1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 433.18 Kb.
|
|
Леч. При компенсированной форме ФПН допускается амбулаторное лечение при условии постоянного наблюдения. В остальных случаях необходима госпитализация. К сожалению, все существующие способы лечения не позволяют полностью восстановить нормальные функции и строение плаценты. Поскольку основной причиной развития данной патологии является нарушение кровообращения в сосудах, то все действия должны быть направлены на их устранения.Поэтому лечить ФПН следует с использованием следующих препаратов: Трентал, Курантил, Пентоксифиллин, Эуфиллин. Для улучшения и активизации обменных процессов в тканях плода применяется Актовегин, Троксевазин. Часто ФПН сопровождаетсяповышенным тонусом матки, для снижения его используются лекарственные средства, как Гинипрал, Но-шпа, Сульфат Магния. Все лечебные мероприятия проводятся исключительно в стационаре, под строгим наблюдением врачей и постоянным контролем допплерометрии, УЗИ и КТГ, в течение не менее 2-х недель. 63. Внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Этиология, клиника, лечение и профилактика Под гипоксией плода подразумевают комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода. Асфиксия новорожденных является критическим состоянием, которое возникает вследствие расстройства газообмена и проявляется отсутствием дыхания или его ослабленностью при сохраненной работе сердца. Этиология.- Экстрагенитальные заболевания матери(ССС, бронхолегочные и.т.д), синдром сдавление нижней полой вены, анемия. Отравления, интоксикации, кровопотеря, шок;-Нарушение плодово-плацентарного кровотока(гестоз, перенашивание беременности, угрожающие преждевременные роды, и др.); - Заболевания плода ( гемолитическая болезнь, анемия, гипотензия, врожденные пороки и др.). Кислородная недостаточность является основным патогенетическим фактором. Клиника. Начавшаяся гипоксия характеризуется тахикардией плода (число сердцебиений 160 в 1 мин и более), затем сменяющейся брадикардией (число сердцебиений 100 в 1 мин и менее), появлением глухих сердечных тонов и аритмии. Из дополнительных методов исследования, применяют электро- и фонокардиографию, амниоскопию и исследование кислотно-щелочного состояния крови плода. Оценку состояния новорожденного, в том числе и родившегося в состоянии асфиксии, производят по шкале Апгар в первую минуту после рождения ребенка. Она основана на учете состояния новорожденного по 5 клиническим признакам: сердечному ритму, дыхат активности, мышечному тонусу, рефлекторной возбудимости и цвету кожи. Каждый признак оценивается по трехбалльной системе (0; 1:2). Лечение. Во время беременности лечение хронической гипоксии должно быть комплексным. Кроме лечения основного заболевания, беременной необходимо проводить терапию, направленную на нормализацию плацентарного кровообращения, улучшение снабжения плода кислородом и энергетическими веществами, повышение адаптационных возможностей в системе мать-плацента-плод и устойчивость к гипоксии, создание благоприятных условий для течения обменных процессов за счет улучшения кислородотранспортной функции плаценты. При угрожающей и начавшейся асфиксии плода применяют так называемую триаду Николаева - вдыхание матерью кислорода, в/в введение ей до 50 мл 40% раствора глюкозы с добавлением 100 мг аскорбиновой кислоты и 1 мл 10% раствора кордиамина. Эффективно назначение сигетина (1 % раствор по 2 мл в/м). Сигетин улучшает маточно-плацентарное кровообращение и оксигенацию крови плода. Для нормализации кислотно-щелочного состояния крови плода матери вводят в/в 150-250 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия капельно со скоростью 50-60 капель в 1 мин. Сразу же после вливания щелочи вводят 100 мл 20% раствора глюкозы. При оживлении новорожденного, родившегося в состоянии асфиксии (оценка по шкале Апгар до 5 баллов), дыхательные пути освобождают от слизи и околоплодных вод, затем применяют теплую ванночку без отделения ребенка от матери. При отсутствии