертензивной терапии предпочтительны бета - адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, при артериальной гипотензии - средства, оказывающие вазопрессорный эффект (допамин, альфа - адреномиметики) и объемозамещающая терапия (декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма); б) антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца; в) при ИБС (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия) - антиангинальные препараты (нитраты); г) препараты, улучшающие насосную функцию миокарда - сердечные гликозиды, антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма. 3. Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы (сахар, мочевина, креатинин и др.), водно - солевой и кислотно - щелочной баланс. 4. Нейропротекция - комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений - начинается на догоспитальном этапе (может иметь некоторые особенности при различных подтипах ОНМК). 5. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга (имеют особенности в зависимости от характера инсульта). 6. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: пневмонии, пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др. 7. Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др. IV.3.2. Общие принципы патогенетического лечения при ишемическом инсульте Современная стратегия лечения больных с ишемическими инсультами основана на ранней диагностике патогенетического подтипа инсульта. Основные принципы патогенетического лечения ишемических ОНМК включают: 1) восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия). 2) поддержание метаболизма мозговой ткани и защиту ее от структурных повреждений (нейропротекция). Основные методы рециркуляции 1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики. 2. Медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа). 3. Гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки: а) антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы; б) экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови); в) гравитационные методы (цит-, плазмаферез). 4. Хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниальногомикроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях. Основные методы нейропротекции 1. Восстановление и поддержание гомеостаза. 2. Медикаментозная защита мозга. 3. Немедикаментозные методы: гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия. Противоотечная терапия при ишемических ОНМК 1. Осмотические диуретики (под контролем осмоляльности плазмы). 2. Гипервентиляция. 3. Дополнительное противоотечное действие оказывает применение нейропротекторов, поддержание гомеостаза. 4. При развитии окклюзионной гидроцефалии при инфаркте мозжечка - по показаниям проводится хирургическое лечение (декомпрессия задней черепной ямки, вентрикулярное дренирование). IV.3.2.1. Особенности лечения различных патогенетических подтипов ишемических ОНМК При верификации инсульта вследствие обтурации приводящей артерии (атеротромботический, в том числе вследствие артерио - артериальной эмболии, кардиоэмболический инфаркт) при поступлении больного в первые 3-6 часов от начала заболевания и отсутствии изменений при КТ-исследовании головы (геморрагические изменения, масс - эффект), при стабильном АД не выше 185/100 мм рт.ст. возможно проведение медикаментозного тромболизиса: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rt-PA) в дозе 0,9-1,1мг/кг веса пациента, 10% препарата вводятся в/в болюсно (при стоянии внутриартериального катетера - в/а), остальная доза - в/в капельно в течение 60 мин.). Однако необходимость высоко специализированного предварительного обследования возможного реципиента, включая КТ головы, ангиографию, значительный риск геморрагических осложнений тромболитической терапии в настоящее время не позволяют рекомендовать данный метод лечения для широкого использования и заставляют ограничить его рамками специализированных ангионеврологических центров. 1. КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ: а) антикоагулянты - прямого действия в острейшем периоде с последующим переходом на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами; б) антиагреганты; в) нейропротекторы; г) вазоактивные препараты; д) адекватное лечение кардиальной патологии (антиаритмические препараты, антиангинальные препараты, сердечные гликозиды и др.). 2. АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ: а) антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные); б) при прогрессирующем течении заболевания (нарастающий тромбоз) показаны антикоагулянты прямого действия с переходом на непрямые; в) гемодилюция (низкомолекулярные декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма); г) ангиопротекторы; д) нейропротекторы. 3. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ: а) восстановление и поддержание системной гемодинамики: - препараты вазопрессорного действия, а также - улучшающие насосную функцию миокарда; - объемозамещающие средства, преимущественно - биореологические препараты (плазма), низкомолекулярные декстраны; - при ишемии миокарда - антиангинальные препараты (нитраты); - при дизритмии - антиаритмики, при нарушениях проводимости (брадиаритмии) - имплантация электрокардиостимулятора (временного или постоянного); б) антиагреганты; в) вазоактивные препараты (с учетом состояния системной гемодинамики, АД, минутного объема сердца, наличия дизритмий); г) нейропротекторы. 4. ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ: а) основа - оптимизация АД (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета - адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов); б) антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные); в) вазоактивные средства; г) антиоксиданты. 5. ИНСУЛЬТ ПО ТИПУ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКОЙ МИКРООККЛЮЗИИ: а) гемангиокорректоры различных групп (антиагреганты, ангиопротекторы, вазоактивные препараты, низкомолекулярные декстраны); б) при недостаточной эффективности, развитии ДВС-синдрома - применение антикоагулянтов прямого, а затем - и непрямого действия; в) вазоактивные препараты; г) антиоксиданты. 6. ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ: а) постепенное снижение АД на 10-15% от исходного уровня (предпочтительно применение легко дозируемых ингибиторов АПФ, альфа - бета - адреноблокаторов, бета - адреноблокаторов, противопоказано использование препаратов вазодилатирующего действия); б) дегидратирующая терапия (салуретики, осмотические диуретики); в) гипервентиляция; г) нейропротекторы; д) ангиопротекторы; е) гемангиокорректоры (преимущественно биореологические препараты - плазма, низкомолекулярные декстраны); ж) симптоматическое лечение (противосудорожные, противорвотные препараты, анальгетики и др.). IV.3.3. Общие принципы лечения геморрагического инсульта Основы базисной терапии при геморрагических ОНМК имеют некоторые особенности. 