1. Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла Менструальный цикл
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
ЗГТ эстрогенами, при отсутствии противопоказаний к гормонотерапии. В раннем послеоперационном - физиотерапевтические методы (гальванический воротник по Щербаку, дециметроволновую терапию на область надпочечников, массаж воротниковой зоны). Психологическая коррекция - седативные, гомеопатические (климактоплан©, климадинон© и др.) препараты, по показаниям - транквилизаторы, антидепрессанты. ЗГТ - внутримышечно (гинодиан депо©), чрезкожно (климара©, дивигель©), внутрь (дивина©, фемостон©, климонорм©, циклопрогинова©, климен©, ливиал©). Для длительного применения - монотерапию эстрогенами (климара©, премарин©) либо комбинированные препараты с производными чистого прогестерона (фемостон©). 44. Факторы и группы риска злокачественных новообразований женских половых органов. Методы обследования. Злокачественные опухоли могут развиваться в теле матки, яичниках, шейке матки, во влагалище. Знание факторов риска опухолей, регулярное наблюдение у гинеколога - основные условия своевременного распознавания опухолей на самых ранних стадиях и эффективного лечения. Рак тела матки. Возникает у женщин в возрасте около 60 лет и старше. К основным факторам риска относят раннее начало менструаций, поздняя менопауза, ожирение, гипертония, сахарный диабет, бесконтрольное применение с лечебными целями эстрогенов. Для подтверждения или исключения опухоли необходимо выполнить ультразвуковое исследование, диагностическое выскабливание полости матки с последующим изучением клеточного состава слизистой, осмотр полости матки (гистероскопия). Рак яичников. Возникает у женщин в возрасте 40-70 лет. Основные факторы риска - небольшое число беременностей, позднее деторождение, бесплодие, применение препаратов, стимулирующих созревание яйцеклетки (кломифен). Диагноз рака яичника подтверждается с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии и осмотра органов малого таза с помощью специального оптического прибора лапароскопа. Рак шейки матки. Средний возраст больных - 45-55 лет. Факторы риска - раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, вирусы простого герпеса, бородавки, длительное существование эрозий шейки матки. Выявляется при осмотре шейки матки, подтверждается путем исследования мазков со слизистой шейки матки, осмотра шейки специальным прибором кольпоскопом и биопсией ткани из подозрительных участков. Рак влагалища. Основные факторы риска - воспалительные заболевания. Выявляется при гинекологическом исследовании, подтверждается с помощью биопсии слизистой. Форма поведения женщины (в группу риска входят женщины которые рано начала половую жизнь - до 16 лет, так как до 16 лет многослойный эпителий истончен, легко ранимый, и ранняя травматизация может привести к развитию онкологического процесса). Ранняя первая беременность и ранние первые роды (до 16 лет) - это тоже травматизация эпителия шейки матки. Частая смена сексуальных партнеров (говорят о канцерогенном действии спермы на эпителий шейки матки - в сперме есть два белка - гестон и протамин, которым приписывается канцерогенное действие). Воспалительные и венерические заболевания (эндоцервициты, кольпиты). Травматизация во время абортов, родов, выскабливаний. Курение. Основная причина - вирусы - вирус герпеса второго серотипа (первого типа не имеет значения); вирус папилломы человека - занимает первое место (10,16,18 генотипы) для рака шейки матки. Группы риска
Факторы риска развития рака тела матки Патология женских половых органов: гормональные нарушения (ановуляторный менструальный цикл, гиперэстрогения, гормонально-активные опухоли яичников и др.); отсутствие или малое число родов; отсутствие половой жизни. Экстрагенитальные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ: ожирение; сахарный диабет; гипертоническая болезнь. Использование некоторых лекарственных средств: аместительная гормональная терапия с высоким содержанием эстрогенов; длительное лечение томоксифеном. Диета с высоким содержанием жиров и углеводов.Низкая физическая активность. Группы риска:
Факторы риска развития рака яичников частые воспалительные и инфекционные заболевания, перенесенные в детстве; хронические воспалительные заболевания придатков матки в анамнезе; хронические экстрагенитальные заболевания; гиперпластические процессы эндометрия и опухоли матки; доброкачественные гиперпластические процессы в молочных железах; наследственный фактор и генетические нарушения; позднее наступление менархе; раннее наступление менопаузы;нарушения репродуктивной функции и бесплодие; лица низкого роста и малой массой тела; эндокринные нарушения. Группы риска
