1.Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла
Менструальный цикл- это сложный, ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности.
Во время менструального цикла в организме происходят периодические изменения, связанные с овуляцией и завершающиеся кровотечением из матки. Ежемесячные, циклически появляющиеся маточные кровотечения - менструации. Менструация - это отторжение функционального слоя слизистой оболочки матки.
Функциональной активности система достигает к 16-17 годам. К 40 годам репродуктивная функция угасает, а к 50 годам угасает гормональная функция.
Менструальная функция - особенности менструальных циклов в течение определенного периода жизни женщины.
Циклические менструальные изменения начинаются в организме в период полового созревания (от 7-8 до 17-18 лет). Первая менструация (менархе) в возрасте 12-13 лет (±1,5-2 года). Циклические процессы и менструальные кровотечения до 45-50 лет.
Признаки физиологического менструального цикла: двухфазность; продолжительность не менее 21 и не более 35 дней (у 60% женщин - 28 дней); цикличность, причем продолжительность цикла постоянна; продолжительность менструации 2-7 дней; менструальная кровопотеря 50-150 мл; отсутствие болезненных проявлений и нарушений общего состояния организма.
Регуляция менструального цикла
Репродуктивная система организована по иерархическому принципу. В ней выделяют 5 уровней, каждый регулируется вышележащими по механизму обратной связи:
1) кора головного мозга;
2) подкорковые центры, расположенные в области гипоталамуса;
3 гипофиз;
4) половые железы - яичники;
5) периферические органы (маточные трубы, матка и влагалище, молочные железы).
Периферические органы, являются так называемыми органами-мишенями, так как благодаря наличию гормональных рецепторов реагируют на действие половых гормонов, вырабатываемых в яичниках.
Циклические функциональные изменения, происходящие в организме женщины, условно объединены в несколько групп: изменения в системе гипоталамус - гипофиз, яичниках (яичниковый цикл); матке и в ее слизистой оболочке (маточный цикл).
Первый уровень. Кора головного мозга.Регуляция осуществляется посредством амигалоидных ядер (расположенных в толще больших полушарий) и лимбической системы. Церебральные структуры воспринимают импульсы из внешней среды и передают их с помощью нейротрансмиттеров в нейросекреторные ядра гипоталамуса. К нейротрансмиттерам относятся дофамин, норадреналин, серотонин, индол, эндорфины, энкефалины, донорфины. Функция - регулируют гонадотропную функцию гипофиза. Эндорфины подавляют секрецию ЛГ и снижают синтез дофамина. Налоксон приводит к повышению секреции ГТ-РГ.
Второй уровень – гипофизарная зона гипоталамуса.
Под контролем гипоталамуса находится деятельность придатка мозга - гипофиза, в передней доле которого выделяются гонадотропные гормоны.
Контролирующее действие осуществляется посредством нейрогормонов.
Нейрогормоны называются рилизинг-факторами или либеринами, существуют также нейрогормоны, ингибируюшие освобождение тропных нейрогормонов - статинами. Секреция происходит в цирхаральном ритме (с частотой 1 раз в час).
Гипоталамус вырабатывает семь рилизинг-факторов: соматолиберин; кортиколиберин; тиреолиберин; меланолиберин; фоллиберин; люлиберин; пролактолиберин.
Статины: соматостатин; пролактостатин.
Гипоталамические нейрогормоны (либерины и статины) попадают в гипофиз через его ножку и портальные сосуды. Особенностью этой системы является возможность тока крови в ней в обе стороны, благодаря чему осуществляется механизм обратной связи.
Третий уровень – передняя доля гипофиза (ФСГ ЛГ, пролактин)
Аденогипофиз секретирует гонадотропные гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон, ЛГ), фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ), пролактин (ПрЛ) и так же соматотропин (СТГ), кортикотропин (АКТГ), тиротропин (ТТГ).
В гипофизарном цикле две фазы - фолликулиновую, с преобладающей секрецией ФСГ, и лютеиновую, с доминирующей секрецией ЛГ и ПрЛ.
