1. Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла Менструальный цикл
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Колъпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки, при котором ткань шейки матки изучают в падающем свете под увеличением в 160-280 раз с окрашиванием влагалищной части шейки матки 0,1 % водным раствором гематоксилина. Гистероскопиябывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.
Показания к диагностической гистероскопии: Нарушения менструального цикла. Кровяные выделения в постменопаузе. Подозрение на: - внутриматочную патологию;- аномалии развития матки;- внутриматочные синехии;- остатки плодного яйца;- инородное тело в полости матки;- перфорацию стенки матки.• Уточнение расположения внутриматочного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением.• Бесплодие.• Привычное невынашивание беременности. • Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.• Оценка эффективности и контроль гормонотерапии.• Осложненное течение послеродового периода. Противопоказания к гистероскопии: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки. Лапароскопия- осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо-перитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства. • Показания к плановой лапароскопии:- бесплодие (трубно-перитонеальное);- синдром поликистозных яичников;- опухоли и опухолевидные образования яичников;миома матки;генитальный эндометриоз;- пороки развития внутренних половых органов;- боли внизу живота неясной этиологии;- опущение и выпадение матки и влагалища;стрессовое недержание мочи;- стерилизация. • Показания к экстренной лапароскопии:- внематочная беременность;- апоплексия яичника;- острые воспалительные заболевания придатков матки;- подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
- дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии. • Абсолютные противопоказания к лапароскопии:- геморрагический шок;- заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;- некорригируемая коагулопатия;- заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);- острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. 8. Современные методы исследования в гинекологии: Рентгеновские, эндоскопические ультрозвуковые Эндоскопические методы Кольпоскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с увеличением в десятки раз с помощью кольпоскопа; может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). При простой кольпоскопии определяют форму, величину влагалищной части шейки матки, область наружного зева цервикального канала, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия.
При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты* или 0,5% раствором салициловой кислоты, раствором Люголя*, которые по-разному окрашивают нормальные и измененные участки, позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия. После детального осмотра проводят пробу Шиллера: шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раствором Люголя*. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки. Кольпомикроскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой (контрастный люминесцентный кольпомикроскоп или кольпомикроскоп Хамо - тип гистероскопа), дающей увеличение в сотни раз. Гистероцервикоскопия - осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала. Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.
Показания к диагностической гистероскопии • Нарушения менструального цикла. • Кровяные выделения в постменопаузе. • Подозрение на:- внутриматочную патологию;- аномалии развития матки;- внутриматочные синехии;- остатки плодного яйца;- инородное тело в полости матки;- перфорацию стенки матки. • Уточнение расположения внутриматочного контрацептива перед его удалением. • Бесплодие. • Привычное невынашивание беременности. • Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы. • Оценка эффективности и контроль гормонотерапии. • Осложненное течение послеродового периода. Противопоказания к гистероскопии: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки. Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные. Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.
Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия. Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмоперитонеума. • Показания к плановой лапароскопии:- бесплодие (трубно-перитонеальное);- синдром поликистозных яичников;- опухоли и опухолевидные образования яичников;- миома матки;- генитальный эндометриоз;- пороки развития внутренних половых органов;- боли внизу живота неясной этиологии;- опущение и выпадение матки и влагалища;- стерилизация. • Показания к экстренной лапароскопии:- внематочная беременность;- апоплексия яичника;- острые воспалительные заболевания придатков матки;- подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
- дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии. • Абсолютные противопоказания к лапароскопии:- геморрагический шок;- заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;- некорригируемая коагулопатия;- заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);- острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. Ультразвуковое исследование Методика УЗИ предполагает оценку расположения матки, ее размеров, наружного контура и внутренней структуры. Размеры матки подвержены индивидуальным колебаниям и определяются рядом факторов (возраст, количество предыдущих беременностей, фаза менструального цикла). У здоровых женщин детородного возраста средняя длина матки составляет 52 мм (40-59 мм), толщина 38 мм (30-42 мм), ширина тела матки 51 мм (46-62 мм). Длина шейки матки колеблется от 20 до 35 мм. В постменопаузе отмечается уменьшение размеров матки. В норме при двухфазном менструальном цикле в течение 1-й нед менструального цикла эхоструктура эндометрия однородная, с низкой эхогенностью. На 11-14-й день цикла толщина М-эха может увеличиваться до 0,8-1,0 см; при этом зона повышенной эхогенности приобретает губчатую структуру. В поздней секреторной фазе (последняя неделя перед менструацией) толщина эхогенной зоны увеличивается до 1,5 см. Во время менструации М-эхо четко не определяется, обнаруживается умеренное расширение полости матки с гетерогенными включениями. В постменопаузе М-эхо линейное (3-4 мм) или точечное. УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить включения, патогномоничные для полипа шейки матки. Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 2-3 мм. По периферии яичников определяется до 10 фолликулов. Визуализируются только антральные фолликулы. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула, зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела. В зависимости от фазы менструального цикла объем яичников колеблется от 3,2 до 12,3 см3. С наступлением постменопаузы объем яичников уменьшается до 3 см3 в 1-й год менопаузы, их структура становится гомогенной, а эхогенность повышается. В последнее время широкое применение получило исследование кровообращения матки и яичников с помощью вагинального сканирования в сочетании с ЦДК и допплерографией (ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса. Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза показатели рассчитывают по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической скоростей: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систолодиастолическое отношение (С/Д). Отклонение абсолютных значений от нормативных показателей может указывать на патологический процесс. При злокачественных опухолях наиболее информативным показателем кровотока является ИР, который падает ниже 0,4.