Диагностика злокачественных опухолей наружных половых органов и влагалища. Опухолей вульвы не представляет особых трудностей. Диагностика рака шейки матки осуществляется в основном с помощью вспомогательных методов исследования. Из последних наряду с клиническими данными и результатами осмотра широко используются следующие: цитология, кольпоскопия во всех ее вариантах, УЗИ, гистология. Диагностика опухолей яичников. Включает в себя данные анамнеза, общего, гинекологического осмотра и специальных методов исследования (цитологическое исследование пункта-тов, рентгенологические методы, УЗИ, определение опухолевых маркеров антигенов). Диагностика пузырного заноса. Диагноз ставится на основании клинических данных, высоких уровней хорионического гонадотропина в моче (до 100 000 МЕ/сут) и крови, результатов ультразвукового исследования. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования соскоба из полости матки. Диагноз хорионкарциномы ставится на основании анамнеза, клинических симптомов и вспомогательных методов исследования (определение хорионического гонадотропина и трофобластического р*глобулина, УЗИ, рентгенологических). Заключительным этапом в диагностике хорионкарциномы является гистологическое исследование соскобов из матки. 45. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ. 1. Фоновые процессы шейки матки: эрозии, псевдоэрозии, лейкоплакия, полипы, кондиломы. 2. Предраковый процесс - дисплазия. 3. Преинвазивный рак - carcinoma in situ. 4. Микроинвазивный рак. 5. Инвазивный рак. ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ. Фоновый процесс не обязательно предшествует раку шейки. Происходят процессы гиперплазии клеток эпителия, что приводит к образованию новых железистых структур, а дальнейшем пролиферация и опухолевый процесс. Истинная эрозия - это травма эпителия (отсутствие эпителия), она как любая ткань всегда склонная к регенерации и существует в течение нескольких дней. В дальнейшем эрозия регенерирует, покрывается многослойным плоским эпителием, либо покрывается цилиндрическим эпителием, который в цервикальном каналае. Если эрозия находящаяся на эктоцервиксе будет покрыта цилиндрическим эпителием то образуется псевдоэрозия - это участок слизистой оболочки шейки матки, который покрыт неправильным эпителием, не тем который должен быть в этом месте. Лейкоплакия шейки матки - локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия разной выраженности - паракератоз, гиперкератоз, акантоз с формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы. Согласно современным представлениям лейкоплакия относится к дискератозам. Выделяют простую лейкоплакию (фоновый процесс) и пролиферирующую с атипией клеток, при которой отмечаются повышенная митотическая активность, атипические клетки в базальных и парабазальных слоях многослойного плоского эпителия. Лейкоплакию с атипией клеток относят к предраку шейки матки и классифицируют в зависимости от степени атипии. В возникновении лейкоплакии играют роль вирусные, в меньшей степени эндокринные, иммунные, инфекционные (хламидии) факторы. Лейкоплакия не сопровождается какой-либо симптоматикой. При обследовании можно увидеть возвышающиеся белые бляшки на эктоцервиксе или они выявляются только кольпоскопически. Лечение проводится индивидуально, в зависимости от вида лейкоплакии, ее размеров, а также возраста и репродуктивной функции пациентки. При незаинтересованности в деторождении предпочтительны методы с гистологическим контролем удаляемой части шейки матки - радиохирургическая конизация, диатермоэлектроконизация. У молодых женщин при простой лейкоплакии во избежание рубцовых изменений шейки матки применяют криодеструкцию, лазерную вапоризацию, радиохирургическое лечение. Эрозированный эктропион. В результате родов, абортов могут быть боковые разрывы шейки матки, и тогда происходит выворот канала шейки, который является дистопированной тканью, то есть тканью помещенной в несвойственную ей среду, и следовательно будет происходить пролиферация. Кондиломы, бородавки. Природа их вирусы. Полипы, как правило, цервикального канал, бывают различных размеров, в основном на ножке. Основа их соединительнотканная, а покрыты они железистым эпителием. Могут быть железисто-фиброзные полипы. Диагностика: осмотр в зеркалах, кольпоскопия, цитологическое исследование. ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС- дисплазия. Дисплазия бывает легкая, умеренная, тяжелая. Предлагают термин - цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН). Под дисплазией, или цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN), подразумевают процессы структурной и клеточной атипии с изменением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны. Согласно классификации ВОЗ, выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисплазию (CIN). Если нарушение структуры эпителия, полиморфизм клеток, увеличение митозов, дискариоз ядер наблюдаются в нижней трети эпителиального пласта, то говорят о легкой дисплазии, при наличии изменений в нижней и средней третях - о средней ее степени, если указанные выше изменения захватывают весь пласт - о тяжелой дисплазии. Дисплазия - это атипия покровного эпителия шейки матки, с нарушением его слоистости, но в процесс не вовлекает поверхностный эпителий и строма. Легкая дисплазия - происходит умеренная пролиферация нижних слоев эпителия - базальных и парабазальных. Умеренная дисплазия - поражаются все слои, но в большей степени, имеется атипизм нижних клеток - гиперхроматоз ядра, в них изменяется ядерно-цитоплазматическое отношение. Таким образом, дисплазия шейки матки устанавливается на основании гистологического и цитологического исследования. Если дисплазия сочетается с вагинитом, то и причиной дисплазии может быть воспаление, вылечив вагинит, может уйти и дисплазия. ПРЕИНВАЗИВНЫЙ РАК. Внутриэпителиальный рак. Иногда очень трудно провести грань между тяжелой дисплазией и преинвазивным раком, потому что при последнем имеется нарушение слоистости и строения клеток - изменение ядерно-цитоплазматического соотношения. Преинвазивный рак отличает тем, что он не врастает в строму и не внедряется в мышечный слой. Соответственно нет метастазов. Может не быть клинических проявлений, но если есть, то это контактные кровянистые выделения. Эти кровотечения возникают после физической нагрузки, половых актов, осмотра. В области наружного зева встречаются два различных эпителия - цервикальный и многослойный плоский, в этом месте чаще развивается преинвазивный рак. Поэтому при исследовании мазков на цитологию, необходимо достичь этой области. МИКРОИНВАЗИВНЫЙ РАК. Соответствует 1а стадии заболевания. Существует инвазия и инфильтративный рост, поражена базальная мембрана, но инвазия ограничена тремя миллиметрами. Эту форму выделили, потому что если поражается 3 мм мышечного слоя, то это компенсированный процесс, с менее агрессивным течением, с меньшим процентом развития метастазов. Диагноз устанавливается только после гистологического заключения, цитологическое исследование не является решающим. Так как есть инвазия, то клинически появляются - спонтанные кровотечения, боли, бели. Бели связаны с повреждением лимфатических сосудов, по которым происходит раннее метастазирование. Водянистые бели - это лимфорея. ИНВАЗИВНЫЙ РАК. Инвазия в строму более 3 мм. Клиника: боль, бели, кровотечение. Если выраженный инфильтративный рост - то могут быть нарушения со стороны соседних органов - нарушение мочеиспускания, боли, нарушение дефекации, могут быть явления гидронефроза. ДИАГНОСТИКА. Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют 2 этапа обследования: Первый этап - идет выявление - скрининг. Второй этап - углубленная диагностика. * Для первичного скрининга используется цитологическое исследование. Мазки берут из цервикального канала, из эндоцервикса, с поверхности шейки - эктоцервикса. * Бимануальное исследование поможет определить стадию процесса, имеет ли место переход на параметральную клетчатку. * Кольпоскопия - осмотр шейки матки. Простая кольпоскопия – 15-кратное увеличение, осмотр шейки матки. Расширенная кольпоскопия, - для лучшей идентификации обрабатывают уксусом, раствором Люголя. Микрокольпоскопия. * Проба Шиллера. Для выявления очага распространения обрабатывают слизистую шейки матки раствором Люголя, а клетки поверхностного эпителия содержат гликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску. Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневый цвет. При нарушении целостности клетки не прокрашиваются в коричневый цвет. * Для уточнения стадийности используют прицельную биопсию, которая дает материал для гистологического исследования. Раньше использовали лимфографию для определения метастазов в лимфатические узлы. * Выскабливание цервикального канала и матки. * УЗИ с вагинальным датчиком. * КТ и МРТ. ЛЕЧЕНИЕ Основным методом лечения является метод деструкции * Деструкция электрическим током - диатермокоагуляция. Отрицательные стороны: болезненная процедура, струп отпадает на 7-10 сутки и кровотечение; образуется рубец, по которому может произойти разрыв в родах; нет материала для гистологии, перед процедурой надо делать биопсию. * Воздействие холодом - криодеструкция. - 30 градусов в зоне эрозии. Струп более нежный, кровотечение бывает реже, рубец менее выраженный, безболезненно. * Лазерная деструкция - самое оптимальное воздействие - выпаривание неправильного эпителия. Безболезненно, кровотечения никогда не бывает, не образуются рубцовые изменения шейки матки. * Химическая деструкция. Конизация: * электроконизация * ножевая конизация. Конизацию выполняют при сочетании фонового процесса с деформацией шейки матки. Например, при эрозированном эктропионе. Убирают наружный зев - участок, откуда происходят чаще всего опухоли. Выполняется при тяжелой дисплазии, преинвазивном раке. Умеренная и легкая дисплазия могут быть излечены лазеровоздействием. Инвазивный и микроинвазивный рак лечатся: * комбинированный метод: хирургический + лучевой. * Комплексный метод - использование всех видов воздействия - хирургический метод, лучевой, химиотерапия. При первой стадии используют хирургический метод - операция Вергейма (1911) - экстирпация матки с придатками, удаление верхней трети влагалища, тазовая лимфаденэктомия. 