ФСГ стимулирует в яичнике рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток, вместе с ЛГ стимулирует выделение эстрогенов, увеличивает содержание ароматаз.
Повышение выделения ЛГ вызывает овуляцию, выделение прогестерона желтым телом. Пролактин совместно с ЛГ стимулирует синтез прогестерона желтым телом; основная роль - рост и развитие молочных желез и регуляция лактации, он обладает жиромобилизующим эффектом и понижает АД.
2 типа секреции гонадотропинов: тонический, способствующий развитию фолликулов и продукции ими эстрогенов, и циклический, обеспечивающий смену фаз низкой и высокой концентрации гормонов.
Пик ФСГ на 7-й день цикла и пик ЛГ к 14-му дню.
Четвертый уровень - яичники
2 функции - генеративную (созревание фолликулов и овуляция) и эндокринную (синтез эстрогенов, прогестерона и в небольшом количестве андрогенов).
Яичниковый цикл состоит из двух фаз - фолликулиновой и лютеиновой. Фолликулиновая начинается после окончания менструации и заканчивается овуляцией; лютеиновая - после овуляции и заканчивается при появлении менструации.
С начала менструального цикла до 7-го дня одновременно растут несколько фолликулов. С 7-го дня один опережает в развитии и носит название доминантного. Он содержит яйцеклетку, полость его заполнена фолликулярной жидкостью.
Незадолго до овуляции происходит первый мейоз, т. е. редукционное деление яйцеклетки. После овуляции яйцеклетка попадает в маточную трубу, в ампулярной части - второй мейоз. После овуляции под влиянием ЛГ - разрастание гранулезных клеток и соединительнотканных оболочек, накопление в них липидов, что приводит к образованию желтого тела
Неоплодотворенная яйцеклетка через 12-24 ч погибает. При отсутствии беременности желтое тело называется менструальным, стадия его расцвета продолжается 10-12 дней, а затем обратное развитие, регрессия.
Пятый уровень – ткани-мишени
Наибольшие изменения происходят в матке. Она выполняет три функции: менструальную; функцию плодовместилища и плодоизгоняющую функцию в процессе родов.
Изменения в строении и функции матки в целом, и особенно в эндометрии, под воздействием яичниковых гормонов, носят название маточного цикла, в нем последовательная смена четырех фаз: пролиферации; секреции; десквамации (менструации); регенерации. Первые две фазы - основные. границей между двумя основными фазами является овуляция.
фаза пролиферации после завершения регенерации слизистой. Начало связано с возрастающим воздействием на слизистую эстрогенов, продуцируемых зреющим фолликулом. В начале фазы железы эндометрия узкие и ровные. По мере нарастания они увеличиваются в размерах и начинают слегка извиваться. Максимально выраженная пролиферация к моменту созревания фолликула и овуляции (12-14 день 28-дневного цикла). Толщина слизистой оболочки матки к этому времени достигает 3-4 мм.
Фаза секреции под влиянием гестагенов, вырабатываемых желтым телом яичника. Железы все больше извиваются и заполняются секретом. Строма слизистой отекает, ее пронизывают артериолы.
Если после овуляции не происходит оплодотворения, желтое тело начинает претерпевать обратное развитие, что приводит к резкому снижению эстрогенов и прогестерона. В эндометрии появляются очаги некроза и кровоизлияний. Затем функциональный слой отторгается и начинается менструация – это фаза десквамации, продолжающейся около 3-4 дней. Ко времени прекращения - фаза регенерации, продолжающаяся 2-3 дня.