положительного эффекта переходят к аппаратной искусственной вентиляции легких. Профилактика. Гипоксии плода и асфиксии новорожденного должна основываться на ранней дородовой диагностике и состоять из следующих компонентов:- своевременной госпитализации беременной из группы риска развития гипоксии плода;-проведение интенсивной терапии акушерской и экстрагенитальной патологии беременных;-выбор адекватных методов родоразрешения; - комплекс терапии гипоксии плода, включающей коррекцию расстройств гемодинамики, микроциркуляции, нарушений метаболизма, функции фетоплацентарного комплекса.;-досрочного родоразрешения при отсутствии эффекта проводимой терапии. 64. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Первичный туалет новорожденного. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Существует всего 5 параметров, при оценке каждого из которых выставляется оценка от 0 до 2 баллов. Чем выше суммарное количество баллов, тем лучше. Данные интерпретируются в виде баллов - суммарной оценки работы органов и систем. Процедуру оценки ребенка по системе Апгар повторяют на пятой минуте жизни. После этого неонатолог записывает полученные результаты в виде двух цифр, например, 8-9 баллов, где 8 – оценка состояния ребенка на первой минуте, а 9 – на пятой минуте жизни. Критерии для оценки по шкале Апгар: Окраска кожного покрова: Бледность или цианоз (синюшная окраска)-0 баллов; Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)-1 балл; Розовая окраска всего тела и конечностей-2 балла. Частота сердцебиений за 1 минуту: Отсутствует-0 баллов; <100-1 балл; >100-2 балла. Рефлекторная возбудимость (реакция малыша на введение носового катетера): Не реагирует-0 баллов; Реакция слабо выражена-1 балл; Реакция в виде движения, кашля, чиханья, громкого крика-2 балла. Мышечный тонус: Отсутствует, конечности свисают-0 баллов; Снижен, некоторое сгибание конечностей-1 балл; Выражены активные движения-2 балла. Дыхание: Отсутствует-0 баллов; Нерегулярное, крик слабый-1 балл; Нормальное, крик громкий-2 балла. Оценка: 7-10 баллов - состояние удовлетворительное; 4-6 баллов - асфиксия средней степени; 0-3 балла - асфиксия тяжелой степени. Первичный туалет новорожденного.Родившемуся ребенку отсасывают слизь из верхних дыхательных путей. Врач оценивает его состояние в первую минуту и на пятой минуте после рождения по шкале Апгар. Производят первичный туалет новорожденного и первичную обработку пуповины: ее протирают стерильным тампоном, смоченным в 96% спирте, и на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пересекают между двумя зажимами. Конец пуповины новорожденного вместе с зажимом завертывают в стерильную салфетку. Веки протирают стерильными тампонами. Проводят профилактику бленореи: оттягивают нижнее веко каждого глаза и на вывернутые веки закапывают стерильной пипеткой по 1-2 капли 20% раствора альбуцида или 2% раствора азотнокислого серебра. На обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых несмывающейся краской пишут пол ребенка, фамилию и инициалы матери, номер истории родов, дату и время рождения. Затем ребенка, завернутого в стерильную пеленку, переносят на пеленальный столик. На этом столике акушерка производит первый туалет новорожденного и вторичную обработку остатка пуповины.Культю пуповины между зажимом и пупочным кольцом протирают 96% спиртом и перевязывают толстой шелковой лигатурой на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца, если она очень толстая или необходима для дальнейшего лечения новорожденного. Пуповину отсекают на 2 см выше места перевязки ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и обрабатывают 10% раствором йода или 5% раствором перманганата калия. Здоровым детям вместо лигатуры накладывают на пуповину скобку Роговина или пластиковый зажим. Перед наложением скобки или зажима место среза пуповины также протирают 96% спиртом, двумя пальцами выжимают вартонов студень и накладывают скобку, отступая на 0,5 см от пупочного кольца. Над скобкой пуповину отсекают, вытирают