1. Регуляция функции сердечно - сосудистой системы: а) при гипертонических кровоизлияниях оптимизация АД имеет патогенетическое значение; б) в ряде случаев больные нуждаются в проведении длительной управляемой артериальной гипотензии. Средством выбора для данного метода лечения является нитропруссид натрия, который вводится через инфузомат при непрерывном мониторинге АД. 2. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга: а) применение мембраностабилизаторов (дексазон по 4-8 мг в/м 4 раза в сутки); б) гипервентиляция; в) применение нейропротекторов; г) восстановление и поддержание гомеостаза; д) хирургические методы - удаление гематомы, вентрикулярное дренирование, декомпрессия. 3. Нейропротекция (см. Ишемический инсульт). 4. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: ДВС - синдром, флеботромбозы и тромбоэмболии легочной артерии (использование гемангиокорректоров - антиагреганты, антикоагулянты, низкомолекулярные декстраны). Решение об их назначении должно быть принято консилиумом с участием терапевта - гематолога. Патогенетическое лечение геморрагического инсульта (консервативное) 1. Применение средств ангиопротекторного действия, способствующих укреплению сосудистой стенки. 2. При субарахноидальном кровоизлиянии и интрацеребральных гематомах с прорывом крови в ликворную систему - профилактика сосудистого спазма (вазоселективные блокаторы кальциевых каналов - нимодипин до 25 мг/сут. в/в капельно или по 0,3-0,6 каждые 4 часа внутрь; вазоактивные препараты). 3. Для улучшения микроциркуляции и профилактики вторичных ишемических поражений ткани мозга используются низкомолекулярные декстраны, антиагреганты в условиях непрерывного мониторинга АД, параметров системы гемостаза. V. Реабилитация больных с ОНМК V.1. Основные задачи реабилитации. 1. Восстановление (улучшение) нарушенных функций. 2. Психическая и социальная реадаптация. 3. Профилактика постинсультных осложнений (спастичность, контрактуры и др.). V.2. Показания и противопоказания к реабилитации. В проведении реабилитационных мероприятий нуждаются все больные с ОНМК. Противопоказаниями к активной реабилитации являются: 1. тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации; 2. психические нарушения. V.3. Основные принципы реабилитации. Основными принципами реабилитации являются: раннее начало, длительность и систематичность, этапность, комплексность, активное участие больного. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций: максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности - в течение 1 года, речевых функций - на протяжении 2-3 лет с момента развития ОНМК. V.4. Организация этапной помощи больным, перенесшим ОНМК. 1. Ангионеврологическое отделение многопрофильного стационара. 2. Отделение ранней реабилитации многопрофильной больницы: - пациенты переводятся, как правило, через 1 месяц с момента развития инсульта, - проводится полный курс восстановительного лечения, - длительность курса составляет 1 месяц. 3. Дальнейшее лечение определяется выраженностью неврологического дефекта: A) при наличии двигательных, речевых и др. нарушений больной направляется в реабилитационный центр или реабилитационный санаторий; Б) при отсутствии выраженных неврологических нарушений больной направляется в местный санаторий неврологического или сердечно - сосудистого профиля; B) больные с тяжелыми остаточными неврологическими нарушениями или имеющие противопоказания к проведению активной реабилитации выписываются домой или переводятся в специализированную больницу по уходу. 4. Больные с умеренной выраженностью остаточных неврологических нарушений продолжают реабилитацию в амбулаторных условиях (восстановительные отделения или кабинеты поликлиник). 5. Повторные курсы стационарной реабилитации показаны при продолжающемся восстановлении нарушенных функций и перспективе восстановления трудоспособности. VI. Профилактика повторных ОНМК Риск развития инсульта при обратимых формах цереброваскулярной патологии (ТИА, малый инсульт) высок и составляет не менее 5% в год. Профилактика повторных ОНМК должна проводится с учетом патогенетических механизмов их развития. Если причиной ТИА или малого инсульта оказалась кардиогенная эмболия, помимо коррекции (медикаментозной, хирургической) сердечной патологии показан прием антикоагулянтов непрямого действия или антиагрегантов. В случае выявления малого глубинного (лакунарного) инфаркта, патогенетически связанного с АГ, основным направлением предупреждения повторных ОНМК становится проведение адекватной антигипертензивной терапии. Сложнее профилактика инсульта у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий (атеротромботический, гемодинамический инсульт, а также вследствие артерио - артериальной эмболии). Значимость патологии сонной артерии для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, выраженностью и распространенностью ее поражения, а также структурой атеросклеротических бляшек. В настоящее время у больных с ТИА и малым инсультом при патологии сонных артерий общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта: 1. применение антиагрегантов; 2. проведение ангиохирургической операции: ликвидация стеноза сонной артерии, при наличии противопоказаний к ней может выполняться кранио - церебральное шунтирование. Назначение антиагрегантов больным, перенесшим ТИА или малый инсульт, снижает у них риск развития повторного инсульта на 20-25%. В случае значительного стеноза сонной артерии (более 70% просвета сосуда) на стороне пораженного полушария мозга каротиднаяэндартерэктомия как средство предупреждения повторного ОНМК существенно эффективнее применения антиагрегантов. Обязательным условием является проведение операции в специализированной клинике, в которой уровень осложнений, связанных с операцией, не превышает 3-5%. При стенозе сонной артерии до 30% предпочтение отдается медикаментозной профилактике. Операция может стать необходимой, если осложненная бляшка среднего размера становится источником повторной церебральной эмболии. Предупреждение повторных ОНМК у пациентов, переживших геморрагический инсульт, заключается: 1. у больных с артериальной гипертонией - в проведении адекватной антигипертензивной терапии; 2. у больных с кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы или артерио - венозноймальформации - в проведении ангиохирургической операции. |