1. Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла Менструальный цикл
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
I этап - применяют препараты имидазолов или антибиотики группы линкозамидов. - Метронидазол - по 0,5 г 2-3 разы в сутки на протяжении 7 суток. - Метронидазол-гель (0,75%) - интравагинально по 5,0 г в сутки, 7 дней. - Далацин Ц (клиндамицина гидрохлорид) - по 300 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней. Половым партнерам назначают метронидазол или далацин внутрь по приведенной схеме. II этап - применяют препараты, которые содержат лактобацилы; эубиотики, вакцины. - Вагилак (леофилизованые лактобацилы) - по 1 капсуле во влагалище на ночь, 10 дней. - Ацилак (влагалищные свечи) - 1-2 раза в день, 10 дней. - Солкотриховак - вакцина со специальными штаммами лактобацил, по 0,5 мл 1 раз с интервалом 3 недели; повторная вакцинация через год - 0,5 мл. Контроль лечения проводится после окончания второго этапа. Больную можно считать вылеченной при восстановлении вагинального биоценоза. 23. Миома матки Миома матки – доброкачественная, иммуно- и гормонально-зависимая опухоль, относится к стромальным опухолям, которые образуются в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани. Факторы риска миомы матки: наследственность; нарушение менструальной функции, гиперэстрогения; нарушение репродуктивной функции, рецидивирующие воспалительные заболевания гениталий; многочисленные выскабливания слизистой. Патогенез миомы матки.Теории происхождения клетки-предшественника миомы матки: Появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки. Повреждение клетки в зрелой матке. Формирование зачатка миоматозного узла из мезенхимы сосудистой стенки, в ходе повторяющихся циклов гиперплазии миометрия. Во время менструальных циклов накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается апоптоз. Гистологическая классификация ВОЗ: Простая лейомиома - из пучков гладких мышечных клеток и фиброзной ткани. Клеточная лейомиома из мышечных клеток округлой формы. Лейомиобластома (эпителиоидная лейомиома) –опухоль с округлыми или полигональными клетками с ацидофильной цитоплазмой. «Метастазирующая лейомиома» - способна давать рецидивы и метастазы. Растущие (пролиферирующие) лейомиомы, характеризуются наличием участков пролиферации в уже сформировавшейся опухоли. Выделяют три стадии роста лейомиом: • стадию образования активного зачатка роста • стадию быстрого роста опухоли без признаков дифференцировки • стадию экспансивного роста опухоли с дифференцировкой и созреванием. В зависимости от направления роста: Интрамуральная - в толще стенки матки. Субмукозная (подслизистая) - растет в сторону эндометрия, располагается под ним и деформирует полость матки. Субсерозная - рост в сторону брюшной полости. Паразитирующая - когда становится зависимой от вторичного источника кровоснабжения, фиксируются к сальнику или брыжейке тонкой кишки. Внутрисвязочные или интралигаментарные, - в широкой связке матке. Шеечные, перешеечные или шеечно-перешеечные миомы. Клиническая картина Основные группы симптомов:
Субмукозная локализация - фактор, предрасполагающий к увеличению обильности и длительности кровопотери. Болевой синдром при миоме матки имеет несколько вариантов:- Перекрут ножки субсерозного узла;- Нарушение питания и некроз миоматозного узла;- Схваткообразные боли характерны для субмукозных миом;- Альгодисменорея. - Сдавление органов малого таза - при размерах миоматозной матки соответствующих 10-12 нед. беременности. - Бесплодие, может быть связано с изменением гормонального статуса женщин с миомой матки, изменением состояния эндометрия, механическими причинами, например, при расположении миоматозных узлов в области трубных углов и т.д. Диагностика миомы матки:- Данные бимануального исследования - Ультразвуковое исследование: (Гидросонография, допплерография),- Гистероскопия или гистеросальпингография, - МРТ - Ангиография – - Диагностическая лапароскопия. Дифференциальная диагностика: опухоли придатков, беременность маточная, внематочная (по УЗИ), аденомиоз матки (в основном по клиническим проявлениям) Хирургическое лечение Радикальное: надвлагалищная ампутация и экстирпация матки. Консервативное – миомэктомия, дефундация матки, высокая надвлагалищная ампутация матки, удаление матки с оставлением серозно-мышечных и слизисто-мышечных лоскутов, надвлагалищная ампутация матки с сохранением части эндометрия. Абсолютные показания к оперативному лечению: -Миома матки, соответствующая 14 и более нед. беременности., -Миома матки с обильными, длительными кровотечениями, приводящими к анемизации , -Миома с симптомами сдавления и нарушения функции соседних органов., -Быстрый рост опухоли (на 4 и более нед. беременности за 1 год наблюдения) при размере опухоли, соответствующем 12 нед. беременности и более. -Рождающийся миоматозный узел при отсутствии условий для его влагалищного удаления. -Субсерозный узел на длинной ножке, при опасности ее перекрута. -Некроз миоматозного узла. Относительные показания к оперативному лечению: Шеечные узлы, исходящие из влагалищной части шейки матки. Бесплодие. В репродуктивном возрасте (до 38-39 лет), если пациентка предполагает рожать в будущем, операция выбора - консервативная миомэктомия. Относительными противопоказаниями к миомэктомии считаются некроз узла и рецидив миомы. После 45-47 лет объем радикальной операции – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки – определяется состоянием шейки матки и эндометрия. Эмболизация маточных артерий – органосохраняющий метод лечения. 24.Миома матки и ее осложнения. Показания к оперативному лечению. Виды операций. Миома матки, или лейомиома, - это доброкачественная, хорошо отделенная, капсулированная опухоль, развивающаяся из мышечного слоя тела или шейки матки, в гормонозависимом органе. По данным современных исследований, миома матки это дисгормональная опухоль с нарушением в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники-яичники. Различают узловую и диффузную формы фибромиом матки. Наиболее часто - узловые формы. Дополнительные методы обследования: УЗД, гистероскопия с прицельной биопсией, гистеросальпингография, зондирование полости матки с раздельным выскабливанием цервикального канала и полости матки, возможна диагностическая лапароскопия. В зависимости от локализации миоматозного узла различают следующие виды миом: 1) субсерозная (подбрюшинные) узлы, т.е. рост в направлении к серозному покрову матки; 2) интерстициальная (интрамуральная) - в толще стенки матки; 3) субмукозная (пидслизистая) - рост узла в полость матки; 4) атипическая - retrocervicalae, retroperitonealae, antecervicalae, subperitonealae, perecervicalae, intraligamentaram. Тело матки поражается в 95% случаев, шейка матки - в 5%. Осложнение миомы матки: "рождение", некроз, нагноение миоматозного узла, перекрут ножки узла, разрыв капсулы и сосудов узла, злокачественное перерождение. Перекрут узла миомы на узкой ножке. Перекрут ножки субсерозного узла может вызвать клиническую картину острого живота и требует срочного оперативного лечения. Некроз (омертвение) узла. Некроз миоматозного узла чаще возникает в послеродовом периоде до 40 дня после родов вследствие неравномерной инволюции (сокращения) матки. Маточное кровотечение. Маточное кровотечение возникает вследствие нарушения отторжения эндометрия (слизистой оболочки полости матки) в период менструации (менометроррагия) преимущественно при подслизистом (субмукозном) расположении узла. Малигнизация (озлокачествление) миоматозного узла возникает в 1,5-3,0% случаев. Малигнизации чаще подвергаются субмукозные узлы, реже — субсерозные. Выворот матки («рождение узла»). Менее 10% всех миом матки локализуется в шейке. Такая миома, как и полип канала шейки матки, может свисать во влагалище. При этом поверхность миомы нередко эрозирована, с кровоизлияниями и налетом фибрина. Кистовидные изменения в миоматозном узле (кистозная дегенерация узла). Нагноение миоматозного узла. Кальцинация (отложение солей кальция). Лечение миомы матки возможно двумя способами: консервативное с онконастороженностью, оперативное - радикальное. Показаниями к операции являются: 1. Обильные и длительные менструации или ациклические кровотечения, приводят к анемии; 2. Размеры опухоли 12 и больше недель, даже при отсутствии жалоб; 3. Размеры опухоли, при которых возникают симптомы нарушения функции соседних органов; 4. Быстрый рост опухоли (4-5 недель за год). 5. Субсерозные узлы на ножке. 6. Некроз миоматозного узла; 7. Субмукозная миома матки. 8. Узлы, растущие из влагалищной части шейки матки; 9. Сочетание миомы с другими патологическими состояниями половых органов: опухоли. Хирургическое лечение может быть консервативным (у женщин репродуктивного возраста преимущество предоставляется реконструктивно-пластическим операциям) и радикальным (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки). Какой доступ - абдоминальный, вагинальный или эндоскопический. Объем операции зависит от возраста женщины, ее состояния, сопутствующих заболеваний, локализации и величины узлов, состояния шейки матки и яичников. Если во время операции у молодых женщин окажутся кистозные изменения яичников - выполняется их резекция, если опухоль яичника - удаление опухоли. Женщинам в возрасте до 50 лет во время операции при неизмененных яичниках их не удаляют. Если миома матки сопровождается спаечным процессом, маточные трубы нужно удалить. Это также касается некроза миматозного узла, гнойного расплавления узлов матки. Во всех других случаях маточные трубы необходимо оставлять, потому что при их удалении нарушается иннервация и кровообращение яичников, что приводит к быстрому угасанию их функции. 25. Эндометриоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика лечение внутреннего и наружного генитального эндометриоза. Эндометриоз - это заболевание, характеризующееся ростом ткани сходной по структуре и функции с эндометрием, за пределами его нормальной локализации на фоне нарушений гормонального и иммунологического гомеостаза Этиология эндометриоза. Теории происхождения. Эмбриональная теория (дизонтогенетическая) – нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками Мюллерова протока. Эндометриоидные гетеротопии развиваются из парамезонефральных протоков или зачатков, из которых образуется ткань эндометрия. Метапластическая теория - эндометриоидные гетеротопии развиваются за счет метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия. Трансплантационная теория - эндометриоидные гетеротопии могут попадать в брюшную полость путем ретроградного заноса менструальной крови, и затем распространяться в организме больной лимфогенным и гематогенным путем. В патогенезе эндометриоза определенную роль играют нейроэдокринные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. При заболевании наблюдается дополнительное выделение ФСГ и ЛГ на протяжении менструального цикла, а также некоторое снижение стероидогенеза яичников, которые проявляется в виде незначительной неполноценности желтого тела. Особую роль в развитии эндометриоза имеют перенесенные инфекционные заболевания бактериальной и вирусной этиологии, нарушение менструального цикла в пубертатном периоде, осложнения родов и абортов. Условно эдометриоидные гетеротопии можно поделить на три типа: железистые, стромальные, смешанные. В зависимости от локализации процесса выделяют: 1) эндометриоз половых органов - внутренний и наружный; 2) экстрагенитальный эндометриоз Внутренний эндометриоз (аденомиоз) - это эндометриоз тела матки и канала шейки матки. Наружный эндометриоз делится на перитонеальную и экстраперитонеальную формы. Перитонеальная форма - относят эндометриоз яичников, тазовой брюшины. Экстраперитонеальные формы - эндометриоз влагалища, влагалищной части шейки матки, ректовагинальной перегородки, ретроцервикальный. Экстрагенитальный эндометриоз - эндометриоз прямой кишки, мочевого пузыря, слепой кишки и червеобразного отростка, сальника, печени, легких, почек, мозга. По глубине проникновения в миометрий аденомиоз делится на четыре стадии: I - прорастание эндометриоза на небольшую глубину; II - распространенность процесса до середины толщины миометрия; III - повреждение патологическим процессом всей стенки матки; IV - переход патологического процесса на париетальную брюшину и соседние органы. Клиническая картина эндометриоза зависит от локализации процесса, его продолжительности, сопутствующих заболеваний: 1. Продолжительное течение. Самовольный регресс возможен в постменопаузальном периоде. 2. Постоянным симптомом является боль, которая появляется и усиливается в предменструальные дни и во время менструации. При продолжительном и тяжелом течении эндометриоза боли беспокоят и после окончания менструации. 3. Диспареуния - боль и дискомфорт при половом акте. 4. Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки, яичника). 5. Нарушение менструальной функции, проявляются чаще в виде альгодисменореи. Наблюдаются также перед- и пост менструальные выделения, нарушение ритма менструации и др. 6. Бесплодие - частый спутник эндометриоза. Диагноз эндометриоза устанавливают на основании: анамнеза, данных бимануального и дополнительных методов исследования (рентгенологического - гистеросальпингография), эндоскопического (лапароскопия, гистероскопия, ректороманоскопия), ультразвукового, кольпоскопического, морфологического и т.п.). Основные виды лечения: - консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия; - хирургическое органосохраняющее, предусматривает удаление очагов эндометриоза и сохранение органов; - хирургическое радикальное с удалением матки и яичников; - комбинированное (медикаментозное и хирургическое). Принципы консервативной терапии: - применение гормонотерапии на фоне энзимотерапии (вобэнзим); - применение имуномодуляторов (Т-активин, тималин, спленин и др.); - влияние на оксидантную систему (унитиол, аскорбиновая кислота, токоферола ацетат); - угнетение синтеза простагландинов (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.); Гормональная терапия включает: - комбинированные эстроген-гестагенные препараты (марвелон, мерсилон, жанин и др.); - прогестагены (дюфастон, прималют-нор, норколут, оргаметрил); - антиэстрогены (тамоксифен, нолвадекс, торемифен и др.); - антипрогестагены (гестринон, мефипристон); - ингибиторы гонадотропинов (даназол, дановал и др.); - агонисты гонадотропин-релизинг гормонов (золадекс, декапептил, бусерелин и др.). 26. Клинические формы нарушений менструального цикла. Классификация нарушений менструального цикла (основные клинические формы нарушений) I. Аменорея — отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более. II. Циклические изменения менструации
III. Маточные кровотечения (метроррагии)
IV. Альгоменорея (дисменорея)— болезненные менструации. Дисменорея — болезненная менструация, сопровождающаяся общими вегетативно-невротическими расстройствами (неустойчивостью настроения, эмоций, учащенным сердцебиением, потливостью, тошнотой и/или рвотой, отсутствием аппетита и т.д.). |