2. Анатомо-физиологические особенности женского организма в различные возрастные периоды
Период полового созревания девочки. Период полового созревания занимает около 10 лет. Его возрастными границами являются 7(8)—17(18) лет. В течение этого времени, помимо созревания репродуктивной системы, заканчивается физическое развитие женского организма: рост тела в длину, формирование телосложение и распределение жировой и мышечной ткани по женскому типу. Физиологический период полового созревания протекает в строго определенной последовательности. В препубертатном периоде (7—9 лет) отмечается скачок роста, появляются первые признаки женской фигуры: округляются бедра, начинает формироваться женский таз, утолщается слизистая оболочка влагалища. В 1-ю фазу пубертатного периода (10—13 лет) начинается увеличение молочных желез, оволосение лобка. Этот период завершается первой менструацией — менархе (в возрасте около 13 лет), которая совпадает с окончанием быстрого роста тела в длину. Во 2-ю фазу пубертатного периода (14—17 лет) молочные железы и половое оволосение завершают развитие, последним заканчивается оволосение подмышечных впадин, которое начинается в 13 лет. Менструальный цикл становится нормальным (двухфазным), прекращается рост тела в длину и окончательно формируется женский таз.
Половая зрелость наступает к 16—18 годам, когда весь организм женщины окончательно сформирован и готов к зачатию, вынашиванию беременности, родам и вскармливанию новорожденного.
Период половой зрелости. Период половой зрелости, или репродуктивный период, занимает около 30 лет —с 16—18 до 45 лет. В этот период у женщины функционирует двухфазный менструальный цикл. Его физиологический механизм очень сложен. В упрощенном виде его можно представить следующим образом. В подкорковой зоне головного мозга происходит пульсирующая секреция специальных химических веществ (нейросекретов), которые по кровеносной системе попадают в переднюю долю гипофиза. вырабатываются два вида так называемых гонадотропных гормонов: лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Эти гормоны, попадая в кровь, действуют на яичник, стимулируют рост фолликула, в котором начинают вырабатываться половые гормоны (эстрогены) и происходит созревание яйцеклетки. Повышение продукции ЛГ и ФСГ в середине менструального цикла (II—15-и день) приводит к разрыву фолликула и выходу яйцеклетки в брюшную полость (1-я фаза цикла). На месте фолликула; возникает желтое тело, в котором начинается продукция гормона желтого тела прогестерона (2-я фаза цикла). Под действием эстрогенных гормонов в слизистой оболочке матки происходят восстановление и рост клеток эпителия функционального слоя слизистой оболочки матки (1-я фаза цикла). После овуляции и начала продукции гормона желтого тела (прогестерона) в слизистой оболочке матки появляются железы, которые заполняются секретом (2-я фаза цикла, 15-28-й день).
Если оплодотворение не наступило, то происходит увядание желтого тела, уменьшается, а затем прекращается выработка прогестерона. Это приводит к омертвению функционального слоя слизистой оболочки матки, и она начинает отторгаться — начинается менструация. В это время в результате изменения концентрации в крови половых гормонов яичников вновь начинаются очередной процесс выработки нейросекретов в передней доле гипофиза, развитие нового фолликула и созревание очередной яйцеклетки в яичнике. Все эти сложные процессы регулярно происходят в организме здоровой женщины в течение всего периода половой зрелости. Менструальный цикл — циклические изменения в репродуктивной системе женщины от 1-го дня предыдущей менструации до 1-го дня очередной менструации. Нормальная продолжительность менструального цикла 21—35 дней.
Климактерический период. В настоящее время взамен терминов "климакс" и "менопауза" приняты следующие:
пременопаузальный период — от 45 лет до наступления менопаузы;
менопауза — период отсутствия менструаций. Последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 года;
перименопаузальный период — постменопаузальный период и 2 года после менопаузы;
постменопаузальный период начинается после менопаузы и длится до конца жизни.
К 45 годам у женщины угасает детородная, а к 55 годам — гормональная функция репродуктивной системы.
Пременопаузальный период жизни характеризуется высокой социальной активностью женщины, обусловленной накопленным жизненным опытом, знаниями и т.д. Вместе с тем в этом возрасте снижаются защитные силы организма, повышается неинфекционная заболеваемость, постепенно нарастает масса тела на фоне выраженных изменений в репродуктивной системе. Начинается постепенное уменьшение гормональной функции яичников, которое характеризуется наступлением менопаузы. В результате нарушения функции яичников возникают кровотечения из измененной слизистой оболочки матки.