Значительно повысить информативность УЗИ позволяет гидросонография (ГСГ). Методика ГСГ основана на введении контрастного препарата в полость матки, который создает акустическое окно; это позволяет точнее определить структурные изменения при патологических процессах матки, пороках ее развития и др. Показания к применению метода I. Бесплодие. • Трубный фактор бесплодия:- уровень окклюзии трубы (интерстициальный, ампулярный, фимбриальный отделы);- степень окклюзии (полная окклюзия, стриктура);- состояние стенки маточной трубы (толщина, внутренний рельеф). • Перитонеальный фактор бесплодия:- характер спаек (дистанционные, паутинные, линейные и т.д.);- степень спаечного процесса. • Маточный фактор:- внутриматочные синехии;- инородное тело (внутриматочный контрацептив - ВМК, кальцинаты, шовный материал);- пороки развития матки;- гиперпластические процессы эндометрия (полипы, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия);- аденомиоз;- миома матки. II. Внутриматочная патология. • Гиперпластические процессы эндометрия:- полипы эндометрия;- железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. • Аденомиоз:- диффузная форма;- очаговая форма;- узловая форма. • Миома матки: • Внутриматочные синехии: - локализация (нижняя, средняя, верхняя треть полости матки, область устьев маточных труб); - характер (единичные или множественные, грубые или тонкие). • Пороки развития матки:- седловидная матка;- двурогая матка;- полное удвоение матки;- перегородки в матке (полные, неполные);- рудиментарный рог в матке. Противопоказания • Возможная беременность (маточная и внематочная). • Воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе эхографические признаки гидросальпинкса). • Показатели III-IV степени чистоты мазка из влагалища. Рентгенологические методы исследования Гистеросальпингография применяется для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и малом тазу. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла (это уменьшает частоту ложноотрицательных результатов). Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - позволяет диагностировать опухоль гипофиза (ее признаки: остеопороз или истончение стенок турецкого седла, симптом двойных контуров). Патологические пальцевые вдавления на костях свода черепа, выраженный сосудистый рисунок свидетельствуют о внутричерепной гипертензии.
Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5-1 см. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. 9. Современные методы исследования состояния половой системы женщины (гипоталамус-гипофиз-яичники-матка). Ректальная термограмма. Базальная температура измеряется ежедневно с 6 до 8 часов утра, до подъема с постели, на протяжении 3-6 месяцев. В нормальном менструальном цикле температурная кривая имеет двухфазный характер, разница не менее 0,4-0,50 C.В первую фазу под действием эстрогенов яичников колеблется от 36,3 до 36,80 С. После овуляции по мере развития желтого тела и увеличения продукции прогестерона поднимается выше 370 С и сохраняется 10-12 дней. За 2 суток до наступления очередной менструации температура снижается ниже 370 С. Исследование слизистых выделений из шейки матки Слизистые выделения из шейки матки качественно и количественно изменяются. Ритм изменений отвечает менструальному циклу. При 28-дневном цикле в первые 8 дней цикла слизи в канале шейки матки нет. Слизь начинает выделяться на 8- 9-й день, его количество увеличивается на 9- 14-й день цикла под действием эстрогенов. В последующем количество слизи резко уменьшается, а с 18-19-го выделение слизи прекращается под действием гормона желтого тела. Визуальное наблюдение за выделениями из шейки матки На протяжении менструального цикла проводят систематическое наблюдение за выделениями из шейки матки. Шейку матки предварительно просушивают ватными тампонами, концами зеркал из шейки выдавливают выделение. В норме в первые 8 дней цикла слизи нет, с 8- 9-го дня слизь появляется, и количество его увеличивается до 12- 14-го дня цикла. При этом во время нажима зеркалами через наружное отверстие цервикального канала видно блестящую слизистую пробку. В последующие дни количество слизи заметно уменьшается, а с 18- 19-го дня слизь исчезает полностью. Таким образом, наличие слизи в канале шейки матки указывает на эстрогенную насыщенность организма, и, наоборот. Феномен зрачка основывается на увеличении количества слизи в канале шейки матки в дни, которые предшествуют овуляции (эстрогенная насыщенность), что 28-при дневном цикле соответствует 12-14-му дню цикла. Доказано, что отверстие шейки матки с 8-9-го дня цикла начинает расширяться и в нем появляется прозрачная стекловидная слизь. До 10-14-го дня цикла отверстие шейки матки расширяется до 1/4-1/3 см в диаметре, округляется, становится черным, блестящим и при освещении обнаженной шейки матки с помощью влагалищных зеркал напоминает зрачок (положительный симптом зрачка). В последующие дни цикла количество слизи в отверстии матки снова уменьшается, а с 18- 19-го дня отверстие шейки матки закрывается, слизь исчезает, шейка становится сухой (отрицательный симптом зрачка). В фолликулиновой фазе менструального цикла, особенно в дни, которые предшествуют овуляции, когда увеличивается выделение эстрогенов, симптом зрачка положительный. В лютеиновой фазе менструального цикла и в первые месяцы беременности, когда в организме содержится значительное количество прогестерона, симптом зрачка отрицательный. В случае аменореи симптом зрачка слабо выражен или отсутствует, в зависимости от степени гипофункции яичников. |