1. Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла Менструальный цикл
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
56. Внутриматочные контрацептивные средства. Механизм действия. Противопоказания. Осложнения. Основные типы ВМК—это нейтральные (безмедикаментозные) и медикаментозные. Добавление различных лекарственных средств (металлов — золото, серебро, медь и гормонов — гестагены) направлено на повышение эффективности и снижение побочных влияний на организм. Наибольшее распространение получили следующие виды ВМК: • немедикаментозные — петля Липпса, ВМС в виде кольца с одним или двумя завитками из нержавеющей стали, спираль Маргулиса, двойная спираль и др; • медикаментозная (медьсодержащая) — Соррег-Т 200 (T-Cu-200),Copper-T380A,Copper-7 (Cu-7,Gravidard),T-Cu-220 с, Юнона Био-Т (Витебск, Республика Беларусь), Nova-T, Corolle, Spring Coil, TCu-200 Ag, TCu-300 Ag, Мультилоуд-250; • медикаментозные (гормонсодержащие) — прогестасерт, Alza T—ipcs—52, ВМС с содержанием d-норгестрела, ВМС с содержанием медроксипрогестерона ацетата, ВМС с содержанием производных нортестостерона (норэтистерона и d-норгестрела) ВМС содержат нити, которые подрезаются с сохранением 4—6 см для последующего извлечения. Подбор нужного ВМС и его введение осуществляются врачом или обученным медперсоналом. Введение ВМК проводится после обследования на наличие инфекции в организме и, особенно в половых органах (мазки на флору из влагалища, уретры и цервикального канала) и гинекологического исследования. Правила при введении ВМК: отсутствие беременности и отсутствие воспалительных процессов в организме; оптимальным сроком считать 5—9 дней после менструации; вводить ВМК следует после родов через 5—6 месяцев, после абортов — через 2—3 месяца, следует руководствоваться инструкцией по технике введения каждого вида ВМК; соблюдать асептические условия; помнить о маточно-вагинальных реакциях после введения ВМК нерожавшим женщинам; введение ВМК последним нередко требует предварительной парацервикальной анестезии; в ряде случаев нерожавшим женщинам требуется предварительное интрацервикальное применение простагландинов (ПГЕ). Удаление ВМК производится потягиванием за нить, лучше во время менструации. При обрыве нити удаление ВМК производится с помощью крючка или кюретки. В отдельных случаях удаление ВМК производится в стационарных условиях с УЗИ и проведением антибактериальной терапии. Продолжительность пользования ВМК зависит от его типа. Так, при использовании медикаментозных ВМК срок ношения связывается со скоростью освобождения препарата (от 1 года для ВМК с прогестасептом до 5—10 лет для ВМК с левоноргестрелом). Сделаны выводы, что чем дольше используется ВМК, тем выше риск развития воспалительных процессов, поэтому следует использовать ВМК не более 3—5 лет. Механизм действия ВМК. Считается, что их контрацептивное действие осуществляется на различных звеньях генеративной функции: изменение морфологии эндометрия, миграции сперматозоидов, оплодотворения и имплантации. Результаты контрацепции при ВМК, как и при других контрацептивных средствах, оцениваются по индексу Перля: число нежданных беременностей на 100 лет (1200 менструальных циклов). При использовании инертных (немедикаментозных) ВМК этот показатель колеблется в пределах 2—3 и более, медьсодержащих — 1—2 и при использовании гормонсодержащих ВМК — от 0,8 (выделение левоноргестрела со скоростью 20 мкг/сутки) до 2,9 (выделение прогестерона). Эффективность ВМК снижается с возрастом. Побочные явления и осложнения ВМК: болевой синдром, экспульсия ВМК, потеря нитей, маточная или внематочная беременность, кровотечения вне и во время менструаций, повышенная влагалищная секреция, внедрение ВМК в стенку матки и ее перфорация, воспалительные заболевания. Воспалительные процессы гениталий при наличии ВМК — одно из наиболее частых осложнений. Риск развития воспалительных заболеваний у женщин с ВМК связан с возрастом: чем моложе женщина, тем он выше. Не случайно этот факт является даже противопоказанием для пользования ВМК. Противопоказаниями к ВМК: наличие или подозрение на беременность, злокачественные опухоли любой локализации; внематочная беременность в анамнезе; остропротекающие и хронические воспалительные заболевания гениталий; гиперпластические и опухолевые заболевания гениталий; дисфункциональные маточные кровотечения. 57. Гормональные методы контрацепции. Механизм действия. Классификация по составу и способам применения. Противопоказания. Осложнения. Классификация гормональных методов контрацепции Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы: Оральные: Монофазные, Двухфазные, Трёхфазные Парентеральные: Вагинальное кольцо НоваРинг,Трансдермальная контрацептивная система Евра Чисто гестагенные контрацептивы: Оральные: Мини-пили (Микролют, Экслютон,Чарозетта) Парентеральные: Импланты левоноргестрела Нормплант, Инъекции медроксипрогестерона, Внутриматочная гормональная система с левоноргестрелом Мирена КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Каждая таблетка содержит эстроген (этинилэстрадиол) и прогестаген (синтетические - прогестины). Механизм контрацептивного действия КОК: ●подавление овуляции; ●сгущение шеечной слизи; ●изменение эндометрия, препятствующее имплантации. Контрацептивное действие - прогестагенный компонент. Этинилэстрадиол - поддерживает пролиферацию эндометрия и обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приёме КОК), необходим для замещения эндогенного эстрадиола, т.