1. Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла Менструальный цикл
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Нарушения менструальной функции могут начинаться как с менархе, так и на фоне уже установившегося цикла, что наблюдается реже. Характерными для СПКЯ будут ановуляторные циклы и гипоменструальный синдром (олиго-, опсо- и гипоменорея). Последний прогрессирует до аменореи. Вторым симптомом СПКЯ следует считать бесплодие, которое может быть как первичным, так и вторичным (85—90%). Признаки вирилизации. Обычно имеет место только гипертрихоз (появление оволосения у женщин по мужскому типу), который возникает спустя несколько лет после начала менструаций. Обменные нарушения в виде увеличения массы тела и ожирения, как правило, равномерного, наблюдаются еще реже (до 30—40%) и обычно характерны для болезни центрального генеза. Из других симптомов можно отметить галакторею, как проявление гиперпролактинемии, психоэмоциональные (бессонница, склонность к депрессии), и вегетососудистые нарушения. Диагностика: Может иметь место гипо- или гиперплазия молочных желез с галактореей. Наружные половые органы развиты правильно по женскому типу. При вагинальном осмотре определяются увеличенные в размерах яичники и нормальных размеров (или гипоплазированная) матка. Решающей в диагностике является морфологическая и гистологическая характеристика яичников: увеличенные в размерах со склерозированной и утолщенной оболочкой и фиброзом стромы, множеством атрезированных и кистозноперерожденных фолликулов при выраженной лютеинизации клеток теки и гранулезы фолликулов; в них отсутствуют зрелые фолликулы, в корковом слое отмечается разрастание волокнистой ткани с явлениями гиалиноза, наблюдаются расширенные и склерозированные сосуды. УЗИ, с помощью которого у 80—90% больных своевременно установить правильный диагноз. Особенно информативно при этом обнаружение поликистозной дегенерации яичников и склеротических изменений белочной оболочки. Еще более высокими диагностическими возможностями обладает метод лапароскопии, при необходимости взять биоптат яичников для гистологического исследования. Следует вспомнить и о таких методах диагностики, как кульдоскопия и гинекография, которые ранее применялись очень широко и хорошо зарекомендовали себя. Диф.диагнстика: 1. Андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников 2. Врожденная дисфункции коры надпочечников 3. Гиперпролактинемия 4. Идиопатический гирсутизм. Лечение: Терапия должна проводиться по этапам: корригирующая медикаментозная и немедикаментозная терапия (1-й этап), гормональное (2-й этап) и хирургическое (3-й этап) лечение. На 1-м этапе проводят коррекцию нарушений жирового, углеводного и водно-электролитного обменов, лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии, возможных воспалительных заболеваний. Уменьшение объема жировой ткани способствует снижению количества андрогенов, нормализации нарушенных соотношений активных и менее активных эстрогенных соединений и прогестерона. При СПКЯ центрального генеза (патологии гипоталамо-гипофизарной системы) показано проведение 1—2 курсов противовоспалительной терапии с использованием антибактериальных средств, эндоназального электрофореза с тиамином (2 курса по 10—15 сеансов с 2—3-недельным перерывом между ними). Выраженный гирсутизм, тем более наличие других вирильных синдромов является показанием к проведению терапии глюкокортикоидными гормонами. Применяется преднизалон по 10—20 мг/сут в течение месяца, затем по 5 мг в сутки в течение 3—4 месяцев. Второй этап включает различные схемы гормональной терапии. 1. Применение в циклическом режиме эстрогенов (в 1-ю фазу) и гестагенов (во 2-ю фазу) в течение 3—4 месяцев способствует нормализации менструального цикла. Далее для реабилитации генеративной функции используется кламифена цитрат (клостильбегит), который обладает антиэстрогенным эффектом. Блокируя рецепторы Э2 на уровне гипоталамуса, кломифен прерывает сигналы обратной связи между яичником и гипофизом. После отмены препарата происходит выброс ЛГ и ФСГ в нормальном соотношении. Это индуцирует овуляцию из-за стимуляции созревания фолликулов и увеличения синтеза Э2, что по принципу положительной обратной связи вызывает овуляторный выброс ЛГ. Назначается