1. Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла Менструальный цикл
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
47. Факторы и группы риска злокачественных новообразовании женских половых органов. Методы обследования. Злокачественные опухоли могут развиваться в теле матки, яичниках, шейке матки, во влагалище. Знание факторов риска опухолей, регулярное наблюдение у гинеколога - основные условия своевременного распознавания опухолей на самых ранних стадиях и эффективного лечения. Рак тела матки. Возникает у женщин в возрасте около 60 лет и старше. К основным факторам риска относят раннее начало менструаций, поздняя менопауза, ожирение, гипертония, сахарный диабет, бесконтрольное применение с лечебными целями эстрогенов. Для подтверждения или исключения опухоли необходимо выполнить ультразвуковое исследование, диагностическое выскабливание полости матки с последующим изучением клеточного состава слизистой, осмотр полости матки (гистероскопия). Рак яичников. Возникает у женщин в возрасте 40-70 лет. Основные факторы риска - небольшое число беременностей, позднее деторождение, бесплодие, применение препаратов, стимулирующих созревание яйцеклетки (кломифен). Диагноз рака яичника подтверждается с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии и осмотра органов малого таза с помощью специального оптического прибора лапароскопа. Рак шейки матки. Средний возраст больных - 45-55 лет. Факторы риска - раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, вирусы простого герпеса, бородавки, длительное существование эрозий шейки матки. Выявляется при осмотре шейки матки, подтверждается путем исследования мазков со слизистой шейки матки, осмотра шейки специальным прибором кольпоскопом и биопсией ткани из подозрительных участков. Рак влагалища. Основные факторы риска - воспалительные заболевания. Выявляется при гинекологическом исследовании, подтверждается с помощью биопсии слизистой. Форма поведения женщины (в группу риска входят женщины которые рано начала половую жизнь - до 16 лет, так как до 16 лет многослойный эпителий истончен, легко ранимый, и ранняя травматизация может привести к развитию онкологического процесса). Ранняя первая беременность и ранние первые роды (до 16 лет) - это тоже травматизация эпителия шейки матки. Частая смена сексуальных партнеров (говорят о канцерогенном действии спермы на эпителий шейки матки - в сперме есть два белка - гестон и протамин, которым приписывается канцерогенное действие). Воспалительные и венерические заболевания (эндоцервициты, кольпиты). Травматизация во время абортов, родов, выскабливаний. Курение. Основная причина - вирусы - вирус герпеса второго серотипа (первого типа не имеет значения); вирус папилломы человека - занимает первое место (10,16,18 генотипы) для рака шейки матки. Группы риска
Факторы риска развития рака тела матки Патология женских половых органов: гормональные нарушения (ановуляторный менструальный цикл, гиперэстрогения, гормонально-активные опухоли яичников и др.); отсутствие или малое число родов; отсутствие половой жизни. Экстрагенитальные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ: ожирение; сахарный диабет; гипертоническая болезнь. Использование некоторых лекарственных средств: аместительная гормональная терапия с высоким содержанием эстрогенов; длительное лечение томоксифеном. Диета с высоким содержанием жиров и углеводов.Низкая физическая активность. Группы риска:
Факторы риска развития рака яичников частые воспалительные и инфекционные заболевания, перенесенные в детстве; хронические воспалительные заболевания придатков матки в анамнезе; хронические экстрагенитальные заболевания; гиперпластические процессы эндометрия и опухоли матки; доброкачественные гиперпластические процессы в молочных железах; наследственный фактор и генетические нарушения; позднее наступление менархе; раннее наступление менопаузы;нарушения репродуктивной функции и бесплодие; лица низкого роста и малой массой тела; эндокринные нарушения. Группы риска
Диагностика злокачественных опухолей наружных половых органов и влагалища. Опухолей вульвы не представляет особых трудностей. Диагностика рака шейки матки осуществляется в основном с помощью вспомогательных методов исследования. Из последних наряду с клиническими данными и результатами осмотра широко используются следующие: цитология, кольпоскопия во всех ее вариантах, УЗИ, гистология. Диагностика опухолей яичников. Включает в себя данные анамнеза, общего, гинекологического осмотра и специальных методов исследования (цитологическое исследование пункта-тов, рентгенологические методы, УЗИ, определение опухолевых маркеров антигенов). Диагностика пузырного заноса. Диагноз ставится на основании клинических данных, высоких уровней хорионического гонадотропина в моче (до 100 000 МЕ/сут) и крови, результатов ультразвукового исследования. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования соскоба из полости матки. Диагноз хорионкарциномы ставится на основании анамнеза, клинических симптомов и вспомогательных методов исследования (определение хорионического гонадотропина и трофобластического р*глобулина, УЗИ, рентгенологических). Заключительным этапом в диагностике хорионкарциномы является гистологическое исследование соскобов из матки. 48. Рак эндометрия Рак эндометрия - злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки. Гистологически различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. К факторам риска развития рака эндометрия относят: -эндокриннообменные нарушения (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь); - гормональнозависимые нарушения функции женских половых органов (ановуляция, гиперэстрогенизм, бесплодие); - гормональноактивные опухоли яичников (гранулёзотекаклеточная опухоль, опухоль Бреннера); -генетическую предрасположенность; отсутствие половой жизни, беременностей, родов; позднее наступление менархе, менопаузы (в возрасте старше 55 лет); гормональную терапию (тамоксифен). Патогенез Рака Матки. Предлагают три гипотезы рака эндометрия. Первую из них (эстрогенную) характеризуют проявлением гиперэстрогенизма в сочетании с эндокринными и обменными нарушениями (ожирение,сахарный диабет, ГБ), что наблюдают у 70%. Вторая (эстрогеннезависимая) теория подразумевает отсутствие эндокриннообменных расстройств и нарушений овуляции, 30%. Опухоль развивается на фоне атрофированного эндометрия, характеризуется преимущественно низкой степенью дифференцировки и обладает большей автономностью в развитии, высоким потенциалом к метастазированию, нечувствительностью к гестагенам. Третья теория – генетическая. Отмечают основные этапы развития злокачественной опухоли. Первый этап — функциональные нарушения (ановуляция, гиперэстрогенизм). Второй этап — формирование фоновых морфологических изменений (железистокистозная ГПЭ, полипы). Третий этап — формирование предраковых морфологических изменений (атипическая гиперплазия с дисплазией эпителия III стадии). Четвёртый этап — развитие злокачественной неоплазии: ♦преинвазивный рак; ♦рак с минимальной инвазией в миометрий; ♦выраженные формы рака эндометрия. КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МАТКИ (TNM) С 1971 г. используется Международная классификация рака эндометрия. Стадия 0 - гистологические данные с подозрением на малигнизацию гиперпластического процесса эндометрия. Стадия I - опухоль ограничена телом матки; следует особо отметить: а) возраст и состояние больных; б) размеры полости матки в) гистологическую форму опухоли. Для I стадии рака эндометрия рекомендовано также подразделение, основанное на объективном критерии - длине полости матки: на стадию 1а, если длина полости матки не превышает 8 см, и стадию 16 при длине полости матки более 8 см. В I стадии рака эндометрия выделяют следующие гистологические группы: 1) высокодифференцированная аденокарцинома; 2) дифференцированная аденокарцинома с зонами солидного строения; 3) преобладание структуры солидного строения или полностью не дифференцированная карцинома. Стадия II - опухоль распространяется на тело и шейку матки. Стадия III - распространение опухоли на параметральную клетчатку таза или метастазы во влагалище. Стадия IV - распространение процесса за пределы таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или наличие метастазов. Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 1988) Стадия IA - опухоль ограничена эндометрием. Стадия IB - инвазия менее чем на 1/2 толщины миометрия. Стадия 1С - инвазия более чем на 1/2 толщины миометрия. Стадия IIA - опухоль захватывает только эндоцервикальные железы. Стадия IIB - инвазия в строму шейки. Стадия IIIA - распространение опухоли на серозную оболочку и (или) придатки, а также (или) положительные результаты перитонеального цитологического исследования. Стадия IIIB - метастазы во влагалище. Стадия IIIC - метастазы в тазовые и (или) парааортальные лимфатические узлы. Стадия IVA - распространение опухоли на мочевой пузырь и (или) слизистую оболочку кишечника. Стадия IVB - отдаленные метастазы, в том числе в брюшные и (или) паховые лимфатические узлы. Для стадий IA-IVB дополнительно вводят параметр G. G1 - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост менее 5%. G2 - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 6-50%. G - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост более 50%. Пути распространения рака эндометрия • Вниз из полости матки в цервикальный канал. Может привести к стенозу шейки матки и пиометре через миометрий на серозную оболочку и брюшную полость. • Через просвет маточных труб к яичникам. • Гематогенный путь, приводящий к возникновению отдаленных метастазов. • Лимфогенный путь. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА МАТКИ На ранних стадиях бессимптомно. Основными клиническими симптомами рака тела матки бывают кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели и боли. Больные детородного возраста чаще обращаются за помощью в женскую консультацию, где длительное время наблюдаются и лечатся у гинекологов по поводу дисфункциональных нарушений в гипоталамогипофизарнояичниковой системе. Основными клиническими симптомами, приводящими молодых женщин к врачу, бывают первичные ациклические маточные кровотечения, бесплодие, дисфункция яичников. Однако кровотечение бывает «классическим» симптомом только в постменопаузе. Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, шейки матки характерно для рака тела матки. Развитие заболевания может сопровождаться обильными водянистыми выделениями, характерными для РМТ. Боли — поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и поясничнокрестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер. ДИАГНОСТИКА РАКА МАТКИ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Цитологический метод широко применяют. Аспирацию осуществляют шприцем Брауна без предварительного расширения канала шейки матки. Информативность аспирационной биопсии эндометрия при распространённых формах рака составляет более чем 90%, а при начальных — не превышает 36,1%. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УЗИ. При подозрении на рак матки особое значение придают размерам срединного маточного эха (Мэхо), учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологической трансформации эндометрия. Гистероскопия позволяет не только судить о выраженности и распространённости неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию патологически изменённого эпителия, а также оценивать качество раздельного лечебно- диагностического выскабливания и целесообразность его выполнения. Во всех случаях при подозрении на рак эндометрия необходимо производить раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки. Флуоресцентная диагностика с опухолевотропными фотосенсибилизаторами и их метаболитами (фотогем©, фотосенс©, аминолевулиновая кислота). Метод основан на определении злокачественных новообразований малых размеров (до 1 мм) благодаря избирательному накоплению в них заранее вводимого в организм фотосенсибилизатора с последующей регистрацией флуоресценции (собственной и индуцированной) на экране видеосистемы при воздействии лазерного излучения в ультрафиолетовом спектре. Гистологическое исследование. Дифференциальная диагностика Рак тела матки дифференцируют с: полипом эндометрия; ГПЭ; подслизистой ММ. Лечение в зависимости от варианта Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением). Лечение рака эндометрия в зависимости от стадии. Рак стадии I, 1-й степени гистопатологической дифференцировки. Оптимальный метод лечения - хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия. Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением. Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев. Хирургическое определение стадии. Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии. Выраженное поражение шейки матки. Поражение более половины миометрия. Вовлечение тазовых лимфатических узлов. Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки опухоли 3-й степени очень часто дает метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдаленные метастазы и имеет плохой прогноз. Существуют два подхода к лечению. Первый подход - радикальная гистерэктомия, двухсторонняя сальпингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов. Второй подход - наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной гистерэктомии и двухсторонней сальпингоофорэктомии. Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, - пожилого возраста, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др. 49. Опухоли яичников. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Группы риска. Гистологическая классификация опухолей яичников
А. Серозные опухоли
а) цистаденома и папиллярная цистаденома б) аденофиброма и цистаденофиброма в) поверхностная папиллома
а) цистаденома и папилярная цистаденома б) поверхностная папиллома в) аденофиброма и цистаденофиброма
а) аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома б) поверхностная папиллома карцинома в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма Б. Муцинозные опухоли
а) цистаденома б) аденофиброма и цистаденофиброма
а) цистаденома б) аденофиброма и цистаденофиброма
а) аденокарцинома и цистаденокарцинома б) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма В. Эндометриональные опухоли
а) аденома и цистаденома б) аденофиброма и цистаденофиброма
а) аденома и цистаденома б) аденофиброма и цистаденофиброма
а) карцинома 1) аденокарцинома 2) аденокантома 3) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма б) эндометриоидная стромальная саркома в)мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли
Д. Опухоли Бренера
Е. Смешанные эпителиальные опухоли