к. при приёме КОК нет роста фолликула и эстрадиол в яичниках не вырабатывается. фармакологические эффекты Синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Оказывают антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты Прогестагенов. По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на: ●Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол). ●Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах, 150–250 мкг/сут). ●Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, в том числе трёхфазный), этинилэстрадиол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон). Клинически антиандрогенное действие ведёт к уменьшению андрогензависимых симптомов — акне, себореи, гирсутизма. Побочные эффекты комбинированных оральных контрацептивов. Чаще - в первые месяцы приёма КОК (у 10–40% женщин) Избыточное влияние эстрогенов: головная боль, повышение АД, раздражительность, тошнота, рвота, головокружение, мастодиния, хлоазма, ухудшение состояния варикозных вен, ухудшение переносимости контактных линз, увеличение массы тела. Недостаточный эстрогенный эффект: головная боль, депрессия, раздражительность, уменьшение размера молочных желёз, снижение либидо, сухость влагалища, межменструальные кровотечения в начале и середине цикла, скудные менструации. Избыточное влияние прогестагенов: головная боль, депрессия, утомляемость, угревая сыпь, снижение либидо, сухость влагалища, ухудшение состояния варикозных вен, увеличение массы тела. Недостаточный прогестагенный эффект: обильные менструации, межменструальные кровотечения во второй половине цикла, задержка менструации. Серьёзные осложнения - тромбозы и тромбоэмболии. Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов ●тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии (в том числе в анамнезе), ●ишемическая болезнь сердца, инсульт; ●артериальная гипертензия. ●совокупность факторов развития сердечнососудистых заболеваний (возраст более 35 лет, курение, диабет, гипертензия); ●болезни печени; ●лактация в первые 6 нед после родов ●мигрень с очаговой неврологической симптоматикой; ●сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет; ●рак молочной железы, подтверждённый или подозреваемый; ●курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет;●беременность. Восстановление фертильности После прекращения приёма КОК нормальное функционирование системы «гипоталамус–гипофиз–яичники» быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение одного года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Правила приёма комбинированных оральных контрацептивов Все современные КОК выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приёма (21 таблетка — по одной в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками, в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). Женщинам с аменореей следует начинать приём в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции. ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТАГЕН (МИНИПИЛИ) содержат только микродозы прогестагенов (300–500 мкг), что составляет 15–30% дозы прогестагена в комбинированных эстрогенгестагенных препаратах. Механизм: ●шеечный фактор ●маточный фактор ●трубный фактор ●центральный фактор. К основным препаратам класса относят микролют©, экслютон©, чарозеттау©. Принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с 1го дня менструального цикла. После родов, если женщина кормит грудью, приём препарата начинают через 6–8 нед после рождения ребёнка. Противопоказанияте же, что при назначении КОК. Побочные эффекты: ●нарушения менструального цикла; ●тошнота, рвота; ●депрессия; ●увеличения массы тела; ●снижение либидо; ●головная боль, головокружение ● нагрубание молочных желёз. ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Классификация ●Инъекции — медроксипрогестерон. ●Импланты — дезогестрел. ●Трансдермальная контрацептивная система. ●Внутриматочная гормональная система, выделяющая левоноргестрел (мирена©). ●Вагинальное кольцо — этоногестрел+этинилэстрадиол (НоваРинг©). ИНЪЕКЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ДЕПОПРЕПАРАТЫ) Механизм действия: ●подавление овуляции; ●сгущение цервикальной слизи ●изменение структуры эндометрия, что затрудняет имплантацию; ●снижение сократительной активности маточных труб. Преимущества инъекционных контрацептивов: ●длительное действие; ●удобство использования; ●высокая надёжность (отсутствие ошибок пользователя). Недостатки инъекционных контрацептивов: ●отсроченное восстановление фертильности; ●невозможность прекратить контрацептивную защиту в любое желаемое пациенткой время; ●необходимость регулярных обращений в клинику для повторных инъекций. ПОДКОЖНЫЕ ИМПЛАНТЫ (КАПСУЛЫ) Механизм действия: ●подавление овуляции ●воздействие на эндометрий ●изменение консистенции цервикальной слизи ●предполагают возможность воздействия левоноргестрела на активность ферментов, участвующих в процессе проникновения сперматозоидов в яйцеклетку. ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА ЕВРА Трансдермальная контрацептивная система евра — комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив. Евра —тонкий пластырь бежевого цвета, каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэльгестромина. В системный кровоток в сутки поступает 150 мкг норэльгестромина и 20 мкг этинилэстрадиола. В течение одного менструального цикла - 3 пластыря, каждый на 7 дней. Заменить пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем - 7дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. Механизм подобен механизму действия КОК. Преимущества пластыря: ●удобство применения; ●выделение минимальных доз гормонов; ●отсутствие эффекта первичного прохождения через печень и ЖКТ; ●быстрое восстановление фертильности после отмены; ●возможность применения у женщин различного возраста; ●возможность самостоятельного использования (без участия медицинского персонала); ●небольшое число побочных эффектов. Недостатки пластыря: ●иногда пластырь может отклеиться, его можно смыть водой и т.д.; ●если потеря пластыря не замечена женщиной в течение 48 ч, возможно наступление беременности; ●ограниченное количество зон тела, на которые можно приклеивать пластырь; ●возможность местных побочных реакций. ГОРМОНСОДЕРЖАЩИЕ ВМК Мирена представляет собой левоноргестрелрилизинговую систему, сочетающую высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов). Срок использования мирены -5 лет. Механизм действия - сочетании механизмов действия ВМК и левоноргестрела, за счёт которых: ●подавляется функциональная активность эндометрия: тормозится пролиферация эндометрия, развивается атрофия эндометриальных желёз, псевдодецидуальная трансформация стромы и сосудистые изменения, что препятствует имплантации; ●уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах. Преимущества метода: ●надёжный контрацептивный эффект;●высокая безопасность; ●обратимость контрацептивного воздействия (фертильность восстанавливается через 6–24 мес);●отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля; ●уменьшение менструальной кровопотери (у 82–96% пациенток); ●лечебный эффект при идиопатической меноррагии; ●возможность применения при ММ небольших размеров. Противопоказания к применению мирены©: ●острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния;●рак молочной железы; ●острый гепатит;●цирроз печени в тяжёлой форме, опухоли печени; ●ишемическая болезнь сердца; ●общие противопоказания к применению ВМК. Побочные эффекты и осложнения при применении мирены©: ●в течение первых 3–4 мес - системное влияние - изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, акне; ●возможно развитие функциональных кист яичников ●возможны нарушения менструального цикла: ♦ациклические маточные кровотечения ♦олиго и аменорея развиваются в 20% случаев ГОРМОНСОДЕРЖАЩЕЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ КОНТРАЦЕПТИВНОЕ КОЛЬЦО НОВАРИНГ Используют влагалищный путь введения гормонов. В сутки из кольца высвобождается 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, представляющих собой активный метаболит дезогестрела. Влагалищный путь введения позволяет достичь существенных преимуществ: стабильный гормональный фон; отсутствие первичного прохождение через печень и ЖКТ. механизм действия— подавление овуляции. Кроме того, вызывает повышение вязкости цервикальной слизи. Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит и удаляет, вводят с 1го по 5й день менструального цикла, в течение 3 нед во влагалище, затем удаляют и делают 7дневный перерыв, затем следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. Побочные реакции и противопоказания сходны с КОК и трансдермальной системы. ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ метод предупреждения беременности после незащищённого полового акта. Механизм - подавление или задержка овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки и имплантации бластоцисты. Эффект возможен при применении её в течение первых 24–72 ч после незащищённого полового контакта. В настоящее время для экстренной контрацепции используют: ●КОК; ●прогестагены; ●медьсодержащие ВМК. МЕТОД ЮЗПЕ Двукратный приём 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела. Первую дозу необходимо принять в течение 72 ч после незащищённого полового акта. Вторую — через 12 ч после первой дозы. С целью экстренной контрацепции можно использовать практически все современные КОК в соответствующих дозах: 8таблеток низкодозированного КОК (содержащего 30–35 мкг этинилэстрадиола), принятые в два приёма с 12 часовым интервалом, или 4 таблетки высокодозированного КОК (содержащего 50 мкг этинилэстрадиола), также принятые в два приёма с 12часовым интервалом. Противопоказания— беременность, а также состояния, при которых противопоказаны эстрогены (тромбоэмболии в анамнезе, тяжёлые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желёз иэндометрия). Побочные эффекты: тошнота (51%), рвота (19%), масталгия, кровотечение. ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРОГЕСТАГЕНАМИ используют препарат постинор©, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, и эскапел©, содержащий в одной таблетке 1,5 мг левоноргестрела. Используют 2 таблетки постинора©: первую таблетку в течение 48 ч после незащищённого полового акта, вторую — через 12 ч. эскапел© - однократно не позднее 72 ч после незащищённого полового акта. ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ С ПОМОЩЬЮ МЕДЬСОДЕРЖАЩИХ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СРЕДСТВ С этой целью ВМК вводят в матку в течение 5 дней после незащищённого полового акта. Данный метод не показан нерожавшим женщинам, а также пациенткам с высоким риском развития воспалительных заболеваний половых органов, в первую очередь ИППП, повышенный риск которых возникает при наличии большого числа половых партнёров и случайных половых связей. |