сухим марлевым тампоном и обрабатывают 5% раствором перманганата калия. В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом. Участки кожи, густо покрытые сыровидной смазкой, обрабатывают ватным тампоном, пропитанным стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом. После первичного туалета сантиметровой лентой измеряют рост, окружность головы, груди, живота новорожденного; младенца взвешивают, определяя его массу, затем его завертывают в теплое стерильное белье и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч. Через 2 ч переносят в отделение новорожденных. Недоношенных новорожденных с подозрением на травму переводят в отделение новорожденных сразу после первичного туалета для проведения специальных лечебных мероприятий. Одним из условий гармоничного развития ребенка и профилактикой многих заболеваний является раннее прикладывание к груди (в родильном зале) и последующее грудное вскармливание 65.Методы реанимации новорожденного.Меропр. после рождения ребенка. Оценить:— наличие мекониального загрязнения;— дыхание;— мышечный тонус;— цвет кожи;— определить гестационный возраст (доношенный, недоношенный).Доношенные активные дети с адекватным дыханием, громким криком и нормальной двигательной активностью не нуждаются в проведении реанимации. Показания к дальнейшей оценке состояния новорожденного и определению необходимости вмешательства:1. Загрязнение меконием околоплодных вод или кожи новорожденного.2. Отсутствие или снижение реакции ребенка на стимуляцию.3. Стойкий центральный (диффузный) цианоз.4. Преждевременные роды.При наличии любого из указанных признаков новорожденные требуют проведения стандартных начальных шагов реанимации и нуждаются в постоянном наблюдении.Если новорожденный нуждается в неотложной помощи, при этом околоплодные воды чистые и на коже ребенка нет мекония, необходимо: 1. Поместить ребенка под источник лучистого тепла на теплую пеленку.2. Обеспечить проходимость дыхательных путей: положение на спине с умеренно откинутой назад головой (валик под плечи).3. Отсосать содержимое изо рта, затем из носовых ходов. В случае значительного количества секрета повернуть голову ребенка набок.4. Быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и волосы пеленкой.5. Убрать влажную пеленку.6. Снова обеспечить правильное положение ребенка.7. Если эффективное самостоятельное дыхание отсутствует, провести один из приемов тактильной стимуляции, который повторяют не более двух раз (похлопывание по подошвам, легкие удары по пяткам, растирание кожи вдоль позвоночника)1.8. Если кожа туловища и слизистые оболочки остаются цианотичными при наличии самостоятельного дыхания, провести оксигенотерапию. Свободный поток 100% кислорода, направленный к носу ребенка, подать через анестезиологический мешок и маску или через кислородную трубку и ладонь, приставленную в виде воронки, или применяя кислородную маску. После устранения цианоза кислородную поддержку нужно постепенно прекращать так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании комнатным воздухом. Сохранение розового цвета кожи при удалении конца трубки на 5 см свидетельствует об отсутствии потребности ребенка в высоких концентрациях кислорода.В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием:— необходимо оценить активность новорожденного, пережать и пересечь пуповину, информировать мать о проблемах с дыханием у ребенка, не забирая пеленок и избегая тактильной стимуляции; — если ребенок активный — кричит или адекватно дышит, имеет удовлетворительный мышечный тонус и частоту сердечных сокращений (ЧСС) более 100 ударов в минуту, его выкладывают на живот матери и наблюдают в течение 15 мин. Ребенок, имеющий угрозу аспирации меконием, может потребовать проведения интубации трахеи в последующем, даже если был активен после рождения;— при отсутствии дыхательных расстройств обеспечивают стандартный медицинский уход в соответствии с клиническим протоколом медицинского наблюдения за здоровым новорожденным ребенком;— если у новорожденного угнетено дыхание, снижен мышечный тонус, ЧСС менее 100 ударов в минуту, немедленно отсосать меконий из трахеи через эндотрахеальную трубку. Аспирацию мекония проводить под контролем ЧСС. При нарастании брадикардии повторную аспирацию мекония прекратить и начать ИВЛ реанимационным мешком через эндотрахеальную трубку. Оценка дыхания. В норме у ребенка отмечаются активные экскурсии грудной клетки, а частота и глубина дыхательных движений возрастает через несколько секунд после тактильной стимуляции. Судорожные дыхательные движения являются неэффективными, и их наличие у новорожденного требует проведения комплекса реанимационных мероприятий, как и при полном отсутствии дыхания.ЧСС. должна превышать 100 уд.в мин. Подсчет ЧСС проводят в течение 6 с и результат умножают на 10.Оценка цвета кожи. Губы и туловище ребенка должны быть розовыми. После нормализации ЧСС и вентиляции у ребенка не должно быть диффузного цианоза. Только диффузный цианоз требует вмешательства. Показания к ИВЛ:— отсутствие дыхания или его неэффективность (судорожные дыхательные движения и др.);— брадикардия (менее 100 ударов за минуту) независимо от наличия самостоятельного дыхания;— стойкий центральный цианоз при подаче свободного потока 100% кислорода у ребенка, который самостоятельно дышит и имеет ЧСС более 100 ударов в минуту.Эффективность вентиляции определяют: по экскурсии грудной клетки; данным аускультации; увеличению ЧСС; улучшению цвета кожных покровов.Первые 2–3 вдоха выполняют, создавая давление на вдохе 30–40 см вод;ного столба, после чего продолжают вентиляцию с давлением на вдохе 15–20 см водного столба и частотой 40–60 в 1 мин. При наличии легочной патологии вентиляцию проводят с давлением на вдохе 20–40 см водного столба. ИВЛ новорожденным проводится 100% увлажненным и согретым кислородом. После 30 с вентиляции легких под положительным давлением снова определяют ЧСС и наличие самостоятельного дыхания. 1. Если ЧСС ˃ 100 ударов в 1 минуту:— при наличии самостоятельного дыхания постепенно прекращают ИВЛ, уменьшая ее давление и частоту, подают свободный поток кислорода и оценивают цвет кожи;— при отсутствии самостоятельного дыхания продолжают ИВЛ до его появления.2. Если ЧСС от 60 до100 ударов в 1 минуту:— продолжают ИВЛ;— если ИВЛ проводилась комнатным воздухом, предвидеть переход к использованию 100% кислорода, необходимость интубации трахеи.3. ЧСС ˂ 60 ударов в 1 ми;нуту:— начинают непрямой массаж сердца с частотой 90 компрессий в минуту, продолжают ИВЛ 100% кислородом с частотой 30 вдохов в 1 минуту и определяют необходимость интубации трахеи. Контроль ЧСС ведут каждые 30 с, пока она не превысит 100 ударов в минуту и не установится самостоятельное дыхание.Проведение ИВЛ в течение нескольких минут требует введения орогастрального зонда (8F) с целью предупреждения раздувания желудка воздухом и последующей регургитации желудочного содержимого. Непрямой массаж сердца показан, если ЧСС меньше 60 ударов в 1 минуту после 30 с эффективной вентиляции легких 100% кислородом.Выполняют непрямой массаж сердца, нажимая на нижнюю треть грудины. Важно не нажимать на мечевидный отросток, чтобы избежать разрыва печени.Глубина надавливания должна составлять одну треть переднезаднего диаметра грудной клетки.Частота надавливаний — 90 в 1 минуту. Важно координировать проведение непрямого массажа сердца с ИВЛ, избегая одновременного проведения обеих процедур, и не убирать пальцы от поверхности грудной клетки в паузе между надавливаниями. После каждых трех надавливаний на грудину делают паузу для проведения вентиляции, после чего надавливания повторяют и т.д. За 2 с нужно сделать 3 надавливания на грудину (90 в 1 минуту) и одну вентиляцию (30 в 1 минуту). Прекращают непрямой массаж сердца, если ЧСС более 60 ударов в минуту.Интубация трахеи может проводиться на всех этапах ре;анимации, в частности:— при необходимости отсосать меконий из трахеи;— при необходимости продолжительной вентиляции, чтобы повысить ее эффективность;— для облегчения координации непрямого массажа сердца и вентиляции;— для введения адреналина;— при подозрении на наличие диафрагмальной грыжи;— при глубокой недоношенности.