ринолалия. дизартрия. 1 Строение и функции энергетического (дыхательного) отдела речеобразования в норме

• Название: 1 Строение и функции энергетического (дыхательного) отдела речеобразования в норме
• Анкор: ринолалия
• Дата: 12.04.2021
• Размер: 189.15 Kb.
• Имя файла: дизартрия.docx
• Тип: Документы; #193849
• страница: 2 из 18

1.1.2. Строение и функции надставной резонаторной трубы

Основными отделами, участвующими в голосообразовании и голосооформлении, образовании звуков являются гортань и надставная резонаторная труба.

Гортань, которую можно назвать акустическим генератором, является одновременно очень важной резонаторной камерой. Резонаторная функция гортани заключается в том, что первоначально возникший тон обогащается в ней сопутствующими тонами и приобретает определенную окраску. Тембр голосового звука изменяется в самой гортани. Точно так же, как и в других резонаторных полостях, в гортани выделяются определенные составные тоны звука, которые продолжают звучать с полной силой, остальные же тоны заглушаются. Объём гортани увеличивается и уменьшается благодаря ее экскурсиям вверх, вниз и назад.

Громкость и отчетливость речевых звуков создаются благодаря резонаторам. Резонаторы расположены в надставной трубе.

Комплекс резонаторных камер, расположенных над гортанью принято называть надставной трубой. В состав надставной трубы входят: глотка, ротовая полость, носовая полость вместе с придаточными пазухами.

Подразделение на надставную трубу и гортань принято лишь в научных целях, так как в действительности эти два отдела функционируют одновременно: и нормальная речь обуславливается согласованностью их действий: в голосовых связках возникает основной тон, который в лежащих выше отделах превращается в сложный звук (голос), а голос — в свою очередь — в артикулированную речь. Таким образом, надставная труба и гортань составляют в функциональном отношении единое целое. Процесс образования звонких согласных (б, в, г, д, з, ж, й, л, м, н, р) обусловлен одновременным колебанием голосовых связок; в то время как артикуляция глухих согласных (к, п, с, т, ф, х, ц, ч, ш, щ) осуществляется при несомкнутых и неколеблющихся голосовых связках. Координированная функция гортани и надставной трубы обусловливается очень точной деятельностью мышц голосового аппарата. От координированной функции всего голосового аппарата зависят индивидуальные особенности каждого голоса, его тембр и диапазон.

У человека рот и глотка имеют одну полость. Это создает возможность произнесения разнообразных звуков. У человека глотка и рот образуют общую трубку — надставную трубу. Она и выполняет важную функцию речевого резонатора. Надставная труба у человека сформировалась в результате эволюции.

Надставная труба благодаря своему строению может меняться по объему и по форме. Например, глотка может быть вытянутой и сжатой и, наоборот, очень растянутой. Изменения формы и объема надставной трубы имеют большое значение для образования звуков речи. Эти изменения формы и объема надставной трубы и создают явление резонанса. В результате резонанса одни обертоны речевых звуков усиливаются, другие — заглушаются. Таким образом, возникает специфический речевой тембр звуков. Например, при произнесении звука а ротовая полость расширяется, а глотка сужается и вытягивается. А при произнесении звука и, наоборот, ротовая полость сжимается, а глотка расширяется.

Одна гортань не создает специфического речевого звука, он образуется не только в гортани, но и в резонаторах (глоточном, ротовом и носовом).

Надставная труба при образовании звуков речи выполняет двоякую функцию: резонатора и шумового вибратора (функцию звукового вибратора выполняют голосовые складки, которые находятся в гортани).

Шумовым вибратором являются щели между губами, между языком и зубами, между языком и твердым нёбом, между языком и альвеолами, между губами и зубами, а также прорываемые струей воздуха смычки между этими органами.

При помощи шумового вибратора образуются глухие согласные. При одновременном включении тонового вибратора (колебании голосовых складок) образуются звонкие и сонорные согласные.

Ротовая полость и глотка принимают участие в произнесении всех звуков русского языка. Если у человека правильное произношение, то носовой резонатор участвует только в произнесении звуков м и н и их мягких вариантов. При произнесении остальных звуков нёбная занавеска, образуемая мягким нёбом и маленьким язычком, закрывает вход в полость носа.

Ротовая полость является очень важным отделом резонаторной системы. В этом мы можем убедиться, если к открытому рту поднесём колеблющийся камертон и одновременно начнём различным образом изменять форму ротовой полости, увеличивая или уменьшая се объем. При таком эксперименте наблюдается различное звучание камертона. Объём ротовой полости при произношении гласной у, которая является низким звуком, увеличивается, а при произношении гласной и, которая является высоким звуком, соответствующим образом уменьшается. Ротовая полость может увеличивать или уменьшать свой объём и изменять форму в зависимости от положения нижней челюсти, мягкого нёба и языка. В электроакустике существует понятие объединенных резонаторов, состоящих из нескольких соединенных между собой камер, явление резонирования в таких системах подчиняется определенным законам.

Полость носа с придаточными пазухами представляет собой резонаторную систему, значение которой для тембра голоса является общеизвестным и очень важным. Специальное и отличительное качество этого резонатора заключается в том, что он может быть в одних случаях включенным, а в других — выключенным, в зависимости от функции мышц мягкого нёба и глотки. При произношении носовых зкуков: м, н, — резонаторная функция носовой полости увеличивается. Носовая полость и прилегающие к ней пазухи составляют единую резонаторную систему, оказывающую огромное влияние на явление резонанса.

Глотка (фарингс) - анатомическое образование, полый мышечный орган, расположенный позади полости носа и рта на уровне с 1 по 6 шейных позвонков.

Стенка глотки состоит из 4 оболочек: слизистая, фиброзная, мышечная, адвентиция.

Анатомически глотка включает 3 отдела: носоглотка (назофарингс), ротоглотка (мезофарингс), гортаноглотка (гипофарингс).

Носо- и ротоглотка содержат миндальное кольцо Пирогова: парные трубные миндалины - в устье слуховых труб; непарная глоточная миндалина; парные небные миндалины – гланды; непарная язычная - на корне языка; заглоточная - до 4-5 лет у детей, далее заменяется соединительной тканью; скопление лимфоидной ткани по задней стенке глотки и боковые столбы. Иннервация осуществляется нервным сплетением, образованным языглоточным, блуждающим нервами и симпатическими нервами. Чувствительная иннервация ветвями тройничного нерва производится.

Функции: прием пищи - акт глотания; вкусовая - вкусовые нервные окончания расположенные в слизистой оболочке мягкого неба и корня языка;  дыхательная - всеми отделами глотки, проведение воздуха до легких; защитная - очищение, согревание и увлажнение воздуха (лимфоидное кольцо Пирогова защищает от патогенной флоры); голос и речь - при выдохе за счет изменения объема и формы глотки, голосовой щели, движение мягкого неба.

1.1.3. Строение и функции небно-глоточного затвора

Нёбно-глоточный затвор — уникальный механизм в анатомии и физиологии человека, необходимый для таких жизненно важных процессов, как дыхание и глотание. Также он является важнейшим звеном в механизме речеобразования. Он выполняет функцию клапана, разделяющего носоглотку и ротоглотку, обеспечивающего давление в ротовой полости, необходимое для образования ротовых звуков, регулирующего нормальный баланс резонирования голоса.

Небно-глоточный затвор представлен небом и стенками глотки.

Нёбо(лат. palatum) — образование, разобщающее ротовую полость, полости носа и глотки, состоящее из двух отделов.

Передний отдел — твердое небо, имеет костную основу, образованную небными отростками верхней челюсти и горизонтальными пластинками небных костей. Слизистая оболочка твердого неба почти на всем его протяжении плотно сращена с надкостницей. Только в боковых отделах неба на границе с альвеолярным отростком под слизистой оболочкой залегает слой рыхлой соединительной ткани, слизистых и слизисто-слюнных желез. Скопление желез имеется на месте перехода в мягкое небо. По средней линии на костном небе заметен шов, у переднего конца которого находится ряд поперечных возвышений.

Задний отдел — мягкое небо— представляет собой мышечное образование с фиброзной основой. Со стороны рта и глотки мягкое небо покрыто слизистой оболочкой с рыхлым подслизистым слоем и скоплением слизистых желез. Передним краем оно прикрепляется к заднему краю твердого нёба. А задний отдел мягкого нёба — нёбная занавеска свободно свисает вниз и кзади, имея посередине выступ в виде язычка (лат. uvula), который имеется только у человека для создания в ротовой полости герметичности, препятствующей отвисанию нижней челюсти при вертикальном положении тела.

По бокам мягкое небо продолжается в две пары дужек, переходящих соответственно на края языка и боковые стенки глотки. Это — две складки слизистой оболочки, содержащие мышцы. Кроме того, в состав мышечного слоя мягкого неба входят мышцы: поднимающая, натягивающая и мышца язычка.

При подъеме мягкое небо удлиняется, при этом наблюдается истончение его передней трети и утолщение задней. Передняя треть мягкого неба практически неподвижна, средняя наиболее активно участвует в речи, а задняя — в проглатывании.

При дыхании мягкое небо опущено и частично прикрывает отверстие между глоткой и полостью рта.

При глотании мягкое небо натягивается, поднимается и приближается к задней стенке глотки, которая соответственно движется навстречу и вступает в контакт с небом, одновременно сокращаются и другие мышцы: языка, боковых стенок глотки, ее верхнего сжимателя. Во время проглатывания механизм небно-глоточного затвора не позволяет пищевому комку попасть в верхние дыхательные пути.

В процессе речи постоянно повторяется очень быстрое мышечное сокращение, которое приближает мягкое небо к задней стенке глотки по направлению кверху и кзади. Движется мягкое небо во время речи вверх и вниз очень быстро: время открытия или закрытия носоглотки колеблется от 0,01 до 1 секунды. Степень поднятия мягкого неба зависит от беглости речи, а также фонем, которые произносятся. Максимальное его поднятие наблюдается при произношении звуков [А] и [С]. А наибольшее его напряжение при произношении звука [И]. Это напряжение чуть уменьшается при произношении звука [У] и значительно при произношении звуков [О], [А], [Э].

1.1.4. Анатомические и функциональные причины нарушения небно-глоточного затвора

Строение и функции небно-глоточного затвора могут нарушаться, прежде всего из-за различных врожденных и приобретенных дефектов в строении неба и глотки.

Такие дефекты, как: врожденные или приобретенные расщелины лица, губ и неба; врожденное расширение глоточной полости; врожденное отсутствие увули; врожденное укорочение твердого и/или мягкого неба, аденоэктомия и др. приводят к излишнему функционированию носовой полости – гиперназализации.

А такие, как: аденоидит, обструкция носовых ходов, врожденное заращение хоан и др., приводят к недостаточному функционированию носовой полости – гипоназализации.

Особое место в нарушении небно-глоточного механизма принадлежит врожденным расщелинам лица, губы и неба.

Врожденные расщелины губы и неба являются в настоящее время одним из самых тяжелых и распространенных пороков развития и занимают, по данным разных авторов, 3-4 место в структуре врожденной патологии. По данным медицинской статистики ряда стран (Дании, Германии, Польши,Чехии и других), отмечается тенденция к росту частоты рождаемости детей с данной патологией. В России рождение детей с подобным пороком развития составляет в среднем 1:1000 новорожденных (Г.В. Гончаков, 2009). Статистические исследования показывают, что за последние 100 лет этот порок развития стал встречаться в три раза чаще из-за повышения воздействия токсических веществ на организм в процессе интенсивного развития химической индустрии. Кроме того, повышение показателя рождаемости детей с расщелиной губы и неба связано с улучшением помощи младенцам и увеличением выживаемости детей с этим видом патологией благодаря медицинской реабилитации.

