1. Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла Менструальный цикл
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Перитонит сопровождается явлениями А) Интоксикации организма – повышение температуры, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия и озноб Б) Признаков раздражения брюшины – тошноты рвоты, положительные симптомы раздражения брюшины, вздутия живота В) Нарушением функции кишечника – от пареза до паралича Дифференциальная диагностика. При обращении женщины с явлениями «острого живота» в поликлинику, ВОП должен от дифференцировать его от хирургических заболеваний таких как – острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая непроходимость кишечника. Дифференциальная диагностика и установление предварительного диагноза необходима для определения маршрута больной: гинекологическое отделение, хирургическое или урологическое. Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующей патологией. Маточная беременность (задержка менструаций, кровянистые выделения из половых путей). Острый панкреатит (опоясывающие, интенсивные боли, нарушен режим питания). Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Острый аппендицит. Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника. Меры неотложной помощи и маршрут больных Женщины с картиной острого живота, развившегося на фоне гинекологической патологии подлежат экстренной госпитализации в гинекологическое или родовспомогательное учреждение. При наличии у больной картины болевого шока или геморрагического шока в меры неотложной помощи входит проведение противошоковых мероприятий: обезболивающие препараты, введение кровоостанавливающих препаратов, кровезаменителей еще до госпитализации больной. Первая помощь. Следует уложить в кровать и не разрешать вставать, ничего не давать ему внутрь, положить холод на живот, не вводить наркотических средств. При показаниях разрешается ввести сердечные средства. Перед транспортировкой необходимо ввести больному 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и предложить помочиться. При наличии рвоты при транспортировке голову больного поворачивают набок. Производить промывание желудка категорически запрещается (можно вывести содержимое желудка при помощи зонда). ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Живот при осмотре увеличен в объёме при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. Пальпация живота. При перитоните отмечают напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щёткина—Блюмберга. При кровотечении в брюшную полость выявляют симптом Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки). При болевой форме апоплексии яичника регистрируют болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны. Инструментальные исследования. Влагалищное исследование. Болезненность при смещении шейки матки (симптом Промптова) свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс внутренних половых органов женщины. Лабораторные исследования. Высокий лейкоцитоз – при воспалении; снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита — при внутрибрюшном кровотечении. Исследование мочевого осадка позволяет проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями мочевыделительной системы. Эндоскопические методы исследования. С их помощью можно обнаружить язву, опухоль, дивертикулы различных отделов желудочно-кишечного тракта, установить характер возникших осложнений. В трудных для диагностики случаях применяют лапароцентез, который позволяет обнаружить кровь или жидкость в брюшной полости. Лапароскопия дает возможность обнаружить в брюшной полости экссудат или кровь, другие прямые или косвенные признаки острого заболевания органов брюшной полости и малого таза. Ультразвуковое исследование позволяет выявить скопление даже небольшого количества жидкости в брюшной полости, воспалительные инфильтраты, кисты яичников, увеличение маточной трубы при наличии в ней плодного яйца, камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков при блокаде камнем фатерова соска и др. Если в результате полного клинического обследования не удается установить диагноз или исключить острое заболевание либо повреждение органов брюшной полости, прибегают к диагностической лапаротомии. Лечение. Больных в экстренном порядке госпитализируют в многопрофильный стационар. При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамещающих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахмала) вплоть до госпитализации. Назначают антибактериальные ЛС широкого спектра и длительного действия (цефтриаксон по 1—2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно или амоксициллин в дозе 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно). 16. Современные принципы лечения больных с воспалительными процессами гениталий. Осложнения антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия. Чаще всего используются антибиотики широкого спектра действия. Иногда предпочтительнее назначение двух антибиотиков, а также возможно применение антибиотиков в сочетании с сульфаниламидными препаратами, с нитрофуранами, метронидозолом. При использовании комбинации этих препаратов часто развивается дисбактериоз и кандидамикоз (молочница), рекомендуется назначение противогрибковых препаратов. Если развивается дисбактериоз в организме, целесообразно использовать в комплексном лечении лактобактерии, бифидумбактерии в виде влагалищных свечей. Для предотвращения побочного действия антибиотиков в виде витаминной недостаточности, а также профилактики гормональных нарушений назначаются витамины в зависимости от фазы менструального цикла. Использование антибиотиков вызывают значительные изменения биохимических процессов, нарушение иммунобиологического постоянства организма способствует появлению токсико-аллергических реакций, сенсибилизации и аллергизации организма. В связи с этим в комплекс лечебных мероприятий необходимо включить противоаллергические средства. Усиливают действие противовоспалительных препаратов глюконат кальция и хлорид кальция; эти средства чаще всего используются при воспалительных процессах, которые сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей. При выраженном болевом синдроме - болеутоляющие средства. Наиболее применимы не наркотические анальгетики (анальгин, производные салициловой кислоты). В комплекс лечебных мероприятий по показаниям включают седативные средства (валерианы, пустырник) или транквилизаторы (триоксазин, феназепам и др. Препараты тканевой терапии содействуют повышению активности ферментных систем, усилению синтеза белков и защитных иммунологических реакций, торможению воспалительной реакции предупреждению развития рубцов. В гинекологической практике применяются препараты, приготовленные из плаценты, пуповины, ретроплацентарной крови и других тканей, а также из торфа и лиманной грязи. К биогенным стимуляторам, которые могут быть использованы в комплексном лечении воспалительных заболеваний, относятся ФиБС и препараты алоэ. Для борьбы с интоксикацией рекомендуется введение жидкости в количестве 2–3 л в течение суток. Внутривенно капельно вводятся растворы: гемодез, реополиглюкин, глюкоза, глюкозоновокаиновая смесь, изотонический раствор хлорида натрия. При неэффективности консервативного противовоспалительного лечения или невозможности исключить разрыв гнойного образования придатков матки используют дренирование брюшной полости с помощью лапароскопа в подобных ситуациях избавляет больную от операции. При отсутствии улучшения или при нарастании местных и общих признаков воспаления в течение первых 24 ч после дренирования брюшной полости необходимо произвести оперативное вмешательство. Показанием к оперативному лечению является наличие гнойных образований маточных труб и яичников, которые не поддаются длительному противовоспалительному лечению. Дренирование брюшной полости проводится как под наркозом, так и под местным обезболиванием. Дренажи и микроирригатор вводятся через дополнительные проколы передней брюшной стенки. Под контролем лапароскопа производят прокол передней брюшной стенки. Кожа и апоневроз в выбранных точках должны быть рассечены на длину, соответствующую диаметру троакара. Обычно вводят два дренажа и один микроирригатор. Концы дренажей удлиняют и опускают во флаконы с дезинфицирующим раствором. Микроирригатор необходим для введения антибактериальных препаратов в брюшную полость. При воспалении придатков матки через микроирригатор вводят растворы антибиотиков, при явлениях пельвеоперитонита проводят перфузию лекарственных веществ, обеспечивая хороший отток. Через микроирригатор ежедневно вводят до 700 мл жидкости (раствор новокаина, изотонический раствор хлорида натрия) с антибиотиками. Дренажи и микроирригатор удаляют на 4—5-е сутки. Физиолечение-УВЧ, УФ-облучение. После прекращения острых явлений применяют такие виды физиотерапевтического лечения, как ультразвук, электрофорез меди, местные рассасывающие процедуры (микроклизмы, тампоны с лекарственными препаратами), лечебная гимнастика, массаж. Побочные эффекты могут быть связаны с гиперчувствительностью (аллергические реакции, интерстициальный нефрит, васкулит, лихорадка), токсическим действием (нефротоксичность, гепатотоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, желудочно-кишечные реакции, геморрагический синдром, флебиты, электролитные нарушения, нарушение толерантности к алкоголю), химиотерапевтическим действием антибиотиков (дисбактериоз). 17. Особенности современного течения гонореи. Диагностика, принципы терапии. Реабилитация. Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов. В настоящее время принята классификация гонореи, по МКБ-10: - Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных или придаточных желез - Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желез - Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов К гонорее нижних отделов мочеполовых путей относят поражение уретры, парауретральных желёз, желёз преддверия влагалища, слизистой цервикального канала, влагалища; к гонорее верхних отделов мочеполовых путей (восходящей) — поражение матки, придатков и брюшины. Различают:
Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей часто протекает бессимптомно. При выраженных проявлениях болезни отмечают дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре обнаруживают гиперемию и отёчность устья уретры и цервикального канала. Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно проявляется нарушением общего состояния, жалобами на боли внизу живота, повышением температуры тела до 39 °С, тошнотой, иногда рвотой, ознобом, жидким стулом, учащённым и болезненным мочеиспусканием, нарушением менструального цикла. При объективном исследовании обнаруживают гнойные или сукровичногнойные выделения из цервикального канала, увеличенную, болезненную мягковатой консистенции матку (при эндомиометрите), отёчные, болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). В настоящее время гонорейный процесс не носит типичных клинических признаков, поскольку почти во всех наблюдениях обнаруживают микстинфекцию. Смешанная инфекция удлиняет инкубационный период, способствует более частому рецидивированию, затрудняет диагностику и лечение. Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что в последующем может явиться причиной бесплодия, внематочной беременности, невынашивания беременности, синдрома хронических тазовых болей. Диагностика. Основные методы лабораторной диагностики гонореи — бактериоскопический и бактериологический, направлены на обнаружение возбудителя. Идентификацию гонококка осуществляют по трём признакам: диплококк, внутриклеточное расположение, грамотрицательный микроорганизм. Для диагностирования стёртых и асимптомных форм гонореи, а также у детей и беременных, более подходящим является бактериологический метод. Посев материала производят на специально созданные искусственные питательные среды. Выросшие на питательной среде культуры подвергают микроскопии, определяют их свойства и чувствительность к антибиотикам. Чувствительность бактериологического метода — 90–100%, специфичность — 98%. Другие методы лабораторной диагностики гонореи (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, ДНКдиагностика) используют редко, они не являются обязательными. Лечению подлежат половые партнёры при обнаружении хотя бы у одного из них гонококков бактериоскопическим или бактериологическим методом. В лечения гонореи основное место принадлежит антибиотикотерапии для воздействия на возбудителя. Однако следует учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к применяемым в настоящее время антибиотикам. Схемы лечения гонореи. Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из антибиотиков: цефтриаксон — 250 мг внутримышечно однократно или азитромицин — 2 г внутрь однократно или ципрофлоксацин — 500 мг внутрь однократно или цефиксим — 400 мг внутрь однократно или спектиномицин — 2 г внутримышечно однократно. Альтернативные схемы лечения:
При наличии ассоциации гонореи с трихомониазом обязательным считают назначение антипротозойных препаратов (метронидазола, тинидазола, орнидазола). Лечение неосложнённой гонореи у беременных осуществляют на любом сроке, назначают антибиотики, не влияющие на плод: цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно или спектиномицин 2 г внутримышечно однократно. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды. 18. ЗППП. Определение понятия. Классификация. Роль ЗППП для гинекологического и репродуктивного здоровья женщины. ЗППП – инфекционные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем. Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии (60-65%). ЗППП относятся к группе заболеваний социального характера. За последние 5 лет заболеваемость ИППП в России увеличилась на 37,5%. Классификация включает 22 болезни, разделенные на три группы. 1. Классические венерические заболевания. - сифилис; - гонорея; - паховый лимфогранулематоз; - шанкроид; - венерическая гранулема. 2. Другие инфекции, передающиеся половым путем, с преимущественным поражением мочеполовой системы. - мочеполовой хламидиоз; - мочеполовой трихомониаз; - мочеполовой микоплазмоз; - кандидозные вульвовагиниты, баланопоститы; - гарднереллезный вагинит; - остроконечные бородавки; - генитальный контагиозный моллюск; - генитальный герпес; - урогенитальный шигеллез гомосексуалистов; - чесотка; - лобковый педикулез. 3. другие инфекции, передающиеся половым путем, с преимущественным поражением других органов. - СПИД; - гепатит В; - сепсис новорожденных; - лямблиоз; - амебиаз, - цитомегалия. К симптомам ЗППП, требующим немедленного обращения к гинекологу, урологу либо к дерматовенерологу, относятся: • необычные выделения из половых органов (белые, слизистые, зеленые, пенистые), с запахом или без; • зуд и жжение в наружных половых органах; • появление на коже или слизистых оболочках пятен, язвочек, пузырьков; • учащенные позывы или болезненное мочеиспускание; • дискомфорт в нижних отделах живота; • боли в паховой области и мошонке; • боль при половом акте; • нарушения менструального цикла; • увеличение лимфатических узлов. Опасность ЗППП состоит в том, что зачастую они протекают бессимптомно и вызывают серьезные осложнения, в том числе мужской и женской фертильной функции. Среди осложнений ЗППП наиболее серьезными считаются поражение внутренних органов (особенно при сифилисе, герпесе, цитомегаловирусной инфекции), а также мужское и женское бесплодие. До 70% женщин и значительная часть мужчин с гонококковой и/или хламидийной инфекцией вообще не испытывают каких-либо симптомов, что приводит к хронизации заболеваний и развитию осложнений. У 10-40% женщин с нелеченными хламидийными инфекциями развивается симптоматическое воспаление тазовых органов. Постинфекционная патология маточных труб является причиной женского бесплодия в 30-40% случаев. Кроме того, вероятность развития внематочной (трубной) беременности у женщин, перенесших воспаление тазовых органов, возрастает в 6-10 раз, а причиной внематочной беременности в 40-50% случаев является перенесенное ранее воспаление тазовых органов. До 35% беременностей среди женщин с нелеченной гонококковой инфекцией заканчивается самопроизвольным абортом и преждевременными родами, а до 10% беременностей – смертью новорожденных. При отсутствии профилактики у 30-50% детей, рожденных матерями с нелеченной гонореей, и почти у 30% детей, рожденных матерями с нелеченной хламидийной инфекцией, развивается серьезная глазная инфекция (бленнорея новорожденных), которая, если ее не лечить на ранних стадиях, может приводить к слепоте. |