кломифен по 50 мг/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла. Контролем эффективности терапии являются показатели уровня гормонов в крови (эстрогенов, прогестерона, гонадотропинов) и тесты функциональной диагностики, по которым регулируется дальнейшая доза препарата. При отсутствии гормонального контроля допускается назначение кломифена в дозе 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла во второй месяц и 150 мг/сут в эти дни в третий месяц лечения. Кломифен может быть использован и как тест отбора больных для последующего оперативного лечения (функциональная гормональная проба— положительная). В большинстве же случаев реабилитация репродуктивной функции возможна лишь с помощью хирургического лечения (3-й этап). Широко используется резекция яичников путем лапаротомии с поперечным разрезом брюшной стенки. В настоящее время с этой целью чаще стала использоваться хирургическая лапароскопия. Показана также высокая эффективность термо-каутеризации яичников при СПКЯ. При сочетании СПКЯ с другими видами патологии гениталий (эндометриоз, воспалительные процессы) проводят расширенную резекцию яичников путем лапаротомии. 43. Предменструальный, климактерический и посткастрационные синдромы. Патогенез, классификация, диагностика, лечение. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ — симптомокомплекс, проявляющийся нейропсихическими, вегетативнососудистыми и обменноэндокринными нарушениями во второй фазе менструального цикла. Эпидемиология. В возрасте до 30 лет - 20%, после 30 лет ПМС - у каждой второй женщины. ПМС чаще у эмоционально лабильных женщин астенического телосложения с дефицитом веса. ЭтиологияК факторам: стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложнённые роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства. Преморбидный фон-отягощённый различной гинекологической и экстрагенитальной патологией. ПатогенезОсновная роль - нарушению обмена нейропептидов (серотонина, дофамина, опиоидов, норадреналина и др.) в ЦНС и периферических нейроэндокринных процессов. Эстрогены, потенцируя активность серотонина, норадреналина и опиоидов, оказывают «возбуждающее» действие и положительно влияют на настроение. Прогестерон, воздействуя на ГАМК, приводит к развитию депрессии в лютеиновую фазу. Клиническая картиначетыре формы ПМС: Нейропсихическая форма ПМС: раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, апатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, тоска, беспричинный смех или плач, сексуальные нарушения, суицидальные мысли, болезненность молочных желёз, вздутие живота. Отёчная форма ПМС: отёки лица, голеней, пальцев рук, нагрубание и болезненность молочных желёз (мастодиния), кожный зуд, потливость, жажда, прибавка массы тела, нарушение функции желудочнокишечного тракта, боли в суставах, головные боли, раздражительность. Цефалгическая форма ПМС: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносами, головокружение, сердцебиение, боли в сердце, бессонница, раздражительность, агрессивность. При кризовой форме ПМС: симпатоадреналовые кризы с повышением АД, тахикардией, болями в сердце без изменений на ЭКГ. Приступы нередко заканчиваются обильным мочеотделением. Кризовое течение ПМС может быть исходом нелеченой нейропсихической, отёчной или цефалгической формы ПМС на стадии декомпенсации и проявляться после 40 лет. В зависимости от количества: ●Лёгкая форма ПМС — появление 3–4 симптомов за 2–10 дней до менструации при значительной выраженности 1–2 симптомов. ●Тяжёлая форма ПМС — появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, из них 2–5 или все значительновыражены. Следует отметить, что нарушение трудоспособности - тяжёлое течении ПМС. стадии пмс ●Компенсированная стадия: появление симптомов в предменструальном периоде, с началом менструации проходят. С годами проявления ПМС не прогрессируют. ●Субкомпенсированная стадия: с годами тяжесть течения ПМС прогрессирует, увеличивается длительность, количество и выраженность симптомов. ●Декомпенсированная стадия: тяжёлое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокращаются. диагностика Клиникодиагностические критерии ПМС: ●Заключение психиатра, исключающее наличие психических заболеваний. ●Чёткая связь симптоматики с менструальным