46. Рак шейки матки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение. Рак шейки матки, происходя из покровного эпителия двух видов, имеет два основных гистологических варианта - плоскоклеточный (ороговевающий и неороговевающий) рак и аденокарциному из цилиндрического эпителия. Существует два возрастных пика заболеваемости раком шейки матки - в 34-36 лет, когда преобладает плоскоклеточный рак, и в 60-62 года, когда увеличивается доля аденокарциномы шейки матки. Рак шейки матки занимает третье по частоте среди злокачественных новообразований ПО. Этиология и патогенез: В настоящее время доказана этиологическая роль ВПЧ в возникновении данной патологии. Серотипы 16 и 18 в странах Европы и в России обусловливают около 80% рака шейки матки и тяжелой дисплазии, остальные серотипы ответственны примерно за 20% предраковых и раковых процессов шейки матки. Вирус имеет тропизм к эпителиальным клеткам и оказывает продуктивное (папилломы, кондилломы) и трансформирующее воздействие (CIN, рак). Классификация: Плоскоклеточный рак встречается в 85-95% всех раковых поражений шейки матки, аденокарцинома - в 5-15%. Рак шейки матки может иметь экзофитный рост, более характерный для локализации опухоли на экзоцервиксе, и эндофитный рост, характерный для локализации злокачественного процесса в эндоцервиксе. При эндофитных формах заболевания прогноз хуже. Для плоскоклеточного рака шейки матки гистологически характерно наличие тяжей анаплазированного эпителия ниже базальной мембраны, клетки опухоли овальной или полигональной формы, с эозинофильной цитоплазмой, характерны полиморфизм ядер, множественные и атипичные фигуры митоза. Аденокарцинома цервикального канала под микроскопом характеризуется наличием желез, выстланных несколькими слоями атипичных клеток с высокой митотической активностью, клетки - с бледной зернистой цитоплазмой, содержащей слизь, базально расположенные увеличенные гиперхромные ядра с грубым хроматином. В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии.
Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Патогномоничными для инвазивного рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. У пациенток могут быть жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли, лихорадку, похудение, нарушения функции соседних органов. Подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака. При экзофитном росте опухоли на шейке матки возможна визуализация разрастаний по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающихся и кровоточащих при прикосновении. При распаде опухоли на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраской. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу. Кольпоскопическая картина, вызывающая подозрение на плоскоклеточный рак шейки матки, включает в себя патологические сосуды, изменение окраски очага, неровность поверхности, ацетобелый эпителий, йоднегативную окраску патологического эпителия. При раке цервикального канала клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена на начальных стадиях, поскольку цервикальный канал недоступен кольпоскопии. При распространенном раке цервикального канала шейка матки приобретает бочкообразную форму и плотную консистенцию. Изменения цитологической картины в цервикальном канале или эхографические признаки его патологии требуют проведения более углубленного обследования: гистероцервикоскопии, выскабливания цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба, конусовидной биопсии шейки матки. Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию, инструментальное исследование других органов и систем. Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое, сочетанное лучевое и химиотерапевтическое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение с удалением первичной опухоли возможно только при I и II стадиях; оно проводится в сочетании с лучевой терапией (комбинированная терапия). При раке in situ у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию шейки матки с послойным интраоперационным гистологическим исследованием, что позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить здоровую часть шейки матки. В постменопаузе при раке in situ, расположенном в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки. При стадии Ia1 у молодых женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, выполняется высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет - экстирпация матки с придатками. При стадии Iа2 производят пангистерэктомию, на втором этапе - лучевую терапию. У молодых женщин, в планы которых входит деторождение, в последнее время в отдельных онкологических стационарах выполняют трахелотомию (экстирпация шейки матки, лимфатических узлов и клетчатки таза с подшиванием стенок влагалища к внутреннему зеву сохраненной матки). У молодых женщин при стадии Iа2 возможно также выполнение экстирпации матки с трубами, при этом яичники фиксируют в области нижнего полюса почек с сохраненной сосудистой ножкой для выведения их из зоны последующего облучения. Данный подход позволяет сохранить гормональную функцию яичников и возможность суррогатного материнства для женщины. При стадиях I6 и IIа и иногда при стадии IIб производят операцию Вертгейма (пангистерэктомию, удаление лимфатических узлов, клетчатки таза, верхней трети влагалища) и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую либо химиолучевую терапию. При стадиях IIб, IIIа, IIIб проводится сочетанная лучевая либо химиолучевая терапия. При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином. Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при I стадии 5-летняя выживаемость составляет 90-98%; при II стадии - 55- 60%, при III стадии - 30-40%, при IV - менее 10%. |