1. Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла Менструальный цикл
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
50. Осложнение опухолей яичников. Клиника, диагностика, лечение. Наиболее тяжелым осложнением доброкачественных опухолей яичников является их малигнизация. Чаще озлокачествлению подвергаются цилиоэпителиальные папиллярные кистомы (до 50%), реже - муцинозные (до 20%) и гранулезоклеточные опухоли (до 5-30%). Установить момент возникновения злокачественного роста в доброкачественной опухоли сложно, так как рак яичников I-II стадии по клиническому течению почти не отличается от кистом. Симптомы, которые обычно приводятся в качестве характерных для рака (недомогание, слабость), не являются ранними, а характеризуют уже выраженную стадию заболевания. Все это еще раз свидетельствует о необходимости своевременного удаления. Одним из осложнений, требующим срочного оперативного вмешательства, является перекрут "ножки" опухоли. Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутых собственной и подвешивающей связок яичника и части заднего листка широкой связки. Хирургическая ножка представляет собой образование, которое необходимо пересекать в ходе операции при удалении придатков матки. В хирургическую ножку, помимо анатомической, входит растянутая в длину маточная труба. Различают полный и частичный перекрут "ножки" опухоли. При полном перекруте "ножки" резко нарушается кровоснабжение и питание в опухоли, возникают кровоизлияние и некроз. Клинически это проявляется картиной "острого живота". Внезапно возникают резкие боли, тошнота, рвота. При осмотре выявляется дефанс передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы, парез кишечника. При влагалищном исследовании выявляется резко болезненное ограниченно подвижное образование. В этой ситуации показано экстренное оперативное лечение в объеме удаления придатков матки. При частичном перекруте "ножки" опухоли клиническая симптоматика выражена значительно меньше. Больную беспокоят боли внизу живота, рвота отсутствует. При осмотре живот без перитонеальных симптомов, при влагалищном исследовании определяется подвижное чувствительное образование. В последние годы наметилась четкая тенденция выполнения органосохраняющих операций у больных с перекрутом "ножки" опухоли яичника. Если в ходе оперативного вмешательства выявляются придатки матки без признаков нарушения кровообращения, то в такой ситуации возможно применение деторсии (раскручивания) и выполнения органосберегающей операции - резекции яичника. Редким осложнением является нагноение содержимого опухоли. При этом инфекция гематогенным или лимфогенным путем проникает в опухоль, содержимое которой подвергается гнойному расплавлению. Гнойник может прорваться в полый орган, в результате чего возникают свищи. В данной ситуации показано оперативное лечение. Разрыв капсулы кистомы. Осложнение возникает крайне редко. Разрыв капсулы опухоли может произойти спонтанно (дегенеративные изменения стенки опухоли), в результате травмы или при грубо проводимом исследовании. В последнем случае опухоль внезапно перестает определяться. Клинически это проявляется резкими болями внизу живота, возможно возникновение внутрибрюшного кровотечения. Данная ситуация требует немедленного оперативного лечения. Особенно опасен разрыв муцинозной кистомы яичника, при котором может возникнуть псевдомиксома брюшины. При псевдомиксоме брюшины необходима немедленная радикальная операция: надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками, резекцией сальника и пристеночной брюшины с имплантами, освобождение брюшной полости от студенистых масс. 51. Рак яичников, классификация, клиника, диагностика, методы лечения, профилактика рака яичников. КЛАССИФИКАЦИЯ. Применяют две классификации рака яичников: FIGO и TNM Стадия I - опухоль ограничена одним яичником. - Стадия II - опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза. - Стадия III - распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределы таза и (или) метастазы в забрюшинных лимфатических узлах. - Стадия IV - распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами. Рак яичников бывает первичным, вторичным и метастатическим. FIGO и TNM условные кл-ии, существует, две стадии при раке яичников: ●истинно I стадия (процесс ограничен яичником); ●II