циклом —до и после менструации. диагноз устанавливается при наличии не менее 5 (обязательны первые 4): ●Эмоц. лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая,смена настроения. ●Агрессивное или депрессивное состояние. ●Чувство тревоги и напряжения. ●Ухудшение настроения, чувство безысходности. ●Снижение интереса к обычному укладу жизни. ●Быстрая утомляемость, слабость. ●Невозможность сконцентрироваться. ●Изменения аппетита, склонность к булимии. ●Сонливость или бессонница. ●Нагрубание и болезненность молочных желёз, головные боли, отёки, суставные или мышечные боли, прибавка массы тела. Лабораторные и инструментальные исследования Гормональные исследования - уровня пролактина, прогестерона и эстрадиола во второй фазецикла. При отёчной форме - уменьшение уровня прогестерона во второй фазе цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой форме — повышение уровня пролактина в крови. При выраженных церебральных симптомах показана КТ или МРТ для исключения объёмных образований. При проведении ЭЭГ у женщин с нейропсихической формой ПМС - функциональные нарушения преимущественно в диэнцефальнолимбических структурах мозга. При отёчной форме - усиление активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга, более выраженное во второй фазе цикла. При цефалгической форме - диффузные изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковой ритмики, которая усиливается при кризовом течении ПМС. При отёчной форме - измерение диуреза, исследование выделительной функции почек. При болезненности и отёчности молочных желёз проводится маммография в первую фазу цикла для дифференциальной диагностики мастодинии и мастопатии. Консультации: невропатолог, психиатр, терапевт, эндокринолог. Лечение I- психотерапия с объяснением сущности заболевания. Обязательна нормализация режима труда и отдыха. Питание с соблюдением диеты во второй фазе цикла, исключающей кофе, шоколад. II- Поскольку ПМС сопровождает овуляторные циклы, наиболее эффективными препаратами являются КОК. III- Cедативные и психотропные препараты — оксазепам, медазепам, диазепам, амитриптилин и другие. Препараты назначают во второй фазе цикла за 2–3 дня до проявления симптомов. Для улучшения кровообращения в ЦНС - пирацетама, тофизопама по 1 капсуле 3–4 раза в день, нобен по 1 таблетке 3 раза в день. При цефалгической и кризовой форме и повышенном уровне пролактина - бромокриптин по 1,25 – 2,5 мг в день во второй фазе цикла или циклодинона© в непрерывном режиме. При отёчной форме - спиронолактон, оказывает калийсберегающий, диуретический и гипотензивный эффект, 25 мг 2–3 раза в день во второй фазе цикла за 3–4 дня. Антипростагландиновые препараты — ибупрофен, диклофенак во второй фазе цикла, особенно при отёчной и цефалгической форме ПМС. Гормональную терапию - при недостаточности второй фазы цикла - гестагены с 16го по 25й день цикла — дюфастон по 10–20 мг в день. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервнопсихическими, вегетативнососудистыми и обменнотрофическими расстройствами. Они начинают развиваться в период возрастного перехода от половой зрелости женщины к более пожилому возрасту. Этиология В возрасте 45 лет у женщины начинается период предменопаузы. За ним наступает менопауза – приход последних менструаций в возрасте 50 – 52 лет. А далее наступает постменопаузальный период, который уже длится напротяжении всей оставшейся жизни. Климактерический синдром развивается вследствие постепенного угасания работы яичников, снижение количества вырабатываемых ими эстрогенов и прогестерона, а также возрастных изменений в некоторых центрах гипоталамуса. Ранние симптомы климактерического синдрома: вазомоторные— приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащённое сердцебиение; эмоциональновегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо. Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы: поражение кожи и её придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос). К поздним проявлениям климактерия относят обменные нарушения: постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность); неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха; костномышечные: oстеопороз, oстеоартрит. Диагностика Семейный анамнез по риску рака молочной железы и тромбозу, перенесённые гинекологические и другие операции, сопутствующие соматические заболевания и эндокринопатии. Физикальное Исследование: Антропометрические показатели, индекс массы тела, измерение АД, осмотр кожных покровов, гинекологическое исследование, осмотр и пальпация молочных желёз. Лабораторные И Инструментальные Исследования: Климактерий характеризуется следующими гормональными критериями: низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль/л); высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ <1; индекс эстрадиол/эстрон <1; относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов; низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови; низкий уровень ингибина, особенно ингибина В. Лечение: вести здоровый образ жизни, заниматься физкультурой, закаляться, придерживаться правильного и рационального питания. Также существует гормональное и негормональное лечение менопаузы. Так как большинство заболеваний в климактерии возникает в результате дефицита половых гормонов, то патогенетически обосновано назначение ЗГТ. Существуют 3 основных режима ЗГТ: o монотерапия эстрогенами или гестагенами; o комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах o комбинация эстрогенов с андрогенами. МОНОТЕРАПИЯ ЭСТРОГЕНАМИ Рекомендуют женщинам с удалённой маткой (за некоторыми исключениями). Применяют эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 21–28 сут, затем перерыв 1 нед; 2 мг 1 раз в сутки постоянно. Схемы лечения: o эстрадиол, гель; нанести на кожу живота или ягодиц, 0,5–1,0 мг (дивигель ©) или 0,75–1,5 мг (эстрожель © ) 1 раз в сутки постоянно или o пластырь, высвобождающий эстрадиол; приклеить на кожу, 0,05–0,1 мг 1 раз в неделю постоянно; МОНОТЕРАПИЯ ГЕСТАГЕНАМИ: o дидрогестерон 10–20 мг внутрь 1 раз в сутки с 5го по 25й день менструального цикла; 10–20 мг 1 раз в сутки с 11го дня цикла в течение 2 нед; o левоноргестрел, внутриматочная система ввести в полость матки однократно; Посткастрационный синдром - развивается у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста после тотальной овариэктомии с возникновением вегетососудистых, нейропсихических и обменноэндокринных нарушений. Классификация: лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения Этиология.Выраженную гипоэстрогению, возникающую в результате удаления функционирующих яичников. Механизм развития Дефицит эстрогенов вызывает дезорганизацию в работе эстрогензависимых структур и появление ранних симптомов СПТО (вегетоневротических, психоэмоциональных). Гипоэстрогения приводит к дезадаптации гипоталамогипофизарных, подкорковых структур, регулирующих кардиальную, сосудистую и температурную реакции организма. Снижается синтез нейротрансмиттеров, ответственных за функционирование подкорковых структур, извращается характер эмоциональноповеденческих, кардиоваскулярных, респираторных и температурных реакций на действие внешних факторов. Клиническая характеристика. СПТО развивается после двустороннего удаления яичников. Психоэмоциональные расстройства: астенические проявления (37,5%), депрессивные (40%), фобические, паранойяльные, истерические, боязнь замкнутых пространств (22%). Вегетоневротические нарушения: в 88% - приливы жара, ознобы, чувство ползания мурашек, плохую переносимость жаркой погоды. У 45% -нарушения сна, у 40% — кардиоваскулярные проявления (тахикардия, ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца, сжимающие боли). Обменноэндокринные и урогенитальные расстройства (УГР) возникают позже, увеличиваются общий холестерин на 20%, После удаления яичников риск развития инфаркта миокарда возрастает в 2–3 раза. Двустороннее удаление придатков матки способствует ускорению процессов остеопороза. ДиагностикаАнамнез, физикальное исследование: телосложение, индекс массы тела, состояние различных органов, систем. Лабораторно-инструментальные исследования: определяют уровень гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиол), соответствующие ранней постменопаузе. При необходимости - диагностика психоэмоциональных (опрос, тестирование), урогенитальных нарушений (уродинамическое обследование, УЗИ, цистоскопия), остеопороза (денситометрия, рентгенография). Консультация других специалистов: уролога, маммолога, психолога, эндокринолога Лечение |