1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 433.18 Kb.
|
|
Лечение. Выбор метода лечения определяют специалисты-эндокринологи. Консервативную гормональную терапию продолжают в поликлинических условиях в течение 3–4 мес. При отсутствии беременности эту же терапия продолжают использовать в сочетании со средствами, индуцирующими овуляцию. Алгоритм лечения. При наличии ожирения, нарушения толерантности к глюкозе, а также тех или иных гормональных нарушений — фармакологическая коррекция. В случае отсутствия беременности переход к индукторам овуляции. Для стимуляции овуляции больным с СПКЯ назначаю препараты рекомбинантного ФСГ. Если терапия не обеспечивает восстановление репродуктивной функции в течение 1 года, производят лапароскопию. При сохранении гормональных и овуляторных нарушений в послеоперационном периоде последующая консервативная терапия не отличается от той, которую используют на предоперационном этапе. У пациенток с СПКЯ альтернативой методам восстановления естественной фертильности служит использование ЭКО. Как первоочередной метод преодоления бесплодия ЭКО назначают при сочетании СПКЯ с трубноперитонеальными факторами, не поддающимися коррекции, в сочетании с мужским бесплодием, а также пациенткам старше 38 лет. У пациенток с эндокринным бесплодием, связанным не с ановуляцией, а с НЛФ, в основе лечения также лежит проведение терапии гестагенами. С этой целью используют следующие препараты: дидрогестерон 10–20 мг/сут внутрь, прогестерон 200–400 мг/сут вагинально. При сохраняющемся бесплодии рекомендуют также использовать стимуляторы овуляции с последующей поддержкой лютеиновой фазы цикла с помощью вышеперечисленных препаратов. Женщинам с эндокринным бесплодием, остающимся инфертильными в течение 1 года на фоне адекватной гормональной терапии, рекомендуют назначение диагностической лапароскопии, так как отсутствие у них беременности нередко оказывается следствием сочетания эндокринных и трубноперитонеальных факторов бесплодия. 122. Экстракорпоральное оплодотворение. ЭКО с использованием ооцитов донора применяют для преодоления бесплодия в тех случаях, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты или получают некачественные ооциты, не способные к оплодотворению и развитию полноценной беременности. Показания. ●абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости; ●бесплодие неясного генеза; ●бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов; ●иммунологические формы бесплодия; ●различные формы мужского бесплодия; ●СПКЯ; ●эндометриоз. Противопоказания. ●врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности; ●доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения; ●злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе) ●опухоли яичников; ●острые воспалительные заболевания любой локализации; ●соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов. Подготовка.Для женщины обязательны: ●анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С; ●заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;●исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища; ●клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови; ●общее и специальное гинекологическое обследование; ●определение группы крови и резусфактора; ●УЗИ органов малого таза. По показаниям дополнительно проводят: ●бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала; ●биопсию эндометрия; ●инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи); ●исследование состояния матки и маточных труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия); ●обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ; ●определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ; ●цитологическое исследование мазков шейки матки. При необходимости назначают консультации у других специалистов. Для мужчины обязательны: ●анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С; ●спермограмма. По показаниям проводят: ●инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ); ●FISHдиагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ); ●определение группы крови и резусфактора. Также назначают консультацию у андролога. Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медикогенетическое консультирование. Методика. ЭКО состоит из этапов: ●отбор, обследование и при обнаружении отклонений — предварительная подготовка пациентов; ●стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия; ●пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов; ●инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro; ●ПЭ в полость матки; ●поддержка периода после ПЭ; ●диагностика беременности на ранних сроках. Осложнения. ●аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции; ●воспалительные процессы; ●кровотечение; ●многоплодная беременность; ●СГЯ, возникающий, как правило, после ПЭ, — ятрогенное состояние, характеризующееся увеличением размеров яичников и формированием в них кист. Это состояние сопровождается повышением сосудистой проницаемости, гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом и гидроперикардом, электролитным дисбалансом, увеличением концентрации эстрадиола и онкомаркера СА125 в плазме крови; ●эктопическая внематочная беременность. 123. Синдром гиперстимуляции яичников. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — ятрогенное осложнение, в основе которого лежит гиперэргический неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции и программах ВРТ. Этиология. Патогенез. СГЯ развивается на фоне аномально высоких концентраций половых стероидных гормонов в плазме крови, негативно воздействующих на функции различных систем организма. Пусковой фактор — введение овуляторной дозы ХГЧ. В основе развития синдрома лежит феномен «повышенной сосудистой проницаемости», приводящий к массивному выходу жидкости, богатой белками, в «третье пространство» — интерстиций, и формированию асцита, гидроторакса, анасарки. Развитие гипердинамического типа гемодинамики, проявляющегося артериальной гипотензией, увеличением сердечного выброса, снижением периферического сосудистого сопротивления, повышением активности системы ренинангиотензинальдостерон и симпатической нервной системы. В перитонеальном транссудате высокие концентрации ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, фактора некроза опухолиα и β). Под действием провоспалительных цитокинов происходит системная активация процессов коагуляции. Клиника. ●↑яичников, иногда до 20–25 см в диаметре, с формированием в них фолликулярных и лютеиновых кист на фоне выраженного отёка стромы; ●↑ сосудистой проницаемости, массивный выход жидкости в «третье пространство» и её депонирование с развитием гиповолемии, с признаками гиповолемического шока, гемоконцентрации, олигурии, гипопротеинемии, электролитного дисбаланса или без них; ●↑ активности печёночных ферментов; ●формирование полисерозитов. При манифестация: ●слабость, головокружение, головная боль; ●мелькание «мушек» перед глазами; ●дыхательные нарушения; ●сухой кашель, усиливающийся в положении лёжа; ●сухость во рту, тошнота, рвота, диарея; ●вздутие живота, чувство распирания, напряжения, боли в животе часто без чёткой локализации; ●редкое мочеиспускание; ●повышение температуры тела; ●отёк наружных половых органов и нижних конечностей. Яичники увеличены и легко пальпируются через брюшную стенку, симптомы раздражения брюшины. В стадии манифестации тяжёлой степени может осложняться острым гидротораксом, РДС взрослых, эмболией лёгочной артерии, отёком лёгких, ателектазом, а также внутриальвеолярным кровотечением. Диагностика.Анамнез, комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование (↑ яичники с множественными кистами, гемоконцентрация и гиперкоагуляция). Объективно: ●Общее состояние средней тяжести/тяжёлое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Слизистые чистые, сухие. Могут развиваться отёки передней брюшной стенки, наружных половых органов, верхних и нижних конечностей, в особо тяжёлых случаях — анасарка.●Тахикардия, гипотензия, тоны сердца приглушены.●Тахипноэ при физической нагрузке или в состоянии покоя, притупление лёгочного звука в проекции нижних отделов лёгких с одной или обеих сторон за счёт плеврального выпота, ослабление дыхательных шумов в зоне притупления лёгочного звука, при выраженном гидротораксе — дыхательные шумы не выслушиваются.