стадия (процесс приобрёл уже системный характер). КЛИНИКА Локализованные формы рака яичников - бессимптомные, у молодых иногда болевой синдром в связи с возможностью перекрута ножки или перфорацией капсулы опухоли. Интоксикация, похудение, общая слабость, снижение аппетита, повышение t, нарушение функции жкт. Живот увеличивается из-за асцита. Признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, отеки на нижних конечностях. ДИАГНОСТИКА Алгоритм обследования пациенток с подозрением на рак яичника: 1) двуручное влагалищное и ректовагинальное исследование; 2) УЗИ органов малого таза с ЦДК(цветовой допплерографии ); 3) УЗИ яичникового образования в режиме 3D; 4) УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной железы; 5) РКТ;6) МРТ;7) маммография;8) рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия, колоноскопия; 9) рентгеноскопия органов грудной клетки;10) хромоцистоскопия. ЛАБОРАТОРНЫЕ определение опухолевых маркёров - СА 125. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ: УЗИ, высокоинформативные методы-КТ и МРТ. Рентгенография грудной клетки — возможное метастазирование в лёгкие и плеврит. ДИФДИАГНОСТИКА дивертикулиты, внематочную, кисты и доброкачественные опухоли яичника, ММ и эндометриоз. ЛЕЧЕНИЕ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ. При злокачественных опухолях - экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника. Иногда дополнительно - аппендэктомию, спленэктомию, резекцию поражённых отделов кишки, а также забрюшинную лимфаденэктомию. После радикальной операции - проведение адъювантной монохимиотерапии мелфаланом, цисплатином или комбинациями CAP, CP (не менее 6 курсов). При опухолях II стадии показана полихимиотерапия комбинациями CAP, CP, TP (6 курсов). КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ Первичная циторедуктивная операция предусматривает удаление максимально возможного объёма опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии при III стадии заболевания. Промежуточную циторедуктивную операцию выполняют после короткого курса индукционной химиотерапии (обычно 2–3 курса). Вторичная циторедуктивная операция. Большинство вторичных циторедуктивных операций выполняют при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Цисплатин. Пожилым больным в качестве адъювантной химиотерапии - монотерапию мелфаланом (по 0,2 мг/кг в 1–5-й дни каждые 28 дней, 6 курсов). Наиболее популярными комбинациями на основе производных платины считают схемы PC (цисплатин+циклофосфамид в соотношении 75/750 мг/м2) и СС (карбоплатин+циклофосфамид в соотношении 5/750 мг/м2). Профилактики рака яичников не существует. Единственное - регулярное наблюдение гинекологом с целью раннего выявления яичниковых образований, профилактика и лечение воспалительных заболеваний, приводящих к бесплодию. Последнее повышает риск заболевания, тогда как большое количество беременностей и родов обладает защитным действием. 52. Искусственное прерывание беременности. Показания. Сроки и способы, ближайшие и отдаленные осложнения. Искусственный аборт - прерывание беременности по желанию женщины - разрешен до 12 нед беременности. В более поздние сроки беременности (с 13 до 22 нед) так называемые поздние аборты осуществляются только по медицинским или социальным показаниям. Медицинские показания заключаются в психических заболеваниях матери или отца, при которых беременность противопоказана. При других заболеваниях - устанавливаются комиссией в составе акушера-гинеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание беременной, и руководителя учреждения. Социальные показания для искусственного прерывания беременности: • беременность в результате изнасилования; • пребывание женщины в местах лишения свободы; • инвалидность мужа I-II группы или смерть мужа во время беременности. В ранние сроки беременности (до 12 нед) можно удалить плодное яйцо одномоментно. При позднем аборте (после 13 нед) используются другие методы прерывания беременности . Противопоказаниями к искусственному аборту: острые и подострые воспалительные заболевания половых органов (воспаление придатков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.), воспалительные процессы экстрагенитальной локализации (фурункулез, пародонтоз, острый аппендицит, милиарный туберкулез), острые инфекционные заболевания гениталий.
Прерывание беременности до 12 нед. Во время операции женщина находится на гинекологическом кресле. Перед операцией удаляют волосы на лобке, опорожняют мочевой пузырь и кишечник. Прерывание беременности в сроки до 5 нед - мини-аборт - можно провести путем вакуум-аспирации содержимого полости матки в условиях женской консультации или стационара одного дня. Шейку матки не расширяют, а используют металлические или полиэтиленовые канюли диаметром 4-6 мм. После мини-аборта следует выполнить ультразвуковой контроль. В ранние сроки беременности (до 6 нед) можно сделать медикаментозный абортс помощью аналогов простагландинов, а также введения Ru-486. Ru-486 - стероидный гормон, который связывается с рецепторами прогестерона. После установления беременности пациентка принимает три таблетки (600 мг) Ru-486. Через 48 ч от начала приема препарата вводят внутримышечно 0,5 мг сульпростона (аналог простагландина Е2). Через 4-6 ч у 96% пациенток происходит выкидыш. Противопоказания к приему Ru-486: терапия кортикостероидами, нарушения гемостаза, хроническая недостаточность надпочечников. Удаление плодного яйца кюреткойсостоит из трех этапов: зондирования матки; расширения канала шейки матки; удаление плодного яйца кюреткой. Используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, петлевые кюретки, абортцанг. После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором во влагалище вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть шейки матки. После этого шейку захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева, который удерживает зеркало, способствуя расширению влагалища. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) и кпереди (при положении матки в retroflexio). Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Направление движения зонда определяет направление вводимого в последующем расширителя Гегара. Расширители Гегара № 11-12 вводят последовательно, несколько дальше внутреннего зева. Последовательное введение расширителей обеспечивает расширение мускулатуры шейки. Попытка форсированного введения расширителей может привести к разрывам или перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами, чтобы с большей осторожностью проходить внутренний зев и прекращать движение его сразу же после преодоления сопротивления. Если возникает трудность во введении расширителя Гегара последующего номера, следует вернуться к предыдущему, захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки и удержать некоторое время расширитель в шейке, надавливая кзади.
После расширения шейки разрушение и удаление плодного яйца производят с помощью кюреток и абортцанга. Если срок беременности не превышает 6-8 нед, из полости матки абортцангом удаляют части разрушенного плодного яйца. Выскабливание стенок матки начинают тупой кюреткой № 6 и затем, по мере сокращения и уменьшения матки, используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, задней и боковым стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют отпадающую оболочку. Проверив острой кюреткой область трубных углов, заканчивают операцию. Инструментальное удаление плодного яйца в сроки беременности до 9-10 нед можно производить посредством вакуум-экскохлеации. Вакуум-экскохлеатор представляет собой металлическую трубку с закругленным концом и отверстием сбоку, имеющим сверху и острые края несущая функцию металлической кюретки. Трубка соединена с отсосом. По мере разрушения кюреткой плодного яйца содержимое матки удаляется с помощью электроотсоса. Вакуум-аспирация считается более бережным методом, чем кюретаж, и сопровождается меньшей кровопотерей. После операции женщине на низ живота кладут пузырь со льдом и вводят сокращающие матку средства.
Прерывание беременности в поздние сроки. Прерывание беременности в 13-14 нед чаще производят методом кюретажа. В более поздние сроки операцию лучше осуществлять при 16-22 нед беременности. При этом используют: - инфузию в амниотическую полость гипертонического раствора; - введение в шеечный канал ламинариев (палочек, состоящих из водорослей) - число ламинариев увеличивается, по мере расширения шеечного канала (ламинарии, находясь в шейке матки набухают, увеличиваются в диаметре, что способствует расширению шейки и сокращению матки); - внутримышечное введение окситоцина, простагландина для усиления сократительной деятельности матки; - малое кесарево сечение. Наиболее эффективно, но далеко не безопасно введение в амниотическую полость 20% раствора натрия хлорида в количестве 10 мл на каждую неделю беременности. Через иглу, введенную под контролем УЗИ в полость матки, постепенно выводят околоплодные воды и медленно вводят гипертонический раствор. Количество введенной жидкости должно быть на 20-30 мл меньше, чем выводимых вод. При расположении плаценты на передней стенке матки предпочтительнее использовать трансцервикальный или трансвагинальный путь. При трансвагинальном методе иглу вводят в место прикрепления свода влагалища к шейке матки и проводят параллельно цервикальному каналу до вытекания из иглы околоплодных вод. При трансцервикальном введении гипертонического раствора в амниотическую полость через шеечный канал вводят тонкую иглу и проделывают ту же процедуру. От момента введения раствора до появления схваток в среднем проходит 17-21 ч. После рождения плода и последа осуществляют УЗИ. Более безопасно, особенно в сроки 18-22 нед, кесарево сечение. Разрез на матке осуществляется продольно после отслойки мочевого пузыря (в области перешейка и нижнего отдела тела матки). Осложнения во время и после прерывания беременности в ранние и поздние сроки: • перфорация матки с возможным кровотечением в брюшную полость и ранением соседних органов (кишечник, сальник, мочевой пузырь); • кровотечения из матки; • оставление части плодного яйца в матке; • ранение шейки матки с образованием в последующем шеечно-влагалищного или шеечно-мочевого свища. Осложнения в позднем периоде после аборта: • образование плацентарного полипа вследствие неполного удаления элементов плодного яйца; • воспаление матки и ее придатков; • появление шеечно-мочевого свища; • распространение воспаления на параметральную клетчатку - параметрит; • сепсис. Плацентарный полип сопровождается типичной клинической картиной: длительные мажущие маточные кровяные выделения или внезапное обильное кровотечение. Уточнить диагноз позволяют УЗИ и гистероскопия. Под контролем УЗИ или гистероскопии кюреткой из матки удаляют ткань полипа, а затем назначают антибиотики.
Шеечно-мочевые свищи проявляются подтеканием мочи через 2-3 недели после аборта. Лечение хирургическое. 53. Инфицированные аборты. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Возникает в результате непосредственного попадания микробов-возбудителей в матку, заноса лимфогенным или гематогенным путем, также во время выполнения легального аборта при наличии противопоказаний к нему (восп.заболевания гениталий; инф.заболевания экстрагенитального происхождения - пневмония, пиелонефрит), остатков плодного яйца после аборта. Распространению инфекции способствуют такие факторы, как: - наличие раневой поверхности матки, разрывы и травмы шейки матки; - хорион и его остатки, обладающие всасывающей способностью, что облегчает дальнейшее распространение в кровяное русло микробов, их токсинов, продуктов распада; - ожог, травма, некробиотические изменения в матке, возникшие от использованных с целью прерывания беременности химических веществ (растворы водки, спирта, мыла и др.); - кровопотеря и анемизация, снижающие сопротивляемость организма инфекции. Наиболее частыми возбудителями гнойно-септической инфекции после аборта являются ассоциации грамотрицательных анаэробов, бактероидов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenes и др.), фузобактерий, пептококков, пептострептококков с условно-патогенными возбудителями (стафилококк, синегнойная палочка, вульгарный протей, стрептококк и др.). Классификация гнойно-септических заболеваний после аборта. 3 этапа распространения инфекции: 1-й этап - неосложненный инфицированный (лихорадящий) аборт, при котором инфекция ограничена плодным яйцом и децидуальной оболочкой матки; 2-й этап - осложненный инфицированный аборт, при котором инфекция вышла за пределы матки, но осталась локализованной в малом тазу (поражены мышцы матки, маточные вены, трубы, яичники, параметральная клетчатка и тазовая брюшина); 3-й этап - септический аборт, при котором инфекция распространилась за пределы малого таза и стала генерализованной (септицемия - сепсис без видимых метастазов, септикопиемия - сепсис с метастазами, септический шок, анаэробный сепсис, перитонеальный сепсис). 4-й этап распространения инфекции - осложненный инфицированный аборт следует выделить в особую пограничную форму - гнойно-резорбтивную лихорадку (ГРЛ), нередко трактуемую как септическое состояние, сепсис, септический аборт. Эта клиническая форма инфекции является пограничной между локализованным и генерализованным процессом. При ГРЛ всегда имеются фактор нагноения с еще несовершенным ограничительным грануляционным процессом и фактор резорбции. |