Ж. Недифференцированная карцинома З. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли
А. Гранулезостромально-клеточные опухоли
а) текома б) фиброма в) неклассифицируемые Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига
а) тубулярная андробластома; опухоль из клеток Сертоли б) тубулярная андробластома с накоплением липидов; опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов (липидная фолликулома Лесена) в) опухоль из клеток Сертоли и Лейдига г) опухоли из клеток Лейдига; опухоль из хилюиных клеток 2. Промежуточной (переходной) дифференцировки
В. Гинандробластома Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа
А. Дисгерминома Б. Опухоль эндодермального синуса В. Эмбриональная карцинома Г. Полиэмбриома Д. Хорионэпителиома Е. Тератомы
а). солидные б). кистозные (дермоидная киста; дермоидная киста с малигнизацией) 3.Монодермальные (высокодифференцированные) а) строма яичника б) карциноид в) строма яичника и карциноид г) другие
А. Чистая (без примеси других форм) Б. Смешанная с с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей
А. Лютеома беременности Б. Гиперплазия стромы яичника и гипретекоз В. Массивный отек яичника Г. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники) Е. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела Ж. Эндометриоз З. Поверхностные эпителиальные кисты – включения (герминальные кисты – включения) И. Простые кисты К. Воспалительные процессы Л. Параовариальные кисты Этиология и патогенез. В этиопатогенезе доброкачественных опухолей яичников отводится нарушениям взаимоотношений в системе гипоталамус – гипофиз – яичники. Важную роль в патогенезе опухолей играет нарушение секреции гонадотропных гормонов гипофиза и половых гормонов яичников. Повышена продукция эстрогенов, в основном за счет эстрона и эстриола.+ могут служить нарушения иммунной системы. Основными нарушениями становится угнетение клеточного иммунитета, особенно Т–клеточного звена иммунной системы. Преморбидным фоном или факторами риска для возникновения доброкачественных опухолей яичников являются: 1.частые воспалительные и инфекционные заболевания, перенесенные в детстве; 2. хронические воспалительные заболевания придатков матки в анамнезе;3 хронические экстрагенитальные заболевания; 4 гиперпластические процессы эндометрия и опухоли матки; 5 доброкачественные гиперпластические процессы в молочных железах; 6 наследственный фактор и генетические нарушения; 7 позднее наступление менархе; 8 раннее наступление менопаузы; 9 нарушения репродуктивной функции и бесплодие; 10 лица малой массой тела; Группы риска.1. Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого таза.2. Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение менструального цикла, гормональное бесплодие.3. Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках 4. Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрия у близких родственников 5. Женщины, у которых рак молочной железы. Клиника. 1.болевой симптом; 2.нарушения менструального цикла (гиперменструальный синдром, гипоменструальный синдром, ациклические кровотечения, олигоменорея, аменорея); 3.нарушение репродуктивной функции (невынашивание, бесплодие); 4.мастопатия; мастодиния (нагрубание молочных желез, боли в молочных железах перед менструацией); 5.нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника, почек – при сдавлении мочеточников) Диагностика.1. Клиническое ректо-вагинальное обследование малого таза; 2.УЗИ-При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей информативностью обладает трансвлагалищная эхография. При ультразвуковом сканировании здоровых женщин репродуктивного возраста яичник имеет гетерогенную структуру с развитым фолликулярным аппаратом, размером до 3-4 см в поперечном сечении. 3. цветное допплеровское (индекс резистентности <0,6, индекс пульсации <1,0; 4.Рентген; 5.МРТ;6 опухолевые маркеры : онкофетальные антигены (альфа-фетопротеин и ХГЧ) и опухоль-ассоциированные антигены (СА-125, СА-19-9 и СА-72-4). Лечение. Лечение заключается в оперативном удалении опухоли с проведением гистологического исследования. 1.традиционным путем посредством лапоротомного доступа; 2.с использованием лапороскопических технологий (на данном этапе является приоритетным методом выбора); 3.методом трансвагинальной пункции кистозных образований яичников под контролем эхографического исследования. Определяющими являются: размер кистозного образования (от 5 до 10 см), эхографическая структура (анэхогенное образование с гладкой ровной капсулой), камерность образования (одно- или двухкамерное), возраст пациентки (не старше 45 лет), результаты исследования на онкомаркеры (значения онкомаркера С-125 в пределах нормы). При пограничных опухолях яичников, особенно у женщин в пре- и постменопаузальном периоде, показано удаление матки с придатками и большого сальника. Вопрос о последующей химиотерапии решается индивидуально. |