● живот вздут, зачастую напряжён за счёт формирования асцита, болезненный во всех отделах, но чаще в нижних отделах в области проекции яичников. Живот участвует в акте дыхания или немного отстаёт. Яичники легко пальпируются через переднюю брюшную стенку, размеры их увеличены. Печень может выступать изпод края рёберной дуги. ●Мочевыделительная система: задержка мочеиспускания, суточный диурез <1000 мл, олигурия, анурия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурия при отсутствии патологических изменений в анализах мочи может быть обусловлена давлением увеличенных яичников на мочевой пузырь. ●ЦНС: пациентка в сознании, контактна, адекватна. Появление неврологической симптоматики указывает на тромбоз сосудов головного мозга. ●Гинекологическое исследование: бимануального гинекологического исследования следует избегать ввиду высокого риска апоплексии увеличенных яичников и возникновения внутрибрюшного кровотечения. ●Анализ крови клинический: лейкоцитоз, тромбоцитоз ●Биохимический анализ крови: гиперкалиемия и гипонатриемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, ↑Среактивного белка, ↑АСТ и АЛТ, γ-глутаминтрансферазы, ЩФ, ↑ креатинина и мочевины. ●Гемостазиограмма: ↑фибриногена, фактора Виллебранда, ↓антитромбина III, ↑Dдимера ●Иммуноглобулины крови: ↓IgG и IgA. ●Анализ мочи общий: протеинурия. ●УЗИ органов малого таза: ↑ яичники с множественными кистами, матка нормальных размеров или увеличена, свободная жидкость в полости малого таза и нормальная прогрессирующая одноплодная илимногоплодная беременность. ●УЗИ органов брюшной полости: Нормальные размеры и структура печени или гепатомегалия. Эхопризнаки дискенезии жёлчных путей. При исследовании почек чашечнолоханочный комплекс не изменён. ●УЗИ плевральных полостей: свободная жидкость с одной/обеих сторон. Лечение. Профилактика развития полиорганной дисфункции посредством восстановления ОЦП, устранения гемоконцентрации, электролитного дисбаланса, профилактики ОПН, РДС взрослых и тромбоэмболических осложнений. Лечение проводят до момента самопроизвольной регрессии синдрома по мере снижения концентрации ХГЧ в плазме крови в течение 7 дней в циклах, где беременность не наступила, или 10–20 дней при успешном наступлении беременности. Амбулаторно при лёгкой степени: ежедневная оценка веса и диуреза, ограничение физической активности, половой жизни, обильное питьё с добавлением растворов, богатых электролитами. Хирургическое лечение при наличие: перекрута придатка, разрыва кисты яичника, кровотечения из кисты яичника. Наиболее эффективным в данном случае считают лапароскопическое раскручивание яичника. 124. Бесплодный брак. Обследование, лечение. Бесплодный брак - отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Причиной м/б нарушения в половой системе у одного или у обоих супругов. У женщин различают первичное бесплодие - отсутствие беременности в анамнезе и вторичное, когда бесплодию предшествовала хотя бы одна беременность. Первичное и вторичное м/б относительным, если восстановление репродуктивной функции возможно, и абсолютным - при невозможности забеременеть естественным путем (отсутствие матки, яичников, некоторые пороки развития половых органов). Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно. Обследование женщин с бесплодием начинается со сбора анамнеза (характер менструальной функции, число и исход предыдущих беременностей, длительность бесплодия, используемые методы контрацепции и продолжительность их применения, боли при половом акте, регулярность половой жизни). Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.) и перенесенные операции, способствующие появлению бесплодия (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевыводящих путях, кишечнике, аппендэктомия). Гинекологический анамнез: наличие воспалительных процессов органов малого таза и заболеваний, передаваемых половым путем, заболевания шейки матки и их лечение. Психогенные факторы, вредные привычки. Объективное обследование: измерение роста, массы тела, ИМТ. Кожные покровы, состояние молочных желез. УЗИ молочных желез для исключения опухолевых образований. Микроскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры. ПЦР - исследование на наличие инфекции, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Тесты функциональной диагностики в течение 3 последовательных менструальных циклов (ба-зальная термометрия, симптом "зрачка", КПИ и др.). Консультация терапевта - выявления противопоказаний к беременности. Консультации: эндокринологов, психиатров, генетиков. Рентгенография черепа с визуализацией турецкого седла, МРТ головного мозга, исследование глазного дна и полей зрения, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников. Для выявления функциональной патологии репродуктивной системы проводят ЭЭГ, РЭГ, определяют концентрацию в крови гормонов передней доли гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, АКТГ), гормонов яичников (эстрадиол, прогестерон), гормонов щитовидной железