1. Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла Менструальный цикл
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
4. Двуручное (влагалищно-брюшностеночное, бимануальное) исследование Проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище, другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Вначале исследуют матку, при пальпации определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Закончив обследование матки, исследуют придатки. Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам. Нормальные трубы обычно не прощупываются, здоровые яичники могут быть найдены при достаточном опыте исследующего, они определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются, при воспалении, опухолях можно прощупать круглые, основные и кресцово-маточные связки. Затем выявляют патологические процессы в области тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, рубцы, спайки). 5. Прямокишечное (ректальное) и прямокишечно-брюшностеночное исследования - применяется у девочек и девушек, при атрезии, аплазии, стенозе влагалища; дополнительно к бимануальному исследованию при опухолях половых органов, при воспалительных заболеваниях, при наличии выделений из прямой кишки, свищах, трещинах, ссадинах и т. д. 6. Ректо-влагалищное исследование - применяется при наличии патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки, в окружающей клетчатке. Указательный палец вводят во влагалище, средний - в прямую кишку. При этом легко определяются инфильтраты, опухоли и другие изменения. 4. Вагиноскопия - позволяет оценить состояние слизистой влагалища, строение шейки матки, симптом "зрачка". Для этого используют детские влагалищные зеркала и световолоконную оптику. Бледная окраска слизистой влагалища, ее сухость, отсутствие складчатости у девочек в периоде полового созревания указывает на выраженную гипоэстрогению. У девочек подростков на шейке матки нередко обнаруживается эктопия слизистой цервикального канала. После осмотра с передней стенки влагалища берут мазок и проводят посев содержимого влагалища для микробиологического исследования. В состав микрофлоры влагалища в норме входят лактобациллы, бифидобактерии, коринебактерии, различные стрептококки, эшерихии, пептококки, пептострептококки и другие бактерии (различные Гр+ и Гр- аэробные и анаэробные МБ). По загрязненности микрофлорой условно выделяют четыре степени чистоты влагалища: I - в мазке превалируют палочки Дедерлейна и клетки плоского эпителия, реакция кислая; II -кроме влагалищных палочек, которых меньше, в мазке обнаруживаются лейкоциты (до 5 в поле зрения), грамположительные диплококки, аэробные и анаэробные кокки (но преобладают лактобациллы), реакция слабокислая; III - влагалищных палочек меньше, чем других микроорганизмов (обилие аэробных и анаэробных кокков), лейкоциты - до 15 - 20 в поле зрения, реакция щелочная IV - палочки Дедерлейна почти отсутствуют, множество эпителиальных клеток, в том числе из глубоких слоев, лейкоцитов и различных микроорганизмов (стрепто- и стафилококки, кишечная палочка, трихомонады, хламидии и др.), реакция щелочная. Значение определения степени чистоты влагалища: первые две степени чистоты влагалища встречаются у здоровых женщин, а третья и четвертая степени свидетельствуют о наличии воспалительного процесса, т.е. о развитии первичного или вторичного кольпита различного генеза. Кроме того, поддержание нормальной степени чистоты влагалища, объясняемое его способностью к самоочищению, зависит от функционального состояния яичников (уровня эстрогенов в организме), поэтому по степени чистоты влагалища можно предполагать уровень эстрогенной насыщенности организма. 5. Специальные меоды исследования: 1) Тесты функциональной диагностики используются для определения деятельности яичников и характеризируют эстрогенную насыщенность организма: Исследование шеечной слизи - метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи подвержены изменениям: к моменту овуляции увеличивается ее количество и уменьшается вязкость под действием некоторых ферментов слизи, активность которых повышается к этому периоду. 1. Симптом "зрачка" — расширение наружного зева слизью цервикального канала. Симптом связан с изменением количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма. Симптом становится положительным с 5-7 дня цикла. 2. Симптом "папоротника" — кристаллизация шеечной слизи под влиянием эстрогенов. Симптом отрицательный в лютеиновую фазу цикла. 3. Симптом натяжения "шеечной слизи" — растяжение слизи более 6 см корнцангом, введенным в канал шейки матки. Слизь растягивают в нить, длину которой измеряют в сантиметрах. Измерение базальной температуры — тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона. Последний оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипотамаламусе. Поэтому при повышении секреции прогестерона во вторую половину нормального менструального цикла отмечается повышение базальной температуры на 0,4-0,80С. В фолликулиновую фазу базальная температура ниже 370С, период овуляций падает до 36,20 — 36,30С, после овуляции повышается до 37,10 — 37,30С, редко до 37,60С и держится на субфебрильных цифрах в лютеиновой фазе (не менее 10-12 дней), непосредственно перед менструацией падает до исходных цифр. По базальной температуре можно судить о продолжительности фаз цикла, их полноценности, наличии или отсутствии овуляции. 2) Биопсия шейки матки: прицельная, конусовидная. Показания, техника. Прицельная биопсия - биопсия, выполняемая под визуальным контролем кольпоскопа или гистероскопа из измененных участков шеечного эпителия. Гистероскопом или кольпоскопом. Пункционная Пункция брюшной полости через задний свод влагалища: показания, техника. Показания к пункции брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез): - подозрение на наличие свободной жидкости в полости малого таза - с целью уточнения диагноза внематочной беременности, воспаления придатков матки, при разрыве кистозного образования, прорыве гнойника, если клиника четко не выражена - для диагностики при подозрении на рак яичника Эксцизионная (с иссечением кусочка ткани) 3) Цитологическое исследование исследование клеточного состава влагалищных мазков - основано на циклических изменениях эпителия влагалища. 4) определение гормонов и метоболитов Гормоны в крови (эстрогены, прогестерон), метоболиты в моче (17 – КС, прогнендиол) 4. Инструментальные методы 1) Раздельное диагностическое выскабливание - инструментальное удаление слизистой оболочки цервикального канала, а затем и слизистой тела матки. Показания для раздельного диагностического выскабливания: 1) для выяснения состояния слизистой при различных доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические пролокачественных процессах (гиперпластические цессы, предраковые изменения, рак) 2) при подозрении на остатки плодного яйца 3) при подозрении на туберкулез эндометрия, полипоз слизистой оболочки 4) при расстройствах менструального цикла Противопоказание для диагностического выскабливания: острые воспалительные процессы в половых органах. 2) Рентгенологические методы исследования: Метросальпингография (МСГ, гистеросальпингография) - рентгенологический метод исследования маточно-тубарной полости с использованием контрастных веществ (липорастворимые: липиодоль, водорастворимые: урографин, водно-вискозные: дийодон, поливидон, медопак). Подходящий срок для МСГ - первая половина менструального цикла (8-12 день), в это время исключается получение ложной картины в матке или неверной обструкции труб вследствии гиперпластических или секреторных изменений слизистой оболочки. Показания к МСГ: 1) маточно-трубные варианты бесплодия 2) подозрение на туберкулез 3) аномалии развития внутренних гениталий 4) контроль за эффективностью пластических операций на матке и трубах 5) опухоли и полипы матки 6) гиперпластические процессы и подозрение на злокачественный рост эндометрия Нередко МСГ оказывает лечебное воздействие вследствии ликвидации отдельных вариантов трубной непроходимости. Противопоказания к МСГ: острые и подострые воспалительные процессы половых органов; лихорадочные состояния различной этиологии; беременность; маточные кровотечения; декомпенсированная соматическая патология. Рентген черепа (формы, размеры контуры турецкого седла – для диагностики опухоли гипофиза) КТ области турецкого седла, МРТ малого таза. 3) Ультразвуковая диагностика в гинекологии. УЗИ - неинвазивный инструментальный метод исследования, позволяющий выявить: 1) заболевания матки (доброкачественные и злокачественные опухоли, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, трофобластические процессы) 2) заболевания яичников (кисты и кистомы, эндометриоз, рак яичников, кистозно-дегенеративные изменения) 3) аномалии развития внутренних половых органов (аплазия, удвоение матки, двурогая матка, перегородки в матке, рудиментарная матка) 4) заболевания маточных труб (опухоли, воспалительные процессы, мешотчатые образования, эндометриоз) 5) тубоовариальные образования 6) внематочная беременность (трубная, яичниковая, брюшная, прогрессирующая и прерывающаяся) 7) внутриматочные контрацептивные средства и связанные с ними осложнения (расположение, сочетание с беременностью, перфорацию матки, отрыв частей) Варианты УЗИ в гинекологии: 1) контактный - исследование проводится в горизонтальном положении женщины на спине через смазанную гелем кожу; основной ориентир при исследовании - наполненный мочевой пузырь, который представляется в виде эхонегативного образования с четкими контурами, расположенного в нижней части живота под передней брюшной стенкой. Кзади от него определяется матка грушевидной формы на продольных эхограммах и овоидной формы на поперечных. Миометрий гомогенный, эхопозитивный, эндометрий меняется в зависимости от фазы менструального цикла. Яичники лучше визуализируются при поперечном сканировании, имеют овальную форму, расположены ближе ко дну матки и боковым стенкам таза, центральная их часть гомогенная, периферическая - гетерогенная. На УЗИ можно оценить динамику роста и созревания фолликула. 2) трансвагинальный - обладает рядом преимуществ: использование акустических преобразователей с высокой разрешающей способностью при непосредственном их контакте с изучаемым объектом; возможность объективной оценки состояния органов малого таза при обширных спаечных процессах; точная топическая диагностика образований благодаря вспомогательным и ручным манипуляциям; отсутствие необходимости наполнения мочевого пузыря; позволяет осуществлять мониторинг инвазивных гинекологических исследований и манипуляций (ЭКО, диагностика внутрибрюшного кровотечения при подозрении на внематочную беременность или разрыв яичника, удаление содержимого ретенционных кист яичников и эвакуация гнойного экссудата восспалительных образований придатков матки). Проводится на 5-7 день цикла - исключить или подтвердить внутренний эндометриоз (аденомиоз), гиперплазию, полипы и рак эндометрия, субмукозный (подслизистый) миоматозный узел. Исследование яичников, проведенное непосредственно после окончания менструации позволяет уточнить структуру яичников, вид кист яичника: ретенционные кисты яичника (фолликулярная киста, киста желтого тела) к этому времени, как правило, рассасываются. На 9-14 день цикла позволяет определить готовность эндометрия (слизистой оболочки полости матки) и зрелость фолликулов, т.