1. Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла Менструальный цикл
 Скачать 1.04 Mb.
|
Вопрос 32. «Острый живот» в гинекологии. Причины, дифференциальная диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями.По причинам и механизму развития острого живота выделяют несколько групп заболеваний: - В результате кровоизлияния и кровотечения в брюшную полость. - В результате осложнений опухоли яичников или миоматозных узлов. -В результате острого воспаления брюшины, покрывающей органы гениталий и другие внутренние органы. В первую группу заболеваний входят: нарушенная эктопическая беременность, апоплексия яичника, перфорация матки. Внематочная беременность - при её прерывании развивается картина внутреннего кровотечения. Жалобы больной на боль, возникающую чаще всего приступообразно на фоне общего благополучия организма. Но чаще всего иррадиирует в область заднего прохода, плечо, лопатку. Приступ сопровождается слабостью, головокружением, в ряде случаев – потерей сознания, появлением холодного пота, тошнотой, рвотой, иногда жидким стулом. Как правило t тела при этом не повышается. Кровянистые выделения из половых путей, мажущие, темные. Задержка месячных. Характерным для апоплексии яичника признаком является наличие кисты в анамнезе, появление признаков «острого живота», через несколько дней после окончания очередной менструации, то есть в середине менструального цикла, в периоде овуляции. «Острый живот» в связи с перфорацией матки развивается после гинекологических манипуляций и малых хирургических операций – вставление или удаление ВМС, диагностическое выскабливание, аборт. Картина «острого живота» развивается в первые часы после перфорации при обильном внутреннем кровотечении или через 1-2 суток, после перфорации и связана с развитием острого перитонита. Вторая группа заболеваний, приводящих к развитию клиники острого живота связанна с перекрутом ножки опухоли яичника, перекрутом и некрозом миоматозных узлов. Перекрут ножки опухоли яичника. Заболевание начинается с сильных болей внизу живота, сопровождающихся тошнотой, рвотой. Обычно связывается с физической нагрузкой. Больная принимает вынужденное положение, при пальпации дефанс, + Щеткина – Блюмберга, парез кишечника, задержка стула, температура тела повышается, пульс частый, сухой язык, бледность. Перекрут миоматозного узла происходит при субсерозном расположении и наличии тонкой ножки. Кроме того, клиника может быть связанна с некрозом узлов интрамуральных или субмукозных, что проявляется при усиленном сокращении матки при приеме утеротонических препаратов, менструации или послеродовом периоде. Сопровождается схваткообразными или постоянными болями внизу живота, явлениями интоксикации организма – сухость языка, кожных покровов, повышение t 38-39C, признаками раздражения брюшины с тошнотой и рвотой. При гинекологическом исследовании миоматозно измененная матка, резко болезненная при пальпации. Третья группа заболеваний, приводящих к развитию клиники «острого живота» связанна с острым воспалением брюшины малого таза и брюшной полости на фоне воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В первом случае развивается клиника пельвиоперитонита, во втором – перитонита. Причиной перитонита в гинекологической практике может быть: -Генерализация инфекции на фоне метроэндометрита, аднексита. -Перфорация пиосальпинкса или пиовара -Расхождение швов на матки после кесарева сечения -Перфорация матки при выскабливании её полости Перитонит сопровождается явлениями А) Интоксикации организма – повышение температуры, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия и озноб Б) Признаков раздражения брюшины – тошноты рвоты, положительные симптомы раздражения брюшины, вздутия живота В) Нарушением функции кишечника – от пареза до паралича Дифференциальная диагностика. При обращении женщины с явлениями «острого живота» в поликлинику, ВОП должен от дифференцировать его от хирургических заболеваний таких как – острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая непроходимость кишечника. Дифференциальная диагностика и установление предварительного диагноза необходима для определения маршрута больной: гинекологическое отделение, хирургическое или урологическое. Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующей патологией. Маточная беременность (задержка менструаций, кровянистые выделения из половых путей). Острый панкреатит (опоясывающие, интенсивные боли, нарушен режим питания). Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Острый аппендицит. Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника. Меры неотложной помощи и маршрут больных Женщины с картиной острого живота, развившегося на фоне гинекологической патологии подлежат экстренной госпитализации в гинекологическое или родовспомогательное учреждение. При наличии у больной картины болевого шока или геморрагического шока в меры неотложной помощи входит проведение противошоковых мероприятий: обезболивающие препараты, введение кровоостанавливающих препаратов, кровезаменителей еще до госпитализации больной. Первая помощь. Следует уложить в кровать и не разрешать вставать, ничего не давать ему внутрь, положить холод на живот, не вводить наркотических средств. При показаниях разрешается ввести сердечные средства. Перед транспортировкой необходимо ввести больному 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и предложить помочиться. При наличии рвоты при транспортировке голову больного поворачивают набок. Производить промывание желудка категорически запрещается (можно вывести содержимое желудка при помощи зонда). ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Живот при осмотре увеличен в объёме при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. Пальпация живота. При перитоните отмечают напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щёткина—Блюмберга. При кровотечении в брюшную полость выявляют симптом Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки). При болевой форме апоплексии яичника регистрируют болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны. Инструментальные исследования. Влагалищное исследование. Болезненность при смещении шейки матки (симптом Промптова) свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс внутренних половых органов женщины. Лабораторные исследования. Высокий лейкоцитоз – при воспалении; снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита — при внутрибрюшном кровотечении. Исследование мочевого осадка позволяет проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями мочевыделительной системы. Эндоскопические методы исследования. С их помощью можно обнаружить язву, опухоль, дивертикулы различных отделов желудочно-кишечного тракта, установить характер возникших осложнений. В трудных для диагностики случаях применяют лапароцентез, который позволяет обнаружить кровь или жидкость в брюшной полости. Лапароскопия дает возможность обнаружить в брюшной полости экссудат или кровь, другие прямые или косвенные признаки острого заболевания органов брюшной полости и малого таза. Ультразвуковое исследование позволяет выявить скопление даже небольшого количества жидкости в брюшной полости, воспалительные инфильтраты, кисты яичников, увеличение маточной трубы при наличии в ней плодного яйца, камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков при блокаде камнем фатерова соска и др. Если в результате полного клинического обследования не удается установить диагноз или исключить острое заболевание либо повреждение органов брюшной полости, прибегают к диагностической лапаротомии. Лечение. Больных в экстренном порядке госпитализируют в многопрофильный стационар. При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамещающих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахмала) вплоть до госпитализации. Назначают антибактериальные ЛС широкого спектра и длительного действия (цефтриаксон по 1—2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно или амоксициллин в дозе 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно). 33. Трубная беременность. Клиническая картина трубного аборта. Диагностика, диф. диагностика, лечение.
В отличии от МКБ Х в отечественной литературе трубную беременность разделяют на
Признаки эктопической беременности Клиника разрыва трубы. Внезапно возникают резкие боли внизу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку. 1. Объективно. Выявляют падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина-Блюмберга слабоположителен. Перкуторно - признаки свободной жидкости в брюшной полости. 2. Влагалищное исследование. Матка незначительно увеличена, мягковатая; более подвижная, чем обычно (плавающая матка). Пастозность в области придатков матки. Задний свод влагалища уплощён или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа). При попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль. Клиника трубного аборта. При прерывании беременности по типу трубного аборта возникают приступообразные боли внизу живота, появляются кровянистые выделения 1. Влагалищное исследование. Матка мягковатая, слегка увеличена. Пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное. Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы. Нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки, 2. При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона. Дифференциальная диагностика. 1. Перекрут кисты яичника или острый аппендицит сопровождаются односторонними болями в правой подвздошной области; язык сухой, положителен симптом Щёткина-Блюмберга. Но не бывает аменореи, обмороков, анемии и шока. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ. 2. Прерывание маточной беременности. Наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует. При влагалищном исследовании матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, цервикальный канал открыт, возможно выделение плодного яйца из полости матки. Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности - крошковатые, цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой. 3. Кровоизлияние в желтое тело при нормальной маточной беременности (апоплексия яичника). Кровоизлияние в жёлтое тело обычно не вызывает очень сильных болей и шока, типичных для эктопической беременности. Кроме того, маточного кровотечения обычно нет. Апоплексия яичника может возникнуть и в момент овуляции. Диагностика. Подозрение на эктопическую беременность возникает при жалобах беременной на патологическое кровотечение и боли в нижних отделах живота. В анамнезе - ВЗОТ или операции на органах малого таза. Методы диагностики эктопической беременности Определение уровня ХГТ.
Трансвагинальное УЗИ. При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать раньше, чем при трансабдоминальной эхографии.
4. Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком. 5. Лапароскопия и кульдоскопия 6. Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт), полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла - атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности. 7. Реография органов малого таза. Это исследование позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности. Лечение эктопической беременности.
Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности. Все описанные ниже операции могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом. 1. Сальпингооварикоэктомия. 2. Сальпингэктомия. В настоящее время считается оптимальным методом лечения внематочной беременности. Более всего эта операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности.
