ринолалия. дизартрия. 1 Строение и функции энергетического (дыхательного) отдела речеобразования в норме

• Название: 1 Строение и функции энергетического (дыхательного) отдела речеобразования в норме
• Анкор: ринолалия
• Дата: 12.04.2021
• Размер: 189.15 Kb.
• Имя файла: дизартрия.docx
• Тип: Документы; #193849
• страница: 10 из 18

2.2.3.  Медицинский аспект реализации принципа комплексности в работе с ринолаликами

Комплексный подход к преодолению дефектов речи при ринолалии, помимо логопедического обучения, включает также клиническое лечение (хирургическое, оториноларингологичсское, неврологическое и др.).

Медицинский аспект: хирургическое воздействие (велопластика, хейлопластика, уранопластика, аденоэктомия и др.), медикоментозная терапия воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Логопедическое воздействие: предупреждение образования патологических компенсаторных образований, устранение назальности голоса, дефектов звукопроизношения, нормализация ритма и темпа, выразительности речи, развитие фонематического слуха; устранение нарушений лексико-грамматической стороны речи, развитие связной речи, профилактика и коррекция дефектов письменной речи, совершенствование комуникативной, когнитивной и регулирующей функций речи.

Одним из важных критериев успешности хирургического лечения больных с врожденными расщелинами неба является нормальное развитие речи, которое, по мнению большинства хирургов, возможно только при ранних сроках пластики неба.

Однако, как показывают современные данные зарубежных и отечественных публикаций, в вопросе выбора оптимального срока для проведения пластики губы и неба среди хирургов существуют значительные разногласия: Э.У. Махкамов (1981) — 2 года, И.Г. Лупан (1993), Б.Н. Давыдов (1999) — 2,5-4 года, А. Dе-Меу (1992), К.D. Wolf (1997) — 18 мес., Г.В. Гончаков (1995), W. Kroger (1997) — до 1 года.

Предлагая возрастной период для операции, хирурги учитывают его влияние не только на развитие речи, но и на состояние зубочелюстной системы, в связи с этим разногласия еще более усиливаются.

Кроме того, до сих пор многие клиники не имеют достаточного педиатрического и реанимационно-анестезиологического обеспечения для выполнения операций в раннем детском возрасте, что также сдвигает границы сроков пластики неба.

Также причиной вариаций времени устранения расщелины является применение двухэтапных методик, когда пластика мягкого неба проводится в грудном возрасте, а операция по закрытию расщелины твердого неба с целью уменьшения риска грубых зубочелюстных деформаций выполняется достаточно поздно. Между тем, ряд авторов (Wu J., Kuo J., Tsai Y.С, 1990) в своих работах отметили отрицательные моменты отсроченной пластики твердого неба на формирование речи ребенка, обосновывая это увеличением количества компенсаторных патологических артикулем вследствие наличия остаточной расщелины неба.

Следует отметить, что, несмотря на достаточно широкий возрастной диапазон, выделяемый специалистами в качестве сроков ранней пластики неба, имеется четкая тенденция к лучшим результатам речевого развития при выполнении оперативного вмешательства в более раннем возрасте. При обосновании ранних сроков пластики неба специалисты в качестве основной причины называют создание нормальных анатомо-физиологических условий к началу активного формирования речи ребенка.

Специалистами НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы разработана программа комплексной реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, которая осуществляется с первых дней после рождения. Согласно программе, в течение первого года жизни ребенка, как правило, удается закончить полную базисную первичную хирургическую коррекцию расщелин губы и неба (А.Г. Притыко, Г.В. Гончаков, 1995).

Каждая семья, по желанию, проходит генетическое консультирование, где по возможности устанавливаются причины и механизмы возникновения порока развития, а также возможность повторного проявления аномалий в семье и последующих поколениях.


Реабилитация ребенка, родившегося с расщелиной неба, осуществляется с первых дней его жизни. Младенец проходит полное медицинское обследование у педиатра, невролога и, конечно, челюстно-лицевого хирурга, который оценивает расщелину, определяя её степень, и планирует сроки проведения операций.

В плане хирургического лечения с первого месяца жизни ребенка выполняется хейлопластика (пластика верхней губы) (фото №10, 11, 12).

До 6 месяцев производится пластика мягкого неба (фото № 13,14) с использованием функциональных методов, позволяющих восстановить анатомическую структуру и функцию его мышц и уменьшить величину расщелины твердого неба.

В возрасте 11-12 месяцев осуществляется щадящая пластика твердого неба (фото № 15, 16) и одномоментная периостеопластика расщелины альвеолярного отростка.

Костная пластика расщелины альвеолярного отростка выполняется после прорезывания 2 1/1 2 зубов и проведения ортодонтического лечения с целью стабилизации верхнечелюстных сегментов, улучшения носовой симметрии, создания условий для правильного прорезывания третьего постоянного зуба, закрытия пространства расщелины, для последующего
проведения ортодонтического лечения и протезирования (Г.В. Гончаков, 1995).

Помимо основных, выше перечисленных операций, ребенку с расщелиной также могут быть выполнены: реконструктивная хейлоринопластика, коррекция остаточных послеоперационных дефектов неба и устранение небно-глоточной недостаточности, если таковые имеются. Сроки и способы проведения данных операций индивидуальны для каждого ребенка.

Реконструктивная хейлоринопластика (повторная косметическая операция для создания эстетичного вида верхней губы и носа) осуществляется по социальным показаниям, в старшем дошкольном или юношеском возрасте.

Коррекция вторичных послеоперационных дефектов неба проводится в школьном возрасте. Размеры и место положения дефектов варьируют от точечного несквозного отверстия на границе твердого и мягкого неба до крупного дефекта в переднем отделе твердого неба, диаметром до 2-2,5 см. Следствием имеющегося дефекта неба могут стать частые инфекции верхних дыхательных путей, нарушение тембра голоса, выливающаяся через дефект в полость носа жидкая пища и другое. Сроки проведения оперативного лечения зависят от степени выраженности неудобства, вызванного дефектом, состояния зубочелюстной системы, готовности ребенка к операции.

Устранение небно-глоточной недостаточности выполняется в случае, если у ребенка во время первичной базисной хирургической коррекции не удалось восстановить анатомическую целостность небно-глоточного кольца, если, по данным проведения фиброптической назофарингоскопии, небно-глоточная недостаточность более 25-30 %, и логопедическое обучение не дало ожидаемых результатов.

В процессе реабилитации дети с челюстно-лицевой патологией находятся под обязательным динамическим наблюдением хирурга, ортодонта, логопеда, отоларинголога, стоматолога, педиатра, невролога, офтальмолога, психолога и других, что позволяет своевременно выявить возможные отклонения в развитии ребенка и по необходимости провести их коррекцию.

Проведение раннего оперативного лечения детей с расщелинами обеспечивает быстрое восстановление дыхательной функции, что в совокупности с воссозданием анатомической целостности неба, обеспечивающим разобщение ротовой и носовой полостей, значительно уменьшает риск инфицирования верхних дыхательных путей и развития патологии ЛОР-органов.

Адаптация к кормлению осуществляется с первых дней жизни младенца, поэтому по завершении первичной базисной хирургической коррекции ребенок может употреблять обычную непротертую пищу, без риска аспирации. Следовательно, тело языка ребенка не принимает устойчивой патологической компенсаторной позиции в ротовой полости, благодаря чему произносительная сторона речи может развиваться нормально, и первые правильные лепетные слоги и слова будут тому подтверждением.

Помимо жизненно важных механизмов, таких как дыхание, питание, слуховая функция, родителей очень волнует внешний вид младенца. Поэтому проведение реабилитационных мероприятий в сверхранние сроки помогает не только самому малышу, но и всей его семье. Родители видят, что уже после первой операции (хейлопластики) их ребенок практически ничем не отличается от сверстников. Этот факт придает им уверенности и усиливает желание выполнять все рекомендации врачей, чтобы хорошо провести все этапы реабилитации.

2.2.4.  Основные направления и этапы логопедического воздействия при ринолалии

К основным направлениям логопедической работы согласно клиническому подходу следует отнести:

1.   Устранение небно-глоточной недостаточности.

2.   Нормализация положения и функций артикуляционного аппарата.

3.   Формирование правильного речевого дыхания.

4.   Коррекция звукопроизношения.

5.   Работа над голосом.

6.   Преодоление фонематической дефицитарности.

В преобладающем числе работ отечественных авторов выделяют два основных этапа логопедической коррекции ринолалии:

1.         Дооперационный, основная задача которого – предупредить формирование компенсаторных патологических образований и создание условий для работы над звукопроизношением и голосом после операции. Сегодня постулируется, что он должен начинаться с рождения ребенка.

Можно выделить следующие ступени (этапы) работы на дооперационном этапе:

1 этап. Предупреждение астенического синдрома. Дети-ринолалики рождаются слабыми, поэтому с первых дней жизни важно вести работу по закаливанию, стимулировать физическое развитие (бассейн, велосипед, лыжи). Больные дети запаздывают ползать и ходить, поэтому необходимо стимулировать двигательную активность – отодвигать игрушку и т.п. Не рекомендуется применение ходунков, поскольку этап ползания очень важен для развития речи.

2 этап. Исправление и предупреждение неправильной фиксации языка. Избегать класть ребенка на спину, чтобы корень языка не отодвигался кзади. Предпочтительней укладывать на живот или на бок. С самого рождения побуждать малыша к некоторым упражнениям языка по подражанию взрослому: «Вкусное варенье» (облизывать верхнюю губу), «Качели» (поднимать кончик языка вверх-вниз), «Часики» (качать языком из стороны в сторону), «Змейка» (вытягивать язык вперед-назад), «Индюк» (быстро проводить языком по верхней губе).

3 этап. Предупреждение нарушения дыхания. С 1,5-2 лет проводят упражнения игрового характера: «студим чай» (губу держать на уровне чашки), дуть в трубочку, «понюхаем цветок» – маленькие чашечки из-под киндер-сюрприза наполняют лепестками цветов, вдох носом. Можно играть на губной гармошке, сдувать пушинки с ладони, надувать шарики (без напряжения), мыльные пузыри, играть аэробольчиком, помогая зажимать нос.

4 этап. Активизация мышц нёбно-глоточного кольца. Делать упражнения на покашливание, позевывание, полоскать горло небольшими порциями воды, проглатывать маленькие порции молока, киселя.

5 этап. Развитие силы и высоты голоса. Мяукать как большая кошка и как маленькая кошка.

6 этап. Профилактика задержки речевого и психического развития. Как можно больше ребенку читать, показывать картинки, развивать память, внимание, мышление.

7 этап. Предупреждение появлений вторичных отклонений. Ребенок не должен ощущать себя ущербным, работать предстоит с эмоционально-волевой сферой, поощрять, хвалить, награждать ребенка, формировать доброе отношение к миру.

8 этап. Голосовые упражнения. Логопед готовит нёбную занавеску к смыканию после операции и предупреждает дистрофию мышц глотки посредством пропевания гласных звуков. Сначала «А» – длительно, затем «Э» – долго, затем «А-Э» слитно, «Э-А». Упражнение нужно делать 6-8 раз в день.

9 этап. Выработка правильной воздушной струи и затормаживание ключичного дыхания. Одну руку ребенка положить на грудь, другую – на живот, чтобы ребенок чувствовал дыхание, сначала лежа, потом полулежа, полусидя. Упражнение делать не менее 3 раз в день от 3 до 15 циклов. Следить, чтобы у малыша не болела и не кружилась голова, не вскакивать резко. Полезно также дуть на свечку, на ватку (на уровне губ).

10 этап. Укрепление мускулатуры гортани. Надо делать голосовые упражнения, начинать с изолированного произнесения звука «М», учить не напрягать гортань и контролировать резонанс. Затем тянуть звук «М» в закрытых слогам (мам, мэм, мум). До операции работать с гласными звуками не менее месяца. Важно произносить в определенном порядке: начинать с «Э» или «А», затем «О», «И», «У», «Ы». Такой порядок основан на изучении силы голоса, которая нужна для удержания мягкого нёба в горизонтальном положении. Не начинать с «У», «И», «Ы», поскольку в дооперационный период чистого звучания не получится. Возможны варианты АЭУ, ЭИА. Вокальные упражнения поднимают сегменты мягкого нёба, удлиняют выдох и делают подвижной заднюю стенку глотки.

11 этап. Создание платформы для правильного звукопроизношения, тренировка подвижности губ, щек, языка. Делать упражнения: покусывание кончика языка, растягивание губ, пришлепывание верхней губой по языку («накажем язычок» без звука), вылизывание тарелки, облизывание большой ложки. При деформации верхней губы надо развивать ее подвижность: закусывать губу языком, разглаживать швы зубами, поднимать губу вверх, выворачивать нижнюю губу («Негр»), закладывать между губой и носом конфетку. Обязательно делать массаж губы. Кончиками большого и указательного пальцев от уголков рта, нажимая чуть выше красной каймы, проводить точечный массаж и оттягивать губу вперед. Разминать рубец подушечками пальцев, большой палец – под шов, указательным разглаживать верхнюю губу. Гимнастику и массаж необходимо проводить 3-4 раза в день до 5 минут, избегая резких движений, болезненных ощущений, при которых у ребенка возникает напряжение в мышцах лба, крыльев носа, челюстей и шеи, что передается на гортань, глотку, язык.

12 этап. Развитие фонематического слуха. До 5 лет ребенка знакомят с неречевыми звуками и учат различать их: журчание воды, шуршание бумаги, погремушка, бубен, свисток и т.п. После 5 лет детей знакомят с речевым звуком, соотнося его буквой.

13 этап. Исправление звукопроизношения. Артикуляция может быть приближенной. Коррекция сводится к формированию ротовых согласных.

2.         Послеоперационный, на котором реализуются все направления логопедической работы, и задача которого – достичь разборчивой, неназализованной речи.