1. Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла Менструальный цикл
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
40. «Острый живот» при воспалительных процессах внутренних половых органов. Дифференциальная диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями. По причинам и механизму развития острого живота выделяют несколько групп заболеваний: - В результате кровоизлияния и кровотечения в брюшную полость. - В результате осложнений опухоли яичников или миоматозных узлов. -В результате острого воспаления брюшины, покрывающей органы гениталий и другие внутренние органы. В первую группу заболеваний входят: нарушенная эктопическая беременность, апоплексия яичника, перфорация матки. Внематочная беременность - при её прерывании развивается картина внутреннего кровотечения. Жалобы больной на боль, возникающую чаще всего приступообразно на фоне общего благополучия организма. Но чаще всего иррадиирует в область заднего прохода, плечо, лопатку. Приступ сопровождается слабостью, головокружением, в ряде случаев – потерей сознания, появлением холодного пота, тошнотой, рвотой, иногда жидким стулом. Как правило t тела при этом не повышается. Кровянистые выделения из половых путей, мажущие, темные. Задержка месячных. Характерным для апоплексии яичника признаком является наличие кисты в анамнезе, появление признаков «острого живота», через несколько дней после окончания очередной менструации, то есть в середине менструального цикла, в периоде овуляции. «Острый живот» в связи с перфорацией матки развивается после гинекологических манипуляций и малых хирургических операций – вставление или удаление ВМС, диагностическое выскабливание, аборт. Картина «острого живота» развивается в первые часы после перфорации при обильном внутреннем кровотечении или через 1-2 суток, после перфорации и связана с развитием острого перитонита. Вторая группа заболеваний, приводящих к развитию клиники острого живота связанна с перекрутом ножки опухоли яичника, перекрутом и некрозом миоматозных узлов. Перекрут ножки опухоли яичника. Заболевание начинается с сильных болей внизу живота, сопровождающихся тошнотой, рвотой. Обычно связывается с физической нагрузкой. Больная принимает вынужденное положение, при пальпации дефанс, + Щеткина – Блюмберга, парез кишечника, задержка стула, температура тела повышается, пульс частый, сухой язык, бледность. Перекрут миоматозного узла происходит при субсерозном расположении и наличии тонкой ножки. Кроме того, клиника может быть связанна с некрозом узлов интрамуральных или субмукозных, что проявляется при усиленном сокращении матки при приеме утеротонических препаратов, менструации или послеродовом периоде. Сопровождается схваткообразными или постоянными болями внизу живота, явлениями интоксикации организма – сухость языка, кожных покровов, повышение t 38-39C, признаками раздражения брюшины с тошнотой и рвотой. При гинекологическом исследовании миоматозно измененная матка, резко болезненная при пальпации. Третья группа заболеваний, приводящих к развитию клиники «острого живота» связанна с острым воспалением брюшины малого таза и брюшной полости на фоне воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В первом случае развивается клиника пельвиоперитонита, во втором – перитонита. Причиной перитонита в гинекологической практике может быть: -Генерализация инфекции на фоне метроэндометрита, аднексита. -Перфорация пиосальпинкса или пиовара -Расхождение швов на матки после кесарева сечения -Перфорация матки при выскабливании её полости Перитонит сопровождается явлениями А) Интоксикации организма – повышение температуры, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия и озноб Б) Признаков раздражения брюшины – тошноты рвоты, положительные симптомы раздражения брюшины, вздутия живота В) Нарушением функции кишечника – от пареза до паралича Дифференциальная диагностика. При обращении женщины с явлениями «острого живота» в поликлинику, ВОП должен от дифференцировать его от хирургических заболеваний таких как – острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая непроходимость кишечника. Дифференциальная диагностика и установление предварительного диагноза необходима для определения маршрута больной: гинекологическое отделение, хирургическое или урологическое. Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующей патологией. Маточная беременность (задержка менструаций, кровянистые выделения из половых путей). Острый панкреатит (опоясывающие, интенсивные боли, нарушен режим питания). Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Острый аппендицит. Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Живот при осмотре увеличен в объёме при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. Пальпация живота. При перитоните отмечают напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щёткина—Блюмберга. При кровотечении в брюшную полость выявляют симптом Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки). При болевой форме апоплексии яичника регистрируют болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны. Инструментальные исследования. Влагалищное исследование. Болезненность при смещении шейки матки (симптом Промптова) свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс внутренних половых органов женщины. Лабораторные исследования. Высокий лейкоцитоз – при воспалении; снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита — при внутрибрюшном кровотечении. Исследование мочевого осадка позволяет проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями мочевыделительной системы. Эндоскопические методы исследования. С их помощью можно обнаружить язву, опухоль, дивертикулы различных отделов желудочно-кишечного тракта, установить характер возникших осложнений. В трудных для диагностики случаях применяют лапароцентез, который позволяет обнаружить кровь или жидкость в брюшной полости. Лапароскопия дает возможность обнаружить в брюшной полости экссудат или кровь, другие прямые или косвенные признаки острого заболевания органов брюшной полости и малого таза. Ультразвуковое исследование позволяет выявить скопление даже небольшого количества жидкости в брюшной полости, воспалительные инфильтраты, кисты яичников, увеличение маточной трубы при наличии в ней плодного яйца, камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков при блокаде камнем фатерова соска и др. Если в результате полного клинического обследования не удается установить диагноз или исключить острое заболевание либо повреждение органов брюшной полости, прибегают к диагностической лапаротомии. Лечение. Больных в экстренном порядке госпитализируют в многопрофильный стационар. При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамещающих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахмала) вплоть до госпитализации. Назначают антибактериальные ЛС широкого спектра и длительного действия (цефтриаксон по 1—2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно или амоксициллин в дозе 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно). 41. Аменорея и гипоменструальный синдром. Клиника, диагностика, терапия. ГИПОМЕНТСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (ГС). ГС проявляется снижением функции яичников, это проявляется уменьшением количества теряемой крови (гипоменорея), укорочение времени менструальной реакции (олигоменорея), опсоменорея (редкие месячные). Аменорея - это отсутствие менструаций у женщин в возрасте от 15 до 45 лет на протяжении более чем 6 месяцев без приема гормональных препаратов. Аменорея бывает: Истинная аменорея – это отсутствие менструаций, вызванное прекращением циклических изменений в яичниках, матке и во всем организме, наблюдается при резкой недостаточности половых гормонов. Ложная аменорея – это отсутствие выделений менструальной крови при наличии циклических изменений в яичниках, матке и других органах. Кровь скапливается во влагалище, в матке, в маточных трубах из-за наличия механического препятствия (атрезия гимена, влагалища). Первичная аменорея – отсутствие менструаций с пубертатного возраста. Вторичная аменорея – прекращение менструаций на срок более 3 месяцев или навсегда. По этиологии аменорея делится на: физиологическую, искусственно вызванную и патологическую. Физиологическая аменорея – это отсутствие менструаций при ряде физиологических состояний: при беременности (гестационная); во время лактации (лактационная); до менархе и после менопаузы (возрастная). Искусственно вызванная аменорея наблюдается после удаления обоих яичников или матки, рентгенкастрации. Фармакологическая аменорея – вследствие приема лекарств: агонисты гонадолиберина (золадекс, декапептил, бусерелин, диферелин); производные 17-этинилтестостерона (даназол, данол, дановал); антиэстрогены (тамоксифен), гестринон. Прекращение менструаций носит обратимый характер. Лекарственные средства, такие как снотворные, нейролептики, транквилизаторы, противосудорожные, наркотики – могут способствовать нарушению менструального цикла и аменореи. Патологическая аменорея: первичная, это значит никогда не было менструаций; вторичная, когда после достаточно продолжительного периода сохранного менструального цикла менструации прекращаются. В зависимости от уровня поражения того или иного звена нейроэндокринной системы выделяют гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую и маточные формы аменореи. 