Консервативные методы лечения эктопической беременности. Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт. 34. Трубная беременность. Этиология, патогенез, классификация. Клиника разрыва маточной трубы. Методы оперативного лечения. Этиология. Трубная беременность может возникнуть вследствие: спаек, сужения труб в связи с воспалительными заболеваниями, при эндометриозе, после операций на трубах, аномалии труб; гормональной недостаточности, инфантилизма, юного возраста. Патогенез. Вследствие задержки плодного яйца в трубе или его быстрого развития оно внедряется в слизистую оболочку трубы (эндосальпинкс). Маточные трубы не могут быть полноценным плодовместилищем (тонкая слизистая, лишенная децидуальной реакции, тонкая мышечная оболочка не может выдержать воздействия плодного яйца). Трубная беременность чаще всего бывает в ампулярном отделе, несколько реже — в истмическом отделе и совсем редко—в интерстициальном. Клиника и диагностика. Различают прогрессирующую, прерывающуюся и прервавшуюся трубную беременность. Диагностика прогрессирующей трубной беременности довольно трудна. Необходимо обратить особенное внимание при задержке месячных у женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом. Величина матки не соответствует сроку беременности, увеличена труба - при бимануальном исследовании. УЗИ (в том числе трансвагинальное УЗИ). Тест на выявление хорионального гонадотропина (анализ мочи, анализ крови) должен быть положителен. Прервавшаяся трубная беременность может протекать по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы. В том и другом случае отмечаются боли в области трубы, причем боли могут быть сильные и внезапные. В связи с внутренним кровотечением из разорвавшихся сосудов и продолжающейся кровопотерей появляются симптомы внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы бледные, пульс учащен, артериальное давление понижено. При значительной кровопотере может быть потеря сознания. Кровь попадает в брюшную полость, скапливается в области Дугласова пространства. Вследствие этого женщина ощущает боли в области прямой кишки, особенно когда садится. Появляются разлитые боли в животе, в случае раздражения окончаний диафрагмального нерва появляется «френикуссимптом», при котором боли иррадиируют в область ключицы и лопатки (особенно в положении на спине). Живот вздут, болезненность при пальпации. При влагалищном исследовании обнаруживается болезненность и уплощение в области заднего свода. Наружное кровоотделение, вызванное отслоением децидуальной оболочки, не может быть причиной столь тяжелого состояния, следует заподозрить внутреннее кровотечение. Клиника РАЗРЫВа МАТОЧНОЙ ТРУБЫ Для разрыва маточной трубы характерна клиническая картина острого заболевания. Внезапно у больной наступает приступ острой боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, даже возможна кратковременная потеря сознания, снижение АД. Пульс становится слабым и частым. Френикуссимптом положительный, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины. Пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после приступа появляются незначительные тёмнокровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Информативный диагностический тест — кульдоцентез, с помощью которого можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная при пункции кровь имеет тёмный цвет, содержит мягкие сгустки и не свёртывается, что отличает её от крови, полученной из кровеносного сосуда. Гемоперитонеум — показание для экстренной операции. Разрыв трубы — относительное противопоказание для органосохраняющей операции. Геморрагический шок IIIII степени — показание к лапаротомии. Таким образом, выбор доступа оперативного вмешательства при разрыве маточной трубы зависит от состояния больной. Дифф. диагноз проводят с угрозой прерывания при маточной беременности, с апоплексией яичника, болезненной овуляцией, воспалением придатков, перекрутом и разрывом кисты яичника, перекрутом субсерозного миоматозного узла, аппендицитом. Доп. методы исследования: пункция заднего свода, лапароскопия. Лечение внематочной беременности оперативное: при помощи лапароскопии или лапаротомии проводится удаление трубы вместе с плодовместилищем. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. Консервативные операции Объём оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) решается индивидуально. Основные операции на трубах при эктопической беременности: Сальпинготомия - Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы.Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы. Сальпингэктомия. Показания:содержание ХГЧ более 15 000 МЕ/мл; эктопическая беременность в анамнезе; размер плодного яйца более 5 см. Сальпинготомия — удаление плодного яйца через разрез трубы с последующим ушиванием маточной трубы. Показания: бесплодие, повторная трубная беременность (с целью сохранения маточной трубы). Противопоказания: обильное кровотечение, разрыв трубы, давнее нарушение трубной беременности. Сальпинготомия с применением лапароскопа. Проводится в ранние сроки прогрессирующей беременности, когда диаметр маточной трубы не превышает 4 см, или при нарушенной беременности с небольшим повреждением трубы и умеренной кровопотерей. Радикальные операции Тубэктомия: в случае обильного кровотечения, патологич. изменениях маточных труб, разрыва маточной трубы, диаметра плодного яйца более 3,0 см. Накладывают зажимы на мезосальпинкс и маточный угол трубы. После остановки кровотечения удаляют сгустки крови, проводят ревизию органов брюшной полости и малого таза. Трубу и трубный угол пересекают, культю трубы и мезосальпинкс прошивают, и лигируют. Если поражен яичник - резекция. 