1. Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла Менструальный цикл
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
11. Особенности течения хронических воспалительных процессов женских половых органов в современных условиях. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - это инфекционный процесс, в возникновении которого могут играть роль различные микроорганизмы: - бактерии, которые обычно колонизируют влагалище, и нижний отдел цервикального канала (эндогенную флору);- возбудители, которые передаются половым путем. В большинстве случаев воспалительные процессы носят полимикробный, смешанный характер. Воспалительные заболевания гениталий имеют особенности: 1) стертая клиническая симптоматика острой стадии заболевания; 2)преимущество хронических процессов, в последние годы - первично хронических заболеваний; 3)стойкое рецидивирующее течение хронических процессов; 4)наиболее частая локализация воспалительного процесса в придатках матки; 5)редко поражается параметральная клетчатка; Выделяют два клинико-патогенетических варианта воспалительного процесса. Первый- инфекционно-токсичный вариант характерно преимущество инфекционно-токсических проявлений как результата проникновения или активации возбудителя (появление боли, температурной реакции, экссудативные процессы, интоксикация), наблюдается при остром течении и обострении хронического. Второйвариант характеризуется стойким болевым синдромом и признаками нарушения функций сосудистой, нервной, иммунной и эндокринной систем, характерный для хронического течения заболевания. Болевой синдром является ведущим симптомом хронического воспаления. Его морфологическая основа - это фиброз, склерозирование тканей, втягивание в процесс нервных ганглиев с развитием тазовых ганглионевритов. Боль носит разнообразный характер: тупой, ноющий, тянущий, усиливается, постепенно или периодически. Для эндоцервицита характерны ненормальные влагалищные выделения, как правило, является началом восходящей инфекции. При этом можно наблюдать отек, гиперемию в зоне наружного зева шейки матки. Общие симптомы (температура, тошнота, иногда рвота) являются результатом острого поражения маточных труб, яичников или окружающих тканей (параметрия, брюшины). Воспалительные заболевания половых органов могут включать в себя любую комбинацию эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальных образований, тазового перитонита. Характерными особенностями клинического течения хронических ВЗПМ являются: затяжное, часто рецидивирующее течение, резистентность инфекционного процесса к традиционной антибактериальной терапии, наличие иммунодепрессии, частые осложнения (бесплодие, спаечный процесс, образование тубоовариальных образований). 12. Хронические эндометрит и сальпингооофорит. Клиника, диагностика, лечение. Эндометрит- воспалительный процесс во внутреннем слизистом слое матки – эндометрии. Хроническая форма эндометрита зачастую является последствием недолеченного острого эндометрита, возникшего после родов, аборта, внутриматочных манипуляций, вследствие наличия инородных тел матки. В 80-90% случаев хронический эндометрит встречается среди женщин репродуктивного периода и имеет тенденцию к росту, что объясняется широкой распространенностью внутриматочной контрацепции, увеличением количества абортов, внутриматочных диагностических и лечебных процедур. Хронический эндометрит стоит в ряду наиболее частых причин бесплодия, выкидышей, неудавшихся попыток ЭКО. Хроническая форма эндометрита часто имеет стертое клиническое течение без выраженных признаков микробной инфекции. Отмечается утолщение слизистой матки, серозный налет, геморрагии, фиброзные спайки, ведущие к нарушению нормального функционирования эндометрия. Основными проявлениями хронического эндометрита служат: нарушения менструального цикла (скудные или обильные месячные), маточные кровотечения, патологические серозно-гнойные или кровянистые выделения, ноющие боли в нижних отделах живота, болезненный половой акт. При двуручном гинекологическом исследовании выявляется незначительное уплотнение и увеличение матки в размерах. При диагностике хронической формы эндометрита, кроме выяснения клинических симптомов и анамнеза заболевания, особая роль принадлежит проводимому с диагностической целью выскабливанию слизистой оболочки матки. Гистологическое исследование измененного эндометрия позволяет подтвердить диагноз хронического эндометрита. Важными диагностическими методами являются: УЗИ и эндоскопические (гистероскопия) исследования, позволяющие выявить структурные изменения эндометрия. Лечение: антибиотики широкого спектра действия (спарфлоксацин, доксициклин и др.). Восстановительный курс построен на сочетании гормональной (дивигель плюс утрожестан) и метаболической терапии (актовегин, рибоксин, аскорбиновая кислота, витамин Е, вобэнзим). Купирование маточных кровотечений проводится назначением гормонов или раствора Транексама (внутривенно или внутриматочно). Физиотерапия: УВЧ, электрофорез йода, импульсной ультразвуковой терапии, магнитотерапии, показано курортотерапия. Хр. сальпингоофорит - не долеченное до конца воспаление маточных труб и яичников. Воспаление придатков в медицине называется аднексит. Факторы, которые могут обуславливать развитие хронического сальпингоофорита: переохлаждение, роды, запоры, инфекционные заболевания других органов малого таза, различные внутриматочные вмешательства, секс без барьерных методов контрацепции. Симптомы хр. Сальпингоофорита: боли внизу живота, боли в области половых органов, нарушение менструации, субфебрильная температура, выделения из половых путей, диспареуния. Если лечение хронического сальпингоофорита затягивается, то заболевание может привести к тому, что маточные трубы склеиваются, а их реснички не выполняют своей работы, как результат – женщина не может забеременеть вообще, либо у нее возникает внематочная беременность. Хронический сальпингоофорит влечет за собой также снижение уровня половых гормонов у женщины, и это влияет на менструальный цикл больной этим заболеванием. Менструации могут стать очень болезненными, нерегулярными, но обильными, и даже порой со сгустками. У некоторых женщин отмечается «затухание» месячных: то есть они наступают каждый раз через более продолжительные промежутки времени и становятся все скуднее. Лечение хронического сальпингоофорита При обострениях - назначение курса антибиотиков, который может сопровождаться назначением препаратов, обладающих иммуномодулирующим эффектом. Необходим прием общеукрепляющих средств, препаратов, обладающих антиаллергическим эффектом. Назначаются анальгетики, иглорефлексотерапия, психотерапия, точечный массаж. В периоды ремиссии рассасывающая терапия (грязевые тампоны, свечи, ультразвук, магнитотерапия, электрофорез йода) и физиотерапия. Санаторно- курортное лечение также благоприятно сказывается на пациентках. Для удлинения периода ремиссии используют гормональные контрацептивы, они назначаются на 6—8 месяцев. При выраженном болевом, обширном рубцово-спаечном процессе в малом тазу и формировании в области придатков жидкостных мешочков (гидро- и пиосальпинксов) показано оперативное лечение. Производится рассечение и удаление спаек, восстановление проходимости маточных труб, удаление гнойных и жидкостных образований, которые появились в результате перенесенного воспаления. 13. Пельвиоперитонит. Этиология, клиника, диагностика. Методы лечения, показания к хирургическому лечению. Пельвиоперитонит — локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза. Причины пельвиоперитонита Развитию пельвиоперитонита предшествует какой-либо инфекционно-воспалительный процесс в малом тазу. В этом случае пельвиоперитонит является вторичным и служит осложнением аднексита, сальпингита, пиовара, пиосальпинкса, гонореи, метроэндометрита, аппендицита, сигмоидита. Клиническая гинекология различает вторичный пельвиоперитонит, обусловленный воспалительными заболеваниями, и первичный пельвиоперитонит, развивающийся при непосредственном проникновении инфекции в полость малого таза. Классификация. По характеру экссудата различают пельвиоперитониты: ●серозный; ●фибринозный; ●гнойный (часто с развитием распространённого перитонита). Симптомы пельвиоперитонита Развитие острое с резкого нарастания температуры до 39-40° С, появления болей внизу живота, озноб, тахикардии, тошноты, задержки газов, болезненного мочеиспускания, вздутия живота. Объективно при пельвиоперитоните выявляются симптомы интоксикации, ослабленная перистальтика, сухой, обложенный сероватым налетом язык. Положительные признаки раздражения брюшины более выражены в нижних отделах живота. При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни — выпячивание заднего свода из-за скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита. Диагностика пельвиоперитонита Анамнез. Анализ периферической крови при пельвиоперитоните выявляет повышенную СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическую анемию. СРБ резко положительный. При пальпации живота определяется напряжение мышц живота, верхняя граница воспалительного инфильтрата в малом тазу, положительные перитонеальные симптомы. Бимануальное влагалищное исследование сопровождается резкой болезненностью в области матки и придатков; из-за выпота - выпячивание заднего свода влагалища, смещение матки кпереди и кверху. УЗИ влагалищным датчиком позволяет уточнить распространенность воспаления, выявить наличие выпота в малом тазу. Для исключения острой патологии в брюшной полости выполняется обзорная рентгенография. С целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала, ИФА-диагностика. Однако, поскольку микрофлора влагалища может не отражать процессы, развивающиеся в малом тазу, при пельвиоперитоните оправдано проведение диагностической лапароскопии или пункции через задний свод влагалища для забора экссудата. Показания к госпитализации. ●Острое начало воспалительного процесса в малом тазу. ●Симптомы раздражения брюшины. ●Повышенная температура тела. ●Симптомы интоксикации. ●Болевой синдром. Медикаментозное лечение Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, амоксиклав, цефалоспорины, метронидазол и др.). Дезинтоксикационная терапия (Полидез, Реополиглюкин, белковые препараты и др.). Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак). Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция). Пациенткам с пельвиоперитонитом показаны лечебные пункции через задний свод влагалища с эвакуацией выпота, введением антибиотиков, антисептиков. При обнаружении гнойного экссудата для его эвакуации показано проведение задней кольпотомии или лапароскопии с дренированием полости малого таза и проведением внутрибрюшных инфузий. При подозрении на перфорацию матки, некроз опухолевых узлов, пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс производится экстренное чревосечение. При осложненном течении пельвиоперитонита может быть произведена аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками,пангистерэктомия. 14. Гинекологический перитонит. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Пельвиоперитонит — локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза. Причины пельвиоперитонита Развитию пельвиоперитонита предшествует какой-либо инфекционно-воспалительный процесс в малом тазу. В этом случае пельвиоперитонит является вторичным и служит осложнением аднексита, сальпингита, пиовара, пиосальпинкса, гонореи, метроэндометрита, аппендицита, сигмоидита. Клиническая гинекология различает вторичный пельвиоперитонит, обусловленный воспалительными заболеваниями, и первичный пельвиоперитонит, развивающийся при непосредственном проникновении инфекции в полость малого таза. Классификация. По характеру экссудата различают пельвиоперитониты: ●серозный; ●фибринозный; ●гнойный (часто с развитием распространённого перитонита). Симптомы пельвиоперитонита Развитие острое с резкого нарастания температуры до 39-40° С, появления болей внизу живота, озноб, тахикардии, тошноты, задержки газов, болезненного мочеиспускания, вздутия живота. Объективно при пельвиоперитоните выявляются симптомы интоксикации, ослабленная перистальтика, сухой, обложенный сероватым налетом язык. Положительные признаки раздражения брюшины более выражены в нижних отделах живота. При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни — выпячивание заднего свода из-за скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита. Диагностика пельвиоперитонита Анамнез. Анализ периферической крови при пельвиоперитоните выявляет повышенную СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическую анемию. СРБ резко положительный. При пальпации живота определяется напряжение мышц живота, верхняя граница воспалительного инфильтрата в малом тазу, положительные перитонеальные симптомы. Бимануальное влагалищное исследование сопровождается резкой болезненностью в области матки и придатков; из-за выпота - выпячивание заднего свода влагалища, смещение матки кпереди и кверху. УЗИ влагалищным датчиком позволяет уточнить распространенность воспаления, выявить наличие выпота в малом тазу. Для исключения острой патологии в брюшной полости выполняется обзорная рентгенография. С целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала, ИФА-диагностика. Однако, поскольку микрофлора влагалища может не отражать процессы, развивающиеся в малом тазу, при пельвиоперитоните оправдано проведение диагностической лапароскопии или пункции через задний свод влагалища для забора экссудата. Показания к госпитализации. ●Острое начало воспалительного процесса в малом тазу. ●Симптомы раздражения брюшины. ●Повышенная температура тела. ●Симптомы интоксикации. ●Болевой синдром. Медикаментозное лечение Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, амоксиклав, цефалоспорины, метронидазол и др.). Дезинтоксикационная терапия (Полидез, Реополиглюкин, белковые препараты и др.). Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак). Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция). Пациенткам с пельвиоперитонитом показаны лечебные пункции через задний свод влагалища с эвакуацией выпота, введением антибиотиков, антисептиков. При обнаружении гнойного экссудата для его эвакуации показано проведение задней кольпотомии или лапароскопии с дренированием полости малого таза и проведением внутрибрюшных инфузий. При подозрении на перфорацию матки, некроз опухолевых узлов, пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс производится экстренное чревосечение. При осложненном течении пельвиоперитонита может быть произведена аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками,пангистерэктомия. 15. Острый живот при воспалительных процессах внутренних половых органах. Диф. диагностика с хирургическими урологическими заболеваниями. По причинам и механизму развития острого живота выделяют несколько групп заболеваний: - В результате кровоизлияния и кровотечения в брюшную полость. - В результате осложнений опухоли яичников или миоматозных узлов. -В результате острого воспаления брюшины, покрывающей органы гениталий и другие внутренние органы. В первую группу заболеваний входят: нарушенная эктопическая беременность, апоплексия яичника, перфорация матки. Внематочная беременность - при её прерывании развивается картина внутреннего кровотечения. Жалобы больной на боль, возникающую чаще всего приступообразно на фоне общего благополучия организма. Но чаще всего иррадиирует в область заднего прохода, плечо, лопатку. Приступ сопровождается слабостью, головокружением, в ряде случаев – потерей сознания, появлением холодного пота, тошнотой, рвотой, иногда жидким стулом. Как правило t тела при этом не повышается. Кровянистые выделения из половых путей, мажущие, темные. Задержка месячных. Характерным для апоплексии яичника признаком является наличие кисты в анамнезе, появление признаков «острого живота», через несколько дней после окончания очередной менструации, то есть в середине менструального цикла, в периоде овуляции. «Острый живот» в связи с перфорацией матки развивается после гинекологических манипуляций и малых хирургических операций – вставление иди удаление ВМС, диагностическое выскабливание, аборт. Картина «острого живота» развивается в первые часы после перфорации при обильном внутреннем кровотечении или через 1-2 суток, после перфорации и связана с развитием острого перитонита. Вторая группа заболеваний, приводящих к развитию клиники острого живота связанна с перекрутом ножки опухоли яичника, перекрутом и некрозом миоматозных узлов. Перекрут ножки опухоли яичника. Заболевание начинается с сильных болей внизу живота, сопровождающихся тошнотой, рвотой. Обычно связывается с физической нагрузкой. Больная принимает вынужденное положение, при пальпации дефанс, + Щеткина – Блюмберга, парез кишечника, задержка стула, температура тела повышается, пульс частый, сухой язык, бледность. Перекрут миоматозного узла происходит при субсерозном расположении и наличии тонкой ножки. Кроме того, клиника может быть связанна с некрозом узлов интрамуральных или субмукозных, что проявляется при усиленном сокращении матки при приеме утеротонических препаратов, менструации или послеродовом периоде. Сопровождается схваткообразными или постоянными болями внизу живота, явлениями интоксикации организма – сухость языка, кожных покровов, повышение t 38-39C, признаками раздражения брюшины с тошнотой и рвотой. При гинекологическом исследовании миоматозно измененная матка, резко болезненная при пальпации. Третья группа заболеваний, приводящих к развитию клиники «острого живота» связанна с острым воспалением брюшины малого таза и брюшной полости на фоне воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В первом случае развивается клиника пельвиоперитонита, во втором – перитонита. Причиной перитонита в гинекологической практике может быть: -Генерализация инфекции на фоне метроэндометрита, аднексита. -Перфорация пиосальпинкса или пиовара -Расхождение швов на матки после кесарева сечения -Перфорация матки при выскабливании её полости |