В постменопаузе продолжается прогрессивное снижение гормональной функции яичников. При этом идут процессы инволюции не только в органах репродуктивной системы, но и во всех других органах и системах. Уменьшается матка, слизистая оболочка влагалища истончается, складчатость уменьшается, появляется сухость влагалища. Происходят атрофические изменения в мочевом пузыре, мочеисдускательном канале, мышцах тазового дна. Это ведет к недержанию мочи при напряжении, опущении стенок влагалища и матки. Существенно изменяется обмен веществ с избыточным отложением подкожного жира. Повышается свертываемость крови вследствие снижения выработки эстрогенных гормонов, начинаются потеря костями кальция, уменьшение костного вещества. Все это ведет к тяжелым последствиям: остеохондрозу, переломам трубчатых костей и наиболее опасному из них перелому шейки бедра.
3. Система сбора и изучения анамнеза, общего обследования в диагностике гинекологических заболеваний. Методы обследования гинекологических больных.
Методы обследования гинекологических больных:
1. Анамнез- предусматривает сбор сведений о медико-социальных факторах, перенесенных заболеваниях, наследственных факторах, менструальной, половой, генеративной функции, гинекологических заболеваниях и операциях с детализацией их течения, методах лечения и исхода, жалобах и истории развития настоящего заболевания, вредных привычках, аллергических реакциях и переносимости лекарственных средств, состоянии здоровья и заболеваниях мужа, функции смежных органов.
2. Осмотр.При внешнем осмотре оценивается:
а) тип телосложения: б) характер оволосения и состояния кожных покровов: избыточное оволосение, повышенная сальность, пористость, фолликулиты, полосы растяжения, их цвет, количество и расположение в) состояние молочных желез: размер, гипоплазия, гипертрофия, симметричность, изменения на коже, выделения из молочных желез (кровяные – злокачественный процесс либо папиллярные разрастания, бесцветная жидкость – кисты, молоко – патология гипофизарной системы.
Степень полового развития записывается в следующем виде: МаАхРМen (половая формула), где Ма - молочные железы, Ах - подмышечное оволосение, Р - лобковое оволосение, Мen - возраст менархе. Для оценки степени выраженности вторичных половых признаков используется четырехбальная система (0 - Ма0Ах0Р0 - отсутствие подмышечного и лобкового оволосения, возраст до 10 лет; 1 - Ма1Ах1Р1 - молочные железы представлены "грудной почкой" - припухание, увеличение в размерах ареолы, которые вместе с соском имеют форму конуса, единичные и прямые волосы в подмышечной впадине и на лобке, возраст 10 лет; 2 - Ма2Ах2Р2 - молочные железы конусообразны, с большой ареолой бледно-розового цвета и плоским соском - стадия "бутона", умеренное подмышечное и лобковое оволосение, возраст 11-13 лет, 3 - Ма3Ах3Р3 - молочные железы округлой формы, ареола пигментирована, сосок возвышается над ней, выраженное подмышечное и лобковое оволосение ("вьющиеся волосы"), возраст 14 лет и более).
3. Гинекологическое исследование: наружное, с помощью влагалищных зеркал, двуручное (влагалищное и прямокишечное).
1. Наружное гинекологическое исследование - при осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова (по женскому или по мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, патологические выделения). Обращают внимание на зияние половой щели, есть ли опущение или выпадения влагалища и матки (при натуживании), патологическое состояние в области заднепроходного отверстия (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови и гноя из прямой кишки). Производят осмотр вульвы и входа во влагалище с учетом их окраски, характера секрета, наличия патологических процессов (воспаления, кисты, изъязвления), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.
2. Исследование с помощью гинекологических зеркал - производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом обращают внимание на окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвление, свищи).
3. Влагалищное исследование - определяют состояние тазового дна, ощупывают область расположения бартолиновых желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, пороки развития). Выявляют особенности свода влагалища (глубина, подвижность, болезненность). Далее исследуют влагалищную часть шейки матки: величину (гипертрофия, гиперплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформирована рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево, вправо), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечное щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная, неподвижная, ограниченно подвижная), отмечают наличие разрывов.
|
Скачать 1.04 Mb.