35. Апоплексия яичников. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Апоплексия яичника- это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, фолликулярной кисты, стромы яичника, желтого тела или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Этиология и патогенез. Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным его кровоснабжением, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии. Ведущую роль в патогенезе апоплексии яичника отводят воспалительным процессам в яичниках и нарушениям гормонального статуса, возникающим вследствие дисфункции высших отделов нервной системы. Классификация. В зависимости от клинических проявлений и тактики ведения больных с апоплексией яичника выделяют три формы заболевания:• болевую;• геморрагическую (анемическую);• смешанную. С учетом величины внутрибрюшной кровопотери выделены три степени геморрагической формы апоплексии яичника:• легкая (кровопотеря 100-150 мл);• среднетяжелая (кровопотеря 150-500 мл);• тяжелая (кровопотеря более 500 мл). Клиническая симптоматика и диагностика. Основным клиническим симптомом при любой форме апоплексии яичника является внезапная боль в нижних отделах живота. Остальные симптомы (слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние) и степень их выраженности зависят от величины внутрибрюшного кровотечения. Клиническая картина болевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника сходна. Болевая формаапоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела. Заболевание манифестирует приступом болей внизу живота, без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. Пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области на стороне пораженного яичника, перитонеальных симптомов нет. При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные. УЗИ органов малого таза позволяет визуализировать непосредственно разрыв яичника. При болевой форме апоплексии в позадиматочном (дугласовом) пространстве обнаруживается незначительное количество гипоэхогенной жидкости с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови). Присреднетяжелой и тяжелой степени геморрагическойапоплексии яичника основные симптомы связаны с внутрибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, крестец, наружные половые органы, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками. При гинекологическом осмотре слизистая оболочка влагалища нормальной окраски, при кровопотере - бледная. Матка обычных размеров, безболезненная, на стороне апоплексии пальпация придатков болезненна, слегка увеличенный яичник. Двуручное исследование может быть затруднено из-за выраженной болезненности и напряжения передней брюшной стенки. Своды влагалища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные. Диагностика апоплексии яичника: Характерными признаками апоплексии яичника являются жалобы на появление острых болей в животе в середине менструального цикла или его второй половине. При общем осмотре и пальпации обращает внимание болезненность на стороне вовлеченного яичника, вздутость живота, положительные перитонеальные симптомы. В общем анализе крови при апоплексии яичника отмечается заметное снижение гемоглобина, лейкоцитоз. Для исключения внематочной беременности исследуется кровь на ХГЧ. В ходе влагалищного исследования уточняется гинекологическая природа патологии: выявляется резкая болезненность боковых и заднего свода, пульсация сосудов сводов, в случае массивного кровоизлияния – выбухание заднего свода. При смещении в стороны шейки матки возникает сильная боль. Размеры матки обычно не изменены, иногда слегка увеличены, консистенция плотная. Заинтересованный придаток болезненный, увеличен до размеров куриного яйца, имеет эластичную консистенцию и ограниченную подвижность. При апоплексии яичника возможны выделения крови из половых путей. В ходе пункции заднего свода влагалища при апоплексии яичника получают кровь или серозно-кровянистую жидкость. Ультразвуковая картина при апоплексии яичника характеризуется наличием свободной жидкости в животе, признаками кровоизлияния в овариальную ткань на пораженной стороне. Для окончательной диагностики показана лапароскопия. Лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения. При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат, викасол♠, аскорутин♠), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа♠), витамины (тиамин). При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, возникают показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии). Показания к лапароскопии: наличие более 150 мл крови в брюшной полости, подтвержденное фи-зикальным исследованием и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки; неэффективность консервативной терапии в течение 1-3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного при УЗИ органов малого таза; дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии. Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют. Показания к лапаротомии: признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок); невозможность проведения лапароскопии (спаечный процесс, усиление кровотечения из поврежденных сосудов яичника). 36. Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности и апоплексии яичников. Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. ДИАГНОСТИКА Наиболее информативны в диагностике УЗИ и лапароскопия. УЗИ — неинвазивный безопасный метод, позволяющий выявить как физиологические, так и патологические изменения яичников. УЗИ — метод выбора в диагностике апоплексии яичника. Эхографичесую картину поражённого яичника (размер, структура) следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла и с учётом состояния второго яичника. При апоплексии поражённый яичник обычно нормальных размеров или несколько увеличен. Характерно наличие жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры (жёлтое тело), диаметр которого не превышает размер преовуляторного фолликула и не приводит к объёмной трансформации яичника. Наряду с этим визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника в виде жидкостных включений 4–8 мм в диаметре. В зависимости от объёма кровопотери определяется свободная жидкость в позадиматочном пространстве в различном количестве. При клиниколабораторном обследовании анемию различной степени выраженности выявляют у каждой четвёртой больной, могут быть снижены показатели гематокрита (18–25), у некоторых больных отмечается лейкоцитоз (от 9500 до 15 000/л). Показатели свёртывания крови (время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, фибриноген) и фибринолитическая активность крови у подавляющего большинства женщин в пределах нормы. Лапароскопическая диагностика обладает высокой точностью (98%). Хирургическая картина апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев: ●в малом тазу кровь, возможно, со сгустками; ●матка не увеличена, её серозный покров розовый; ●в маточных трубах нередко выявляют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек. Спаечный процесс в некоторых случаях может быть выраженным; ●повреждённый яичник обычно нормальных размеров. При разрыве кисты (фолликулярная, жёлтого тела) яичник багрового цвета, может быть увеличенным в зависимости от размеров кисты; ●по краю яичника или кисты разрыв не более 1,5 см. Область повреждения на момент осмотра либо кровоточит, либо прикрыта сгустками. ЛЕЧЕНИЕ Цель : остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. терапия включает: покой, холод на низ живота , препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл вм 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл в/м 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл вм 1 раз в сутки или вв в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл вм 1 раз через день, витамин В6 1 мл вм 1 раз через день, витамин В12 200 мкг вм 1 раз через день. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ основная цель — ликвидация патологических изменений при сохранении целостности органов и репродуктивной функции женщины. Лапароскопия преимущества: психологическом эффекте в связи с отсутствием косметического дефекта и выраженного болевого синдрома; в быстром выходе из наркоза; раннем активном поведении и меньшем использовании анальгетиков в послеоперационном периоде; менее длительном пребывании в стационаре после операции, а также позволяет достичь полноценной реабилитации больных, в том числе репродуктивной функции у молодых женщин. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана. Этапы эндоскопической операции: ●остановка кровотечения из разрыва яичника: коагуляция, ушивание или резекция яичника; ●удаление сгустков крови из брюшной полости; ●осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами. Внематочная беременность — имплантация оплодотворённого яйца вне полости матки. ДИАГНОСТИКА определение βсубъединицы хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и лапароскопия. Для ранней диагностики проводят: ●трансвагинальное УЗИ; ●определение уровня βХГЧ в сыворотке крови. Комбинация трансвагинального УЗИ и определения уровня βХГЧ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 3й нед. беременности. УЗИ включает в себя измерение толщины эндометрия, соногистерографию, цветовое допплеровское картирование. Беременность в маточном углу может быть заподозрена при асимметрии матки, асимметричной позиции плодного яйца, выявленных при УЗИ. Результаты проведённых исследований позволили выявить основные ультразвуковые критерии внематочной беременности и их частоту: ●неоднородные придатковые структуры и свободная жидкость в брюшной полости (26,9%); ●неоднородные придатковые структуры без свободной жидкости (16%); ●эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (с признаками сердцебиения) (12,9%); ●эктопически расположенный эмбрион (сердцебиение не определяется) (6,9%). При предполагаемом сроке беременности 3–4 нед, отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность и положительных результатах хорионического гонадотропина в крови показана диагностическолечебная лапароскопия. Информативный диагностический тест — кульдоцентез, с помощью которого можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная при пункции кровь имеет тёмный цвет, содержит мягкие сгустки и не свёртывается, что отличает её от крови, полученной из кровеносного сосуда. Если в результате пункции через задний свод кровь не получена, то это ещё не отвергает диагноза внематочной беременности, т.к. возможно неправильное выполнение пункции или отсутствие крови в позадиматочном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза. ЛЕЧЕНИЕ Цель: устранение внематочной беременности. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основные операции на трубах при эктопической беременности: ●Сальпинготомия. Условия: сохранение фертильности; стабильная гемодинамика; размер плодного яйца менее 5 см; плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе. Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы. Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе. ●Сальпингэктомия. Показания: содержание ХГЧ более 15 000 МЕ/мл; эктопическая беременность в анамнезе; размер плодного яйца более 5 см. |