Применение медикаментов. Введение препаратов показано, если, несмотря на адекватную вентиляцию легких 100% кислородом и проведение непрямого массажа сердца на протяжении 30 с, ЧСС остается менее 60 ударов в 1 минуту.При первичной реанимации новорожденных применяют медикаменты: адреналин; средства, нормализующие ОЦК; натрия гидрокарбонат, антагонисты наркотических препаратов. Адреналин. Показания:— ЧСС менее 60 ударов в 1 мин после по меньшей мере 30 с проведения ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца;— отсутствие сердечных сокращений (асистолия) в любой момент реанимации.000. Концентрация раствора — 1 : 10 000 (к 0,1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида или к 0,1 мл 0,18% раствора адреналина гидротартрата добавляют 0,9 мл изотонического раствора натрия хлорида). Адреналин вводят максимально быстро в/в или эндотрахеально в дозе 0,1–0,3 мл/кг раствора в концентрации 1 : 10Эндотрахеально адреналин вводят из шприца непосредственно в трубку или через зонд, введенный в трубку. В случае эндотрахеального введения рекомендуется всегда использовать дозу 0,3–1,0 мл/кг. После введения адреналина в трахею важно сразу провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением.При отсутствии эффекта введение адреналина повторяют каждые 3–5 минут, повторные введения только в/в.Большие дозы адреналина в/в для реанимации новорожденных не рекомендуются, поскольку их введение может вызвать поражение мозга и сердца ребенка.Средства, нормализующие ОЦК: 0,9% раствор натрия хлорида; раствор Рингера лактата; с целью коррекции значительной кровопотери (при клинических признаках геморрагического шока) — трансфузия О(I) Rh(–) эритроцитарной массы. Показания:— отсутствие реакции ребенка на реанимационные мероприятия;— признаки кровопотери (бледность, пульс слабого наполнения, стойкая тахикардия или брадикардия, отсутствие признаков улучшения кровообращения, несмотря на все реанимационные мероприятия).При развитии гиповолемии детям, состояние которых не улучшается на протяжении реанимации, вводят в/в медленно, на протяжении 5–10 минут, до 10 мл/кг одного из указанных растворов (рекомендуется изотонический раствор натрия хлорида).3Натрия гидрокарбонат показан при развитии тяжелого метаболического ацидоза во время длительной и неэффективной реанимации на фоне адекватной ИВЛ. Вводят в вену пуповины медленно, не быстрее чем 2 мл/кг/мин 4,2% раствор в дозе 4 мл/кг или 2 мэкв/кг. Препарат нельзя вводить, пока не налажена вентиляция легких новорожденного.антагонисты наркотических препаратов (налоксона гидрохлорид)Показание к применению: сохраняющееся тяжелое угнетение дыхания при проведении вентиляции под положительным давлением, при нормальной ЧСС и цвете кожи у ребенка, матери которого проводилось введение наркотических препаратов в течение последних 4 часов перед родами. Налоксона гидрохлорид вводят в концентрации 1,0 мг/мл раствора, в дозе 0,1 мг/кг в/в. При в/м введении действие налоксона замедленно, при эндотрахеальном — неэффективно.Нельзя назначать налоксон ребенку от матери с подозрением на наркотическую зависимость или от матери, которая находится на продолжительном лечении наркотическими препаратами. Это может вызвать возникновение тяжелых судорог. Дыхание ребенка могут угнетать и другие препараты, введенные матери (магния сульфат, ненаркотические анальгетики, средства для наркоза), однако их действие не будет блокироваться введением налоксона.Если состояние ребенка не улучшается, несмотря на проведение эффективных ИВЛ и непрямого массажа сердца, введение препаратов, исключить аномалии развития дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, врожденные пороки сердца.Реанимацию новорожденного прекращают, если, несмотря на правильное и полное проведение всех реанимационных мероприятий, отсутствует сердечная деятельность на протяжении 10 минут.
|