1. Аменорея гипоталамического генеза: А) аменорея на фоне похудания (снижение массы тела на 15 % и более) Клиника: отсутствие менструации, при осмотре резкое ↓ПЖК. Вторично половые признаки развиты нормально. При гинекологическом исследование – умеренная гипоплазия наружных и внутр.половых органов Диагностика: активный опрос,↓уровня гонадотропных гормонов. Лечение: коррекция психоэмоциональных нарушений (психотропные препараты) Восстановление менструации возможна после нормализации веса и прекращения психотроп. Препаратов.При отсутствии циклическая гормонотерапия натуральными эстрогенами и гестагенми в течении 3 – 6 мес. Б)психогенная: острые или хронические эмоцинально психические травмы могут стать причиной аменореи.Под влиянием стресса происходит избыточное выделение эндогенных опиоидов,↓образование дофамина,и ↓гонадолиберинов.Приводит к ↓гонадотропинов. 2. Аменорея гипофизарного генеза А) Гиперпролактенемия – избыточная продукция пролактина. Различают физиологическую и патологическую. Патогенез: Анатомические причины: опухоли гипофиза (гранулёма,краниофарингиома),гормонально активная опухоль (пролактинома); -поврежление ножки гипофиза резултате травмы или хир.вмешат – ва. Функциональные причины: хронические психогенные стрессы; - нейроинфекции( Менингит, энцефалит) -Различные эндокринные заболевания (гипотериоз,акромегалия). Ятрогенная причина: Эстрогены,эстрогено содержащие оральные контрацептивы ; - препараты истощающие запасы дофамина в ЦНС: резерпин,опиоиды. ; Диагностика: Изучение общего и гинекологического анамнеза, общетерапевтическое обследование, состояние эндокринной системы. В анализе крови повышения уровня пролактина, определения уровня гонадотропных и половых гормонов. Ренгенологическое исследование черепа выявление изменения в области турецкого седла Лечение: агонисты дофамина( начало с ¼ таб парлодела (бромкрептин)(1 таб – 2.5 мг)один раз в день,затем дозу ↑каждые два дня ½ и доводят до 3 – 4 таб в день при восстановлении менструации дозу ↓до 1 таб в день в течении 6 – 8 мес. При микроаденоме гипофиза лечение проводят также парлоделом или его аналогами. Макроаденома гипофиза являетя показанием для оперативного лечения. 3. Аменорея яичникового генеза А) Синдром истощения яичников – это патологический симптомокомплекс, включающий вторичную аменорею, бесплодие, вегетососудистые нарушения у женщин моложе 38 лет с нормальной менструацией и репрдуктивной функцией в прошлом. Этиология: хромосомные и аутоиммунные расстройства, выражающиеся в малых врожденных яичниках с дефицитом фолликулярного аппарата, первичным поражении цнс и гипоталамической области. Так СИЯ имеет наследственный характер. Клиника: Начало заболевания считается аменорея или олигоменорею .В последующем - вегетососудистые проявления – приливы жара, потливость, слабость. Диагностика: Данные анамнеза. Менархе своевременно, менструальная и репродуктивная функция не нарушается в течение 10 – 20 лет. Отрицательный симптом зрачка, монофозная базальная температура, низкий КПИ. Горональные исследования: уровень гонадотропных гормонов ФСГ и ЛГ резко повышен,уровень пролактина в два раза ниже чем у здоровых женщин. гинекологическое исследования: уменьшение матки и яичников.При узи резкое истончение слизистой оболочки матки. Гистологические исследование биоптата подтверждают отсутствие фолликулярного биоптата. Лечение: Показана заместительная гормональная терапия до возраста естественной менопаузы. Используют натуральный эстрадиол-Климара( 120 – 150 мг), коньюгированный эстрогены(60 мг)В течение 14 дней. В течение 10 – 12 дней, (прогестерон),повляется менструалоподобная реакция и улучшатся общее состояние. Б) Синдром резистентных яичников (Сэвиджа) включает в себя аменорею,бесплодие,нормальное равитие вторичных половых признаков при микро и макроскопически неизмененных яичниках с высоким уровнем гонадотропинов у женщин моложе 35 лет. Клиника: В родословной больных с СРЯ отмечены первичная аменорея,зоб Хашимото,вторичная аменорея,Большинство больных связывают заболевание со стрессом,тяжелыми вирусными инфекциями,Первая менструация наступает своевременно,через 5 – 10 лет появляется. Основные критерии СРЯ: первичная или вторичная аменорее,Приливы жара и менструалоподобные выделения,высокий уровень ФСГ и ЛГ в плазме крови,низкий уровень эстрогенов в плазме крови,первая проба с прогестероном положительная,в последующем отрицателная,уменьшение размеров яичников и матки. Лечение: Восстановлние генеративной функции возможна лишь с помощью вспомогательных репродуктивных технологий – путём ЭКО донорской яйцеклетки В) Вирулизирующие опуходи яичников 4) Маточные формы аменореи А)внутриматочные синехии, синдром Ашермана. – заключается в частичном или полном заращение матки Патогенез: основной фактор считается мехаическая травма базального слоя эндометрия после родов или абортов( остатки плацентарной ткани могут вызвать активцию фибробластов и образование коллагена до регенерации эндометрия. По классификации по гистологическому типу: Легкие – виде плёнки,Средние – фиброзно – мышечные, Тяжелые – соединительнотканные. По степени повреждения эндометрия: 1.2,3,4,5а,5б Клиника: появляется гипоменструальный синдром или аменорея,и как следствие бесплодие Диагностика: гистероскопия( определяются в виде белосоватяе,бессосудистые тяж различной длины,плотности),гистеросальпинограия Лечение: Их рассечение под прямым везуальным контролем гистероскопа 5) Ложная аменорея А)атрезия цервикального канала 6) Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы --Циклические нарушения, при которых наблюдаются следующие изменения менструации: изменение количества крови, выделяющейся во время менструации: увеличение (гиперменорея) при миоме, уменьшение (гипоменорея); резкая потеря массы тела вследствие истощения, диеты, анорексии, изнурительной физической нагрузки;- гиповитаминоз, анемия, нарушения обмена веществ; нервно-психические заболевания, перегрузки и стрессы; Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - одна из форм нарушений менструальной функции, обусловленная нарушением циклической продукции гормонов яичников. ДМК могут проявляться в виде мено-, метро- или менометроррагий. Функциональные изменения, приводящие к маточным кровотечениям, могут быть на любом уровне регуляции менструальной функции. Гормональные нарушения при ДМК - к развитию гиперпластических процессов вплоть до предрака и рака эндометрия. В зависимости от периода жизни женщины выделяют: • ДМК ювенильного периода - 12-17 лет • ДМК репродуктивного периода - 18-45 лет; • ДМК пременопаузального периода - 46-55 лет. Альгодисменорея (дисменорея) - циклически повторяющийся болевой синдром, обусловленный функциональными, анатомическими изменениями матки (нарушения сократительной активности миометрия, гиперантефлексия, гиперретрофлексия, аденомиоз, миома), сопровождающими менструальное отторжение эндометрия. Частота альгодисменореи колеблется от 8 до 80%. Альгодисменорея может сопровождаться комплексом нейрове-гетативных, поведенческих, обменных нарушений с потерей трудоспособности и изменением психосоматического статуса. Различают первичную, или функциональную, не связанную с анатомическими изменениями внутренних половых органов, и вторичную альгодисменорею, обусловленную патологическими процессами в органах малого таза. Вопрос №42. Синдром поликистозных яичников. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия. Синдром поликистозных яичников - это эндокринное заболевание, характеризующееся патологическими изменениями структуры и функции яичников. К предполагаемым причинам можно отнести наследственные, перинатальные, инфекционные, эндокринные, психогенные факторы. Исходя из последовательности и выраженности указанных симптомов по генезу выделяют формы заболевания: яичниковую, надпочечниковую и центральную. Этиология. Генетическая предрасположенность. Семейный анамнез пациенток к СПЯ отягощен по ожирению, СД-2 и другим компонентам так называемого метаболического синдрома. Патогенез: 1. Гиперпродукция андрогенов яичниками 2. Увеличение продукции ЛГ, который способствует повышению выработки андрогенов клетками теки и их гиперплазии 3. Ожирение, гиперинсулинемия, стимуляция инсулином в присутствии ЛГ продукции андрогенов; снижение уровня глобулина, связывающего половые гормоны 4. Гиперандрогения препятствует нормальному росту фолликулов и способствует формированию мелких фолликулярных кист и кистозной атрезии фолликулов Клиника: 1. Олиго аменорея (70 %) 2. Бесплодие (30 %) 3. Гирсутизм (60 %) и проявления андрогенной дермопатии: жирная себорея, угревая сыпь, андрогенная алопеция 4. Ожирение (40 %) |