1. Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла Менструальный цикл
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Симптом кристаллизации выделений из шейки матки - феномен папоротника. Феномен папоротника являются диагностическим тестом эстрогенной активности. Кристаллизацию высушенных на воздухе выделений из канала шейки матки с древовидным рисунком описал Папаникалау. Кристаллизация слизи из шейки матки, наблюдается в фолликулиновой фазе, особенно четко выражена в дни, приближенные к овуляции. Кристаллизация слизи зависит от плотности слизи и концентрации в нем натрия хлорида. Для фоликулиновой фазы характерно увеличение количества слизи с параллельным снижением его вязкости, которая способствует повышению проницаемости слизи для сперматозоидов. От 8-го до 12-го дня менструального цикла наблюдается некоторое снижение вязкости секрета, на 12- 14-й день цикла слизь становится тягуче-нитевидным. В последующие дни вязкость слизи повышается, количество её уменьшается, а с 18- 20-го дня цикла секреция слизи прекращается. Результаты. При эстрогенной насыщенности феномен папоротника положительный, при отсутствии эстрогенов - отрицательный. Феномен папоротника позволяет определить наличие овуляции (двуфазность цикла) по постепенному нарастанию явлений арборизации секрета приблизительно до 14-го дня цикла, а после овуляции - за постепенным исчезновение "листков папоротника". Положительный феномен папоротника на протяжении всего цикла указывает на однофазный (ановуляторный) характер цикла. У женщин в менопаузе постоянность положительного феномена папоротника может диагностировать гиперэстрогенизм. Гормональные пробы Проба с прогестероном при аменореях неясной этиологии. Суть пробы состоит во введении 10-20 мг в сутки 2% раствора прогестерона на протяжении 3-5 дней. Менструалоподобное кровотечение после отмены препарата указывает на положительную пробу и свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности и, наоборот, о недостаточной продукции прогестерона. Положительная проба с прогестероном исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба может быть при эстрогенной недостаточности или при маточной форме аменореи. Проба с эстрогенами также при аменореях. Она заключается во введении эстрогенов (эстроген по 20 тыс. ед. ежедневно) или синестрол по 2 таб. в день на протяжении 8-10 дней. Если через несколько дней после окончания приема эстрогенов наступает кровотечение (положительная проба), это свидетельствует о эстрогенной недостаточности. Пробу с эстрогенами и прогестероном используют при дисфункциональных маточных кровотечениях и для исключения маточной аменореи. На протяжении 10-14 дней вводят эстрогены, после чего в течение 3-5 суток вводится по 10-20 мг в день прогестерон. Появление кровотечения (положительная проба) при аменорее исключает маточный генез заболевания и свидетельствует о гипофункции яичников. Отрицательная проба (отсутствие кровотечений) подтверждает маточную форму аменореи. Пробы с гонадотропными гормонами применяются при нарушениях функции яичников, как при аменореи, так и при кровотечениях, для решения причины заболевания. Применяются пробы с фолликулостимулирующим (ФСГ) и с лютеинизирующим гормоном (ЛГ), Пробу с ФСГ выполняют при резкой гипофункции яичников, которые подтверждены лабораторными тестами (снижение экскреции эстрогенов, изменение клеточного состава мазка). Для проведения пробы используют сывороточный гонадотропин по 5 000 ЕД ежедневно на протяжении 5-6 дней или пергонал 500 ЕД на протяжении 3-4 дней. Повышение эстрогенного насыщения организма после окончания пробы, которая подтверждается тестами функциональной диагностики или появлением кровотечения (положительная проба), свидетельствует о гипофизарном генезе заболевание и о функционально активных яичниках. Отрицательная проба (отсутствие реакций после введения ФСГ) означает первичное поражение яичников. Проба с хорионическим гонадотропином (ХГ) проводят в случае высокой или сниженной эстрогеновой насыщенности при аменореи и при кровотечениях. Вводится хориогонический внутримышечно по 1500 ЕД ежедневно на протяжении 4-5 дней. При аменорее или опсоменорее эти препараты назначаются в любые дни, при сохраненном менструальном цикле - после 14-го дня цикла. Положительная реакция увеличение секреции прегландиола и возникновение кровотечения - свидетельствуют о гипофизарном генезе заболевания. Отсутствие реакции на введение хорионического гонадотропина (отрицательная проба) говорит о первичном поражении яичников. Проба с АКТГ основана на увеличении секреции кортикостероидных гормонов под влиянием АКТГ. Проба способствует выявлению первичных или вторичных надпочечниковых нарушений. Применяется она при низкой или нормальной экскреции кортикостероидов (КС). Проба состоит во внутримышечном введении на протяжении 2 суток по 40 ЕД АКТГ. Перед первой инъекции, после І суток, определяется содержание 17 КС в моче. Увеличение количества 17 КС после І суток в 2 раза свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания. Отрицательная проба (отсутствие изменений в секреции 17 КС после АКТГ) говорит о первичном поражении надпочечников. Проба с дексаметазоном и преднизолоном применяется при гиперфункции коры надпочечников. Эти препараты оказывают тормозящее действие на АКТГ, которая в норме приводит к снижению экскреции 17-КС после инъекции АКТГ. Для проведения пробы назначают по 0,5 мг дексаметозона 4 раза в день на протяжении 2 суток или преднизолона по 0,5 мг 4 раза в день на протяжении 5 дней. Уменьшение экскреции 17-КС больше чем на 50% (положительная проба) исключает опухоль коры надпочечников. Проба с церукалом. При внутривенном введенные 10 мг препарата у здоровых женщин уровень пролактина повышается в 10 раз через один час. При функциональной гиперпролактинемии уровень увеличения пролактина незначительный. При опухолях гипофиза уровень пролактина не меняется. Проба с бромкриптином (парлодел, является агонистом ДА), тормозит секрецию пролактина. Препарат принимается утром в дозе 5 мг с последующим определением пролактина через 2 часа. В норме уровень пролактина резко снижается, при функциональной гиперпролактинемии реакция замедлена, а при аденоме отсутствует. 10. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов. Клиника, диагностика, лечение. I. Воспаление половых органов нижнего отдела: 1) вульвит; 2) бартолинит; 3) кольпит, вагинит; 4) шейки матки: а) экзоцервицит (воспаление влагалищной части шейки матки, покрытой многослойным плоским эпителием); б) эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки, которая переходит в канал шейки матки и покрытая цилиндрическим эпителием. II. Воспаление половых органов верхнего отдела: 1. Тела матки: а) эндометрит;б) метроэндометрит ;в) панметрит (г) периметрит 2. Придатков матки: а) сальпингит (маточных труб);б) оофорит (яичников);в) сальпингоофорит (воспаление маточных труб и яичников), или аднексит; д) гидросальпинкс (воспалительная мешотчатая опухоль маточной трубы с накоплением серозной жидкости в ее просвете);е) пиосальпинкс (воспалительная опухоль маточной трубы с накоплением гноя в ее просвете);ж) пиоварум (воспалительная опухоль яичника с гнойным расплавлением его тканей);з) перисальпингит (воспаление брюшинного покрова маточной трубы). 3. Клетчатки таза - параметрит - боковой, передний и задний. 4. Брюшины таза (пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза). Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - инфекционный процесс, в возникновении которого могут играть роль различные микроорганизмы: - бактерии, которые обычно колонизируют влагалище, и нижний отдел цервикального канала, - возбудители, которые передаются половым путем. Пути проникновения инфекции:
Факторы, способствующие распространению инфекции:
К специфическим инфекциям официально относятся гонорея, трихомониаз и туберкулез. Воспалительные заболевания нижнего отдела гениталий Кольпит - воспаление влагалища (вагинит). В клинической картине триада симптомов: боли, бели, зуд. Диагноз после осмотра в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, отек, может быть эрозивное поражение, язвы (трихомонадная микст-инфекция). Цервицит - воспаление слизистой цервикального канала. Триада симптомов та же. Для эндоцервицитахарактерны ненормальные влагалищные выделения, как правило, является началом восходящей инфекции. При этом можно наблюдать отек, гиперемию в зоне наружного зева шейки матки. Общие симптомы (температура, тошнота) являются результатом острого поражения маточных труб, яичников или окружающих тканей (параметрия, брюшины). Для клинической картины острого сальпингоофорита характерны следующие симптомы: боли различной интенсивности внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке, иррадиирующие в поясницу; повышение температуры тела; симптомы общей интоксикации; повышенное количество выделений из половых путей, гнойного характера, с неприятным запахом; учащенное мочеиспускание, иногда с резями; может быть учащенный жидкий стул, болезненный акт дефекации. Эндометрит- воспалительный процесс, локализуется только в поверхностном слое эндометрия. Особенностью эндометрита является частое распространение инфекции в маточные трубы. Развивается остро. Повышается температура тела, ухудшается общее состояние, появляется боль, которая отдает в крестец и пах, чрезмерные серозно-гнойные или кровянисто-гнойные выделения, иногда метроррагия. Во время влагалищного исследования матка увеличена, болезненна. Острая фаза воспаления в случае правильного лечения длится около 5-7 дней. Слизистая оболочка эндометрия отпадает и распадается, вместе с ней исчезает и скопление микроорганизмов, иногда возможное самоизлечение. Но в большинстве случаев течение болезни прогрессирует: процесс распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудами на мышцу матки. В неблагоприятных случаях развивается флебит и тромбофлебит сосудов матки, и даже сепсис. Сальпингит- воспалительный процесс захватывает маточные трубы. В начальной стадии воспалительного заболевания в стенке маточной трубы развивается гиперемия, набухание слизистой оболочки и усиленная секреция эпителия. Стенка трубы равномерно утолщается, и труба легко пальпируется во время влагалищного исследования. В случае прогрессирования процесса в отверстии маточной трубы накапливается чрезмерный секрет. Складки слизистой оболочки становятся отечными, утолщаются, маточная часть трубы становится непроходимой, а в случае закрытия воронки маточной трубы чрезмерный секрет растягивает стенки трубы, превращая ее в мешотчатую продолговатую опухоль, заполненную серозным содержимым - гидросальпинкс. Если полость маточной трубы заполнена гноем, ее называют пиосальпинксом. В случае сальпингита в процесс втягивается брюшина маточной трубы, вследствие чего образуются сращения с окружающими органами, чаще с яичником, который также втягивается в воспалительный процесс. Развивается сальпингоофорит или аднексит. Если пиосальпинкс срастается с яичником, в толще которого тоже есть абсцесс, перегородка между ними рассасывается и образуется общая полость, наполненная гноем, - тубоовариальный абсцесс. Клиническое течение зависит от характера поражения. В случае развития воспалительного процесса в маточных трубах и яичниках внезапно повышается температура тела до 400. Больные жалуются на слабость, недомогание, нарушение сна и аппетита. Беспокоит сначала резкая, а затем пульсирующая боль внизу живота. Воспалительные заболевания матки и маточных труб могут распространиться на брюшину с развитием периметрита и периаднексита. В случае прогрессирования воспаления в процесс втягивается вся брюшина малого таза, развивается пельвиоперитонит.Заболевание начинается с появления высокой температуры тела, озноба, сильной боли внизу живота, тошноты и рвоты. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Нередко отмечается выраженный метеоризм, парез кишечника, задержка стула или пронос, иногда частое болезненное мочеиспускание. Брюшная стенка напряжена, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Клиническая картина воспалительных заболеваний гениталий. Их характеризует: - стертая клиническая симптоматика острой стадии заболевания; - преимущество хронических процессов, а в последние годы - первично хронических заболеваний; - стойкое рецидивирующее течение хронических процессов; - наиболее частая локализация воспалительного процесса в придатках матки; - редко поражается параметральная клетчатка; Диагностика ВЗОМТ Обязательные критерии:
Дополнительные критерии:
Диагноз основывается также на бактериологическом и бактериоскопическом исследовании. УЗИ информативно только в случае пиосальпинкса, пиовара; лапароскопия. Лечение: оперативное (тубэктомия при пиосальпинксе, при сочетанном поражении - аднексэктомия, дренирование брюшной полости). Экстренные показания к операции возникают при наличии гнойных тубоовариальных образований:
УЗ диагностика воспалительных заболеваний придатков матки УЗ диагностика острого оофорита. Эхографическая картина острого оофорита характеризуется увеличением размеров яичников. Изменяется форма яичника в норме продолговатая или овальная, при оофорите – более округлая. Меняется нормальная УЗ анатомия яичника по двум вариантам: 1-й более частый вариант – количество премордиальных фолликулов большое и они располагаются по всей площади увеличенного отечного яичника несколько пониженной; 2-й менее частый вариант – яичник увеличенный, округлый, отечный, картина как бы “размытая” – фолликулярный аппарат не определяется. Контуры яичника тоже могут мыть не четкими, размытыми из-за отека. Допплерометрия Для острого оофорита характерна типичная картина повышенной васкуляризации яичниковой ткани, которая может быть получена при помощи цветной допплерографии. По данным зарубежных авторов в воспалительно измененном яичнике при ЦД кровоток визуализируется в 100% случаев. При остром оофорите отмечается повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока. У женщин с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями придатков матки часто нарушается и венозный кровоток: варикозное расширение маточных вен (9,4±1,7мм), аркуатных вен (4,4±1,3 мм) и внутренних подвздошных вен (11,5±1,2 мм) и снижается пиковая систолическая скорость кровотока до 1,8±1,5 см\сек. (В.Г. Мозес, 2000). УЗ диагностика острого сальпингита. Ультразвуковая диагностика острого сальпингита возможна лишь в тех случаях, когда в маточной трубе скапливается какое-то количество воспалительного эксудата. При отсутствии оттока эксудата из трубы, чаще всего в результате отека и “склеивания” фимбрий трубы в ампулярном отделе, происходит не только скопление эксудата, но и расширение диаметра трубы. Маточная труба при ГС имеет изогнутую, булавидную форму, стенки маточной трубы утолщены, эхогенность их повышена, содержимое напротив анэхогенное, чаще однородное. УЗ картина острого сальпингита очень часто сочетается с УЗ картиной острого оофорита, при этом если это первый эпизод воспаленный яичник и труба визуализируются отдельно. УЗ диагностика гидросальпинкса (ГС) ГС, в виде булавовидного, конусовидного или веретенообразного образования с тонкой гиперэхогенной капсулой и анэхогенным содержимым. Локализация чаще по бокам от матки, но могут быть и позади матки. Лечение ВЗПМ Общие принципы терапии:
Антибактериальная терапия Имунокорегирующая терапия:
Ферментативные препараты (трипсин или химотрипсин) назначают для лучшего проникновения антибиотиков в клетку (по 0,01 г в течение 5 внутримышечно). Энзимотерапия. Базисным препаратом для энзимотерапии является вобэнзим. Препарат назначают по 5 таблеток 3 раза в день за 40 минут до еды в течение 14-28 дней (на курс 200-400 таблеток). Вобэнзим оказывает местное и системное противовоспалительное, противоотечное действие, иммуномодулирующее. Физиолечение. Фонофорез с 3% раствором тиосульфата натрия или террилитином. При сочетании сальпингоофорита при выраженном болевом синдроме с кольпитом, эдоцервицитом или эрозией шейки матки применяют низкочастотный гелий-неоновый лазер (до 10 процедур на курс лечения). |