Анализ распространенности показал, что средняя частота расщелины верхней губы и неба составляет 1:1000 новорожденных, а изолированной расщелины неба — 1:2500. Из несимметричных расщелин верхней губы отмечается явное преобладание левосторонней — 70%.

Расщелина верхней губы и/или неба чаще (60-80%) и в более тяжелой форме встречается у мальчиков, изолированную расщелину неба чаще (55-60%) наблюдают у девочек.

Поражение черепно-лицевой области нередко ассоциируется с изменениями в других органах и системах организма. Около 40% всех пациентов с рото-лицевыми расщелинами имеют сочетанные аномалии. В настоящее время известно, что расщелина губы и/или неба встречается в 250 наследственных синдромах (А.Г. Притыко, 1996).

Классификация врожденных расщелин губы и/или неба Лимберга А.А (1964), в основу которой положен анатомо-морфологический признак, характеризующий расщелину, наиболее удобен для изучения.

Форма и величина расщелин чрезвычайно разнообразны. Различие их состоит в размере, протяженности и расположении. Различают сквозные и изолированные расщелины. Сквозные расщелины бывают двусторонними и односторонними. Изолированные расщелины делятся на полные, неполные и подслизистые.

Изолированные расщелины губы могут быть частичными и полными.

Частичной расщелиной считается та, при которой несращение произошло только в крае губы, т.е. дефект не доходит до нижнего носового отверстия.

Полной расщелина губы считается в том случае, когда она захватывает нижний отдел носового отверстия и нередко передний край дна носового хода.

 

Сквозные расщелины характеризуются тем, что несращение по средней линии верхней челюсти проходит сквозь губу, альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо. Если эта расщелина проходит по обе стороны межчелюстной кости, и ни с одной стороны не произошло срастание неба с сошником и носовой перегородкой, то такую расщелину называют сквозной двусторонней. Если одна из сторон срослась с сошником и носовой перегородкой, то такую расщелину называют сквозной односторонней (правосторонней или левосторонней.

 

Изолированные полные расщелины неба характеризуются тем, что несращение доходит до области резцового отверстия. Обычно эти расщелины очень широкие. При этом наблюдается недоразвитие сошника и носовой перегородки: ткани мягкого неба недостаточно развиты, зев очень широкий. Изолированные полные расщелины неба могут быть правосторонними и левосторонними.

Изолированные неполные расщелины неба могут быть по величине близкими к полным изолированным, а иногда величина их бывает незначительной. Возможно только несращение язычка небной занавески, в большинстве случаев сочетающееся с подслизистой расщелиной твердого неба, при этом горизонтальные пластинки небных костей в средней части тоже недоразвиты. Пластинки, срастаясь в переднем отделе ротовой полости при удалении от резцов кзади, начинают расходиться в стороны, образуя треугольное отверстие в кости небного свода с вершиной к верхним передним резцам. При таком недоразвитии в пластинках небных костей, сочетающемся с недоразвитием мышечных систем мягкого неба, но при достаточном развитии слизистых оболочек и образуются скрытые подслизистые (субмукозные) расщелины неба.

В настоящее время в Западной Европе и США наиболее признана классификация Kernahan, Stark (1958). Согласно этой классификации все расщелины делятся на 3 группы:

I - расщелины, находящиеся впереди от резцового отверстия и возникающие в "первичном" небе:

а) полные;

б) неполные;

в) односторонние;

г) двусторонние;

д) срединные.

II - расщелины, расположенные сзади от резцового отверстия, располагающиеся в области "вторичного" неба:

а) полные;

б) неполные;

в) подслизистые.

В понятие "вторичное небо" авторы включают мягкое и твердое небо.

III - расщелины первичного и вторичного неба:

а) полные;

б) неполные;

в) односторонние;

г) двусторонние;

д) срединные.

Детские челюстно-лицевые хирурги, в том числе и Беларуси, чаще всᴇᴦᴏ пользуются клинико-анатомической классификацией Московского медицинского стоматологического института (ММСИ):

I. ВРОЖДЕННЫЕ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ.

1. Врожденная скрытая расщелина верхней губы (одно- или двусторонняя).

2. Врожденная неполная расщелина верхней губы:

а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа (одно- или двусторонняя);

б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа (одно- или двусторонняя).

3. Врожденная полная расщелина верхней губы (одно- или двусторонняя).

II. ВРОЖДЕННЫЕ РАСЩЕЛИНЫ МЯГКОГО НЕБА:

а) скрытые;

б) неполные;

в) полные.

III . ВРОЖДЕННЫЕ РАСЩЕЛИНЫ МЯГКОГО И ТВЕРДОГО НЕБА:

а) скрытые;

б) неполные;

в) полные.

IV. ВРОЖДЕННЫЕ ПОЛНЫЕ РАСЩЕЛИНЫ МЯГКОГО, ТВЕРДОГО НЕБА И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА (ОДНО- ИЛИ ДВУСТОРОННИЕ).

V. ВРОЖДЕННЫЕ РАСЩЕЛИНЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ТВЕРДОГО НЕБА:

а) неполные (одно- или двусторонние);

б) полные (одно- или двусторонние).

При этом авторы добавляют, что различные формы расщелин верхней губы могут сочетаться с различными формами расщелин неба. В этой классификации имеется существенный недостаток. Так, расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба как самостоятельное заболевание в практике не встречается, учитывая, что при этом обязательно имеется расщелина верхней губы. Кроме того, разделение изолированных расщелин неба на группу расщелин мягкого неба и группу расщелин мягкого и твердого неба несколько искусственным и уᴄᴫᴏжняющим классификацию.