е. отследить (определить) момент овуляции. На 21 день цикла проводится с целью общей диагностики гинекологического статуса (состояние малого таза). В этот период исследуют размеры и структуру матки, яичников, состояние сосудов и особенности гемодинамики (кровообращения) органов малого таза. Исследование состояния сосудов малого таза в ряде случаев позволяет дифференцировать (уточнить) сосудистый характер болей в малом тазу (например, вследствие варикозного расширения или тромбоза вен яичника, малого таза). 4) Эндоскопические методы: Кольпоскопия: простая и расширенная. Микрокольпоскопия. Кольпоскопия (вагиноскопия, вульвоскопия) - диагностический метод для определения патологических состояний влагалищной части щейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем их осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). Позволяет произвести прицельную биопсию с подозрительных участков. а) простая кольпоскопия - показана в начале исследования и является ориентировочной; с ее помощью определяют форму и величину шейки матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического эпителия, сосудистый рисунок. При необходимости переходят на расширенную кольпоскопию. б) расширенная кольпоскопия - основана на использовании фармакологических средств для выявления структурных изменений ткани на уровне клетки и ее компонентов. Так, при обработке шейки матки 3% раствором уксусной кислоты или 0,5% раствором салициловой кислоты возникает отек эпителия, набухание поверхностных клеток, уменьшение кровоснабжения тканей за счет сокращения подэпителиальных сосудов, что способствует более четкому обнаружению патологических изменений. Обрабатывая влагалищную часть шейки матки раствором Люголя (проба Шиллера) можно заметить, что клетки с достаточным количеством гликогена окрашиваются в темно-коричневый цвет, а клетки с его дефицитом остаются бледными. С помощью кольпоскопии удается идентифицировать нормальную слизистую оболочку от доброкачественной или атипично измененной (фоновые пролиферативные процессы шейки матки, эктопию, зону превращения, различные эрозии эндометрия, полипы). При обнаружении атипичного эпителия показано последующее гистологическое исследование. Микрокольпоскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Проводиться без окраски и с окраской клеточных элементов с помощью гематоксилина, толуидинового синего и других. Обычно применяется целенаправленная микрокольпоскопия отдельных участков, выявленная при расширенной кольпоскопии, с обработкой шейки матки специальными веществами. Дает возможность изучать прижизненные изменения шейки матки в норме и при патологии. Метод безболезнен, безвреден и позволяет производить исследование в динамике. Гистероскопия - осмотр с помощью оптических систем (операционный гистероскоп Линдеманна и микрокольпогистероскоп Хаму-I и Хаму-II) внутренней поверхности матки. Показания к гистероскопии: I. Абсолютные: 1. нарушение ритма менструаций 2. контактные кровотечения 3. мено- и метроррагия 4. дисменорея 5.подозрение на наличие внутриматочной патологии (по данным УЗИ и гистеросальпингографии - внутриматочные сращения, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутренний эндометриоз (аденомиоз), миома матки, остатки костной ткани плода после искусственного или самопроизвольного выкидыша, лигатуры в полости матки после Кесарево сечения, ВМС после безуспешных попыток ее удаления) Противопоказания к гистероскопии: 1. Острые и подострые инфекционные заболевания 2. Наличие III-IV степени чистоты влагалищного мазка. Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптических приборов через переднюю брюшную стенку. Показания для диагностической лапароскопии: а) плановые: 1. Уточнение проходимости маточных труб при бесплодии, если это невозможно сделать другими более щадящими методами 2. Дифференциальная диагностика опухолей внутренних гениталий с опухолями кишечника 3. Аномалии развития внутренних половых органов 4. Склерополикистоз яичников при необходимости биопсии 5. Внематочная беременность 6. Опухолевидные образования неясного генеза в области придатков б) экстренные: 1. Подозрение на перфорацию матки 2. Подозрение на разрыв капсулы кисты, пиосальпинкс, перекрут ножки опухоли яичника, разрыв яичника, трубный выкидыш 3. Дифдиагностика острого аднексита, внематочной беременности и аппендицита. Сочетание диагностической и хирургической лапароскопии позволяет расширить показания к ней как в плановом, так и в экстренном порядке. Противопоказания к лапароскопии: абсолютные: 1. Геморрагический шок 2. Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации 3. Некорригируемая коагулопатия 4. Заболевания, при которых недопустимо положение Транделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражение сосудов головного мозга, скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.) 5. Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность 6. Рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии) |