Многие челюстно-лицевые хирурги используют классификацию врожденных пороков развития лица и челюстей Л.Е. Фроловой (1973 г.), учитывающую степень выраженности дефекта, считая ее более полной и точной, которая близка к классификации ММСИ:

Изолированная врожденная расщелина верхней губы и альвеолярного отростка:

а) односторонняя (лево- и правосторонняя);

б) двусторонняя (симметричная и асимметричная);

Изолированная расщелина неба:

а) односторонняя (лево- и правосторонняя);

б) двусторонняя (симметричная и асимметричная);

Сквозная расщелина губы, альвеолярного отростка, неба

а) односторонняя (лево- и правосторонняя);

б) двусторонняя (симметричная и асимметричная).

Особую группу пороков развития у детей составляют врожденные синдромы лица и челюстей. Обусловлены они, как правило, системными нарушениями в границах первой и второй жаберных дуг в период эмбрионального развития ребенка. Общее для всех синдромов - дисплазия и (или) недоразвитие тканей и органов лица, влекущее за собой функциональные и эстетические нарушения. В клинике врожденные синдромы лица и челюстей встречаются относительно редко, однако хотя бы общие представления о данной патологии необходимы врачу-стоматологу, чтобы правильно ориентироваться в возможностях хирургического и другого лечения этих больных.

Косая расщелина лица - это тяжелая врожденная патология, возникающая в результате несращения (полного или неполного) носолобного и верхнечелюстного бугров в период эмбрионального развития ребенка. Расщелина может быть полной и неполной, одно- и двусторонней. Чаще встречаются неполные косые расщелины лица.

Клинически расщелина начинается от верхней губы (справа или слева от фильтрума) и далее продолжается по направлению к нижнему веку и верхненаружному краю орбиты. Если расщелина неполная, то имеется расщеление тканей только верхней губы, а далее, по ходу расщелины, определяется недоразвитие мягких и твердых тканей лица в виде втянутой борозды от верхней губы до нижнеглазничного края орбиты. Стоит отменить, что традиционно , у этих детей имеется недоразвитие или колобома век и в результате этого - ложный экзофтальм. Косая расщелина лица часто сочетается с другой патологией лица: расщелиной неба, гипертелоризмом, аномалией ушных раковин и др.

Лечение этой патологии хирургическое, и проводится оно в разные возрастные периоды в зависимости от полного симптомокомплекса заболевания (пластика верхней губы, пластика век, контурная пластика лица, отопластика и др.).

Поперечная расщелина лица или макростома бывает одно и двусторонней. Она - результат несращения верхнечелюстного и нижнечелюстного бугров в период эмбрионального развития ребенка. Клинически патология проявляется в виде макростомы различной степени выраженности. При этом расщелина начинается от угла рта и продолжается далее по направлению к мочке уха. Макростома может быть как изолированным пороком развития, так и симптомом некоторых врожденных синдромов. Так, к примеру , при синдроме Гольденхара кроме макростомы на стороне поражения имеются недоразвитие нижней челюсти, дисплазия ушной раковины, кожно-хрящевые предушные придатки, эпибульбарный дермоид и др. При синдроме 1-ой жаберной дуги также часто наблюдается макростомия (Г.В. Кручинский, 1974).

Лечение макростомы хирургическое - уменьшение роᴛᴏʙой щели до нормальных размеров. Латеральная граница роᴛᴏʙой щели в норме расположена на зрачковой линии. При наличии ушных придатков их также следует удалить. Оперативное вмешательство наиболее целесообразно в возрасте 2-3 лет.

Срединная расщелина носа образуется в результате нарушения слияния носовых пластинок носолобного бугра в период эмбрионального развития ребенка. Клинически патология проявляется в виде раздвоения кончика носа и небольшой бороздки, идущей вверх по спинке носа, вследствие расхождения крыльных хрящей. Кончик носа широкий, плоский, перегородка носа укорочена. Порой скрытая расщелина распространяется выше на кости носа и даже лоб. Переносица у этих больных широкая, уплощенная, а через кожу можно пропальпировать костную расщелину. Глазницы у этих больных расположены широко (гипертелоризм). У всех больных имеется типичное клиновидное разрастание волос по средней линии лба. Срединные расщелины носа могут сочетаться с аномалиями зубов на верхней челюсти, расщелиной верхней губы, врожденными свищами губ и другой врожденной патологией.

Нарушение функции небно-глоточного затвора также может возникнуть без анатомических дефектов, вследствие, например, подражания назализованной речи, из-за снижения слуха и др.

1.1.5. Вторичная симптоматика, обусловленная нарушением небно-глоточного затвора у детей с врожденными расщелинами губы и неба

Врожденная расщелина верхней губы и неба является причиной формирования патологических механизмов дыхания, звукопроизношения, голосообразования и не позволяет в полной мере ребенку использовать речь, как средство общения, что приводит к осложнению адаптации детей с данной патологией в обществе.

А.Г. Ипполитова (1983) описала комплекс возможных симптомов, возникающих как патологические образования нарушенного функционирования небно-глоточного затвора у детей с расщелинами неба, прооперированных в поздние сроки.

Нарушение небно-глоточного смыкания.Функция всех мускулов, поднимающих мягкое небо и образующих разделение носовой и ротовой полостей, резко ограничена не только при речи, но и при актах жевания и глотания. Мягкое небо либо пассивно, либо недостаточно подвижно и не выполняет своей функции разделения ротовой и носовой полости. У детей может нарушаться переплетение мышц неба по средней линии и их физиологическое натяжение, а также отмечаться асимметрия мышц мягкого неба слева и справа. Эта асимметрия проявляется к 4-5 годам и с возрастом прогрессирует. При этом слизистая оболочка глотки становится бледной, вялой, атрофичной, смыкание мягкого неба и задней стенки глотки не осуществляется.

Изменение положения и активности языка. Закрепляется следующее положение языка: все тело его оттянуто кзади (западает назад, к глотке), а корень и спинка с силой приподняты кверху (отмечается повышенный тонус языковых мышц). Кончик языка вялый, плохо развит, не участвует в артикуляции. В результате оказываются доступными только самые элементарные движения, которые между собой мало дифференцированы. Изменение положения языка является своеобразным приспособлением ребенка к своему дефекту. А.Г. Ипполитова (1953) считала, что ребенок при проглатывании рефлекторно сдвигает тело языка назад, закрывая расщелину, тем самым, сужая вход в дыхательные пути, что предотвращает попадание в них пищи. Благодаря чему продольная мышца языка сокращается и образует высокий подъем корневой части языка. Эта мышечная взаимосвязь прочно закрепляется и в дальнейшем сказывается на качестве лепета, оказывая влияние на формирование произношения.

Дискоординация мышц органов артикуляционного аппарата.Прежде всего обращает на себя внимание нарушение взаимосвязи артикуляторных и мимических мышц, что выражается в излишних движениях лицевых мышц в процессе артикуляции.

У поздно прооперированных детей с врожденной расщелиной даже после хирургического вмешательства трудности в этом плане не исчезают. После хейлопластики остаются рубцы, ограничивающие подвижность мышц. Чем значительнее деформации губы, тем больше вовлекаются в артикуляцию звуков лицевые и мимические мышцы, что вырабатывает у ребенка стойкий стереотип напряженности речи.

Нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами приводит к специфическим проявлениям особенностей речевого дыхания.

Нарушение дыхания.Отдельные исследования разных авторов показывают, что дыхание становится поверхностным и учащенным. Это связано с тем, что количество воздуха, выдыхаемого через нос, возрастает до 70-80 % от всего количества выдыхаемого воздуха. Выдыхаемый при речи воздух расходуется поверхностно, неэкономно и ускоренно: длительность выдоха — около 1,5-1,8 секунды.

В целом дыхание в потоке речи Л.И. Вансовская (1974) охарактеризовала как чрезвычайно хаотическое и со стертостью фаз вдоха и выдоха. Вдох во время речи осуществляется через рот. Поднятая грудная клетка сразу опускается и вызывает форсированное и неравномерное распределение выдоха на протяжении произносимого слова и фразы. Уже к середине слова выдох иссякает (В. Н. Яковенко, 1962), звуки получаются слабые и смазанные.

В случаях искусственного устранения утечки воздуха через нос (зажимание крыльев носа) повышается количество воздуха, выдыхаемого через рот, но спирометрические показатели при этом так и не достигают нормы (Т.Н. Воронцова, 1966).

Страдает направленность и плавность выдоха, а также ритмичность речевого дыхания. Чаще всего дыхание оказывается поверхностным, нарушается соотношение между вдохом и выдохом. Такой тип дыхания создает особые трудности для реализации речи.

Нарушения голоса: резонанса и тембра. В литературе голос при врожденных расщелинах неба описан как глухой, сдавленный, сиплый, хриплый, слабый, приглушенный, непонятный. М. Зееман (1962) даже выделил нарушение голоса при врожденных расщелинах неба как самостоятельное расстройство — palatophonia. В настоящее время для названия вышеуказанных нарушений голоса при расщелине неба употребляется термин ринофония.

Спектральный анализ, проведенный В.П. Морозовым (1967) и Л.И. Вансовской (1977), выявил понижение огибающей спектра у пациентов с ринофонией в области наиболее семантически важных 1-ой и 2-ой формант и появление дополнительных формантных областей назализации. Этим объясняется снижение разборчивости речи при ринофонии до 55,6 %, а также потеря звонкости и полетности.

Многолетние наблюдения И.И. Ермаковой (1984) показывают, что по всем качествам, за исключением выраженного носового оттенка, голос детей с расщелиной неба примерно до 7 лет не отличается от голоса детей с нормальным строением верхней челюсти. Результаты электроглоттографических исследований у детей этого возраста подтверждают нормальную двигательную функцию гортани, а проведение миографии — нормальную реакцию мускулатуры глотки на действие раздражителей даже при обширных дефектах неба.

В случае поздних операций, после 7 лет голос детей с врожденными расщелинами неба начинает ухудшаться: уменьшается его сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение диапазона. При миографии выявляется несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электромиограмме появляются изменения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. Таким образом, имеются все признаки расстройства двигательной функции голосового аппарата, который окончательно формируется и закрепляется к подростковому возрасту.

Ларингостробоскопическое и электроглоттографическое исследования, проводимые И.И. Ермаковой (1984), Д.К. Вильсон (1990) позволяют установить, что свыше 80% подростков и взрослых с расщелиной неба, прооперированных в поздние сроки, имеют различные расстройства голосового аппарата. Наиболее распространенными из которых являются фонастения и хронический ларингит, однако часто встречаются также парезы внутренних мышц гортани. Голос у таких пациентов тихий, истощенный, хриплый или сиплый, диапазон его сужен.

Исследователи выделяют причины возникновения патологии голоса при врожденных расщелинах неба. И, прежде всего, это нарушение механизма небно-глоточного смыкания. Грачева М.С. (1970) в своих исследованиях показала, что мягкое небо и гортань функционально тесно связаны. Благодаря богатой афферентной иннервации мягкое небо и задняя часть глотки являются центральным вокальным рефлекторным возбудителем. Малейшее изменение положения мышц мягкого неба влияет на положение голосовых складок. При врожденных расщелинах эта реакция оказывается измененной: мышцы, поднимающие и растягивающие мягкое небо, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. Вследствие снижения функциональной нагрузки и в них, и в мышцах глотки развивается дистрофический процесс. Как показывают исследования А. Митринович-Моджеевска (1965), патологический механизм смыкания усиливается из-за врожденной асимметрии лицевого черепа и полостей гортани. Анатомические и функциональные изменения в мышцах неба и глотки приводят к функциональному расстройству голосового аппарата.

Тотальное нарушение звукопроизношения. У детей отмечается нарушение как согласных, так и гласных звуков, которым характерна назализованность.Возможно атипичное образование звуков: фарингиальным и ларингиальным способом.

1.2.1.  Определение ринолалии

Среди многочисленных причин, приводящих к нарушению звуковой стороны речи, особую группу составляют отклонения в анатомо-физиологических механизмах речи. В этих случаях наиболее специфические отклонения наблюдаются при таких нормах речевой патологии, как ринолалия и дизартрия, которые характеризуются преимущественным расстройством произносительного (артикуляционного) аппарата человека, своеобразием фонетического дефекта и требуют систематического коррекционного воздействия в сочетании с медицинскими мероприятиями.

В рамках клинико-педагогической классификации они относятся к категории расстройств фонационного оформления речи. В то же время при выраженных нарушениях произношения звуков, при задержке формирования фонетической стороны речи у детей, как правило, возникают трудности вторичного порядка: фонематическое недоразвитие, аграмматизм, лексико-семантические нарушения. В этих случаях, в зависимости от выраженности вторичных проявлений основного дефекта, ринолалия или дизартрия у детей квалифицируются как фонетико-фонематическое недоразвитие или общее недоразвитие речи — в соответствии с психолого-педагогической классификацией.

Это особая категория детей, отличающаяся сложной структурой речевого недоразвития и требующая индивидуального подхода при организации коррекционного воздействия

Первые сведения о ринолалии появились в медицинской литературе еще в глубокой древности (Гиппократ, Гален и др.) В процессе длительного изучения эта проблема стала комплексной: над ее разрешением работают врачи, психологи, дефектологи. Большой вклад в изучение и коррекцию ринолалии внесли отечественные ученые: Н.И. Пирогов, Н.В. Воронцовский, М.И. Пайкин, А.А. Ламберг, В.А. Каретникова, М.Е. Хватцев, Ф.А. и Е.Ф. Рау, А.Г. Ипполитова и др.) В настоящее время различные аспекты этой проблемы разрабатываются А.А. Мамедовым, СИ. Блохиной, Л.И. Вансовской, Г.В. Чиркиной и др.

Само понятие «ринолалия» в отечественных и зарубежных источниках определяется различным образом.

Существует классификация нарушений речи у детей с челюстно-лицевой патологией в зависимости от качества функционирования структур нёбно-глоточного кольца.

Группа 1 - отсутствие нёбно-глоточной недостаточности, носовой эмиссии и гиперназальности. Такие больные нуждаются только в коррекции звукопроизношения.

Группа 2 - пограничная нёбно-глоточная недостаточность. Эта группа состоит из двух подгрупп. В первой подгруппе полное закрытие клапана не достигается, во второй оно достигается, но не всегда.

В группу 3 входят больные с нёбно-глоточной недостаточностью, которые абсолютно не способны во время речи направлять поток воздуха в полость рта.

В современной отечественной литературе нарушения, описанные в первой группе, относятся к дислалии.

Представляется интересным взгляд зарубежных авторов на взаимосвязь гиперназализации и дефектов артикуляции.

При врожденной расщелине губы и неба в большей или меньшей степени нарушается питание ребенка, его физиологическое и фонационное дыхание, изменяется характер лицевой мускулатуры, снижается физический слух, закрепляется патологическое положение языка в ротовой полости, нарушается работа небно-глоточного затвора. Естественно, все это оказывает влияние на формирование речи ребенка и вызывает тяжелое речевое расстройство — ринолалию.

Термин «ринолалия» в переводе с греческого означает «речь с носовым оттенком».

В отечественной логопедии ринолалия квалифицируется как нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

Ринолалия- это тяжелое речевое расстройство, при котором отмечается тотальное нарушение звукопроизношения специфического характера и открытый носовой оттенок голоса вследствие патологии небно-глоточного затвора.

Наличие назального оттенка голоса отличает ринолалию от дислалии, которая характеризуется только нарушением звукопроизношения.

При сохранной артикуляции звуков, когда имеются только нарушения носового резонанса голоса, говорят о ринофонии.

По классификации Всемирной Организации Здравоохранения, ринофония и ринолалия причислены к голосовым расстройствам. Именно несбалансированный резонанс провоцирует развитие всех других патологических изменений фонетической стороны речи. При врожденных расщелинах нёба или нёбно-глоточной недостаточности носовая полость становится парным резонатором ротовой. В соответствии с законами акустики частота колебаний этого парного резонатора накладывается на частоту колебаний основного тона. В результате значительно изменяется акустический спектр голоса. В нем появляются дополнительные форманты назализации. Носовой резонанс или открытая назализация лишают голос звонкости и полетности. Голос становится монотонным, гнусавым, глухим.

Но если при ринофонии нарушается только акустическая сторона речи, то при ринолалии к этому добавляются отклонения в аэродинамических условиях речеобразования: изменения направления воздушных потоков в полостях рта и носа, понижение давления воздуха в полости рта. Приспособление к создавшимся условиям приводит к грубым искажениям артикуляций.

Патофизиологические исследования последних лет выявили многие детальные особенности дыхания, голосообразования и артикуляции при ринофонии и ринолалии, но только небольшая часть из них нашла применение в логопедии.

1.2.2. Этиология ринолалии

Появление многообразных форм расщелин нёба зависит от времени возникновения и действия факторов, нарушающих ход развития нёба, характера этих факторов, степени нарушения хода развития зародыша.

В зависимости от времени, количественной и качественной характеристики воздействия патологических факторов, характера реакции организма происходят различные изменения в общем процессе развития плода или обусловливается неравномерное развитие тех или иных закладок.

Факторы, влияющие на возникновение расщелин:

1.Генетические - неблагоприятная наследственность, наличие расщелин у прямых или косвенных родственников;

2.Биологические - заболевания матери во время беременности (грипп, ОРВИ, паротит, токсоплазмоз);

3.Химические - контакт с вредными веществами (ядохимикатами, кислотами); плохое состояние окружающей среды; влияние алкоголя, никотина, наркотиков; бесконтрольный прием лекарственных препаратов, в частности, перенасыщение организма плода витамином- А и приемпрепаратов группы кортизонов;

4.      Социальные -- стрессовые ситуации, психические травмы;

5.      Эндокринные заболевания матери.

Врожденные дефекты лица и неба являются следствием разнообразных внешних и внутренних воздействий на эмбрион, сопровождающихся задержкой развития жаберного аппарата, а именно тех его участков, из которых возникают зародышевые бугры, формирующие лицо, ротовую и носовую полости.

В литературе имеются различные суждения о причинах врожденных дефектов лица, расщелины верхней губы и неба.

Многие авторы подчеркивают наследственный характер этих аномалий. Клинико-генеалогические исследования показывают, что у 15% пациентов пороки черепно-лицевой области носят семейный характер. У родителей могут встречаться микропризнаки расщелины: бороздка на небе или язычке мягкого неба, расщелина язычка мягкого неба, несимметричный кончик носа, несимметричное расположение крыльев носа.

Немаловажное значение играет радиационное излучение. Зарегистрированы случаи рождения детей с расщелиной, родители которых получили дозы облучения. Чаще других облучению на рабочих местах подвергаются рентгенологи, медицинские сестры и вспомогательный персонал, занятый в области ядерной медицины и лучевой терапии

Расщелины лица, губы и неба были отмечены при дефиците основных питательных веществ и ряда микроэлементов, например, меди, марганца, магния и особенно цинка. Особая роль в возникновении аномалий развития придается различным лекарственным веществам. Так, установлено повреждающее действие ряда жаропонижающих, противосудорожных, седативных средств, некоторых антибиотиков и витаминов, а особенно гормональных препаратов и их синтетических аналогов.

По данным А.Э. Гуцан (1982), большое значение в развитии расщелин лица, верхней губы и неба придается биологическим факторам и вирусам коревой краснухи, гриппа, эпидимического паротита, цитомегалии, токсоплазмоза, малярии, брюшнотифозной и дизентерийной палочкам.

Причиной указанных пороков считаются также многие химические вещества, широко применяемые в быту и промышленности: бензин, формальдегид, ядохимикаты, кислоты, окись азота, фенолы. Не исключается из этого действия алкоголь и курение, что способствует внутриутробной гипоксии плода, и, как следствие, формированию расщелины губы и неба.

Причинами расщелин лица, верхней губы и неба также могут быть различного рода психические потрясения, особенно в первом триместре беременности, а также гинекологическая патология, эндокринные заболевания, возраст родителей, очередность беременности, общее состояние здоровья матери, различного рода интоксикации и профессиональные вредности.

Таким образом, причинами врожденных пороков лица, верхней губы и неба могут быть различные эндогенные и экзогенные факторы.

Характер и сила повреждающего момента не одинаковы на протяжении развития. Особенно велики они в критические периоды, которые совпадают по времени с закладкой и интенсивным формированием того или иного органа, когда наблюдается наибольшая активность клеточных ядер его тканей. В отношении расщелин верхней губы и неба критическим периодом являются 7-8 недели эмбриогенеза (Ю.А. Беляков, 1993). Диагностика расщелины по средствам УЗИ возможна на протяжении всего срока беременности, начиная с двенадцатой недели (С.М. Воеводин, 2008).

1.2.3. Формы ринолалии

В отечественной логопедии выделены три формы ринолалии: открытая, закрытая, смешанная («Логопедия» под редакцией Л.С. Волковой, 1989). Однако, исходя из определения ринолалии, по отношению к детям с расщелинами губы и неба наиболее корректно применять термин «открытая ринолалия», так как в дальнейшем у них формируется открытый носовой (гиперназальный) оттенок голоса и специфически тотально нарушенное звукопроизношение. В случае если у ребенка с расщелиной неба отмечается закрытый носовой (гипоназальный) или смешанный (гипер-гипоназальный) оттенок голоса, то и возможное при этом нарушение звукопроизношения не имеет специфического характера и не отличается тотальностью, а, следовательно, и логопедическое заключение в данном случае будет каким-либо другим, но не «ринолалия». Более подробный материал на тему дифференциальной диагностики ринолалии с другими речевыми нарушениями представлен в параграфе 6.5.

При открытой форме ринолалии ротовые звуки характеризуются повышенным носовым оттенком - гиперназализацией (от лат. пазиз - «нос»). Открытая ринолалия может быть функциональной или органической.

В качестве причин функциональной отбытой ринолалии может выступать гипофункция мягкого нёба без явных признаков органического повреждения. Чаще всего она встречается у физически ослабленных детей с пониженным мышечным тонусом. Вследствие этого отмечается недостаточный подъем мягкого нёба при фонации. Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной или врожденной.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при парезах и параличах мягкого нёба, при перфорации твердого и мягкого неба.

Врожденная открытая ринолалия чаше всего бывает обусловлена расщелиной твердого и/или мягкого неба, иногда в сочетании с расщелиной верхней губы.

При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность. Наиболее заметно изменяется тембр гласных и и у, при артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Наименьший назальный оттенок имеет гласный а, так как при его произнесении ротовая полость широко раскрыта.

Значительно нарушается тембр при произнесении согласных. При произнесении шипящих и фрикативных прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные п, б, д, т, к и г звучат неясно, так как в ротовой полости не образуется необходимое воздушное давление вследствие неполного перекрытия носовой полости. Ринофонически звучат лир. Воздушная струя в ротовой полости настолько слаба, что недостаточна для колебания кончика языка, необходимого для образования звука р.

Для определения открытой ринолалии существуют разные методы функционального исследования. Самый простой — так называемая проба Гутцмана. Ребенка заставляют попеременно повторять гласные а и и, при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно и, заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа.

Можно использовать фонендоскоп. Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно у и и, слышится сильный гул.

Функциональная открытая ринолалия обусловлена разными причинами. Объясняется она недостаточным подъемом мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуляцией.

Одна из функциональных форм — «привычная» открытая ринолалия. Она наблюдается часто после удаления аденоидных разращений или, реже, в результате постдифтерийного пареза, из-за длительного ограничения подвижного мягкого нёба.

Функциональное обследование при открытой форме не выявляет каких-либо изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных звуков. При согласных же нёбно-глоточное смыкание хорошее.

Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.

Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной или врожденной.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба, при Рубцовых изменениях парезах и параличах мягкого нёба.

Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, ранения, давление опухоли и др.

Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого нёба, укорочение мягкого нёба.

Закрытая ринолалияобразуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произнесения звуков речи. Самый сильный резонанс у носовых м, м, н, н.При нормальном их произнесении носоглоточный затвор остается открытым и воздух проникает прямо в носовую полость. Если для назальных звуков носовой резонанс отсутствует, они звучат как ротовые б, б, д, д.В речи исчезает противопоставление звуков по признаку назальный-неназальный, что влияет на ее разборчивость. Меняется также звучание гласных звуков из-за заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.

Причина закрытой формы — чаще всего органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбо-глоточного смыкания. Органические изменения вызываются болезненными явлениями, в результате которых затрудняется носовое дыхание.

М. Зееман различает два видазакрытой ринолалии (ринофонии): переднюю закрытую— при непроходимости носовых полостей и заднюю закрытую— при уменьшении носоглоточной полости.

Передняя закрытая ринолалиянаблюдается при хронической гипертрофии слизистой носа, главным образом, задних нижних раковин; при полипах в носовой полости; при искривлении перегородки носа и при опухолях носовой полости.

Задняя закрытая ринолалияудетей может быть следствием аденоидных разрастаний, реже носоглоточных полипов, фибромы или иных носоглоточных опухолей.

Функциональная закрытая ринолалиянаблюдается у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она возникает при хорошей проходимости носовой полости и ненарушенном носовом дыхании. Однако тембр назальных и гласных звуков при этом может быть нарушен сильнее, чем при органических формах.

Мягкое нёбо при фонации и при произношении назальных звуков сильно поднимается и закрывается доступ звуковым волнам к носоглотке. Это явление чаще наблюдается при невротических расстройствах у детей.

При органической закрытой ринолалиипрежде всего должны быть устранены причины непроходимости носовой полости. Как только наступает правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимости (например, после аденоэктомии) ринолалия продолжает проявляться, прибегают к таким же упражнениям, как при функциональных нарушениях.

Эффективность логопедической работы по устранению ринолалии зависит от состояния носоглотки, функции uvula, от возраста ребенка. Важным фактором является и способность ребенка различать назальный тембр голоса от нормального. На начальном этапе занятий рекомендуются дыхательные упражнения, цель которых состоит в дифференциации носового и ротового вдоха и выдоха. Это достигается сначала упражнениями с дутьем, а затем чередованием краткого и длительного носового выдоха. Одновременно осуществляется активизация мышц мягкого нёба и задней стенки глотки. Следующим этапом является работа над дифференциацией ротового и носового выдохов. Это подготавливает возможность постановки и автоматизации назальных звуков: губно-губного смычного ми переднеязычного смычного н.

Детей обучают протяжному утрированному произнесению, чтобы ощущалась сильная вибрация на крыльях и основании носа. Таким же образом упражняют гласные перед назальными звуками (ам, ом, ум, ан).При произнесении этих звуков и слогов мягкое нёбо пассивно, логопед контролирует движение губ (при м)или языка (при н) в силу носового выдоха. После этого назальные звуки закрепляются в словах. Их необходимо произносить усиленно и протяжно, с сильным носовым резонансом. Для коррекции дефекта детям школьного возраста можно вводить тонкую резиновую трубку в носовой ход, другой ее конец — в наружный слуховой канал, чтобы ребенок «слышал носом» и сам контролировал голосовые вибрации при образовании носовых звуков. Заключительным этапом является работа над звучностью гласных звуков и над противопоставлением звуков по признаку назальностьненазальность (п., б—м; д—н).

Некоторые авторы (М. Зееман, А. Митронович-Моджеевска) выделяют смешанную ринолалию - состояние речи, характеризующееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального тембра (назализованного голоса). Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбо-глоточного контакта функционального и органического происхождения.

Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях служат препятствием для утечки воздуха через носовые ходы во время произнесения оральных звуков.

Состояние речи может ухудшиться после аденоэктомии, так как возникает нёбно-глоточная недостаточность и проявляются признаки открытой ринолалии. В связи с этим логопеду следует тщательно обследовать строение и функцию мягкого нёба, установить, какая форма ринолалии (открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с врачом обсудить необходимость устранения носовой непроходимости и предупредить родителей о возможности ухудшения тембра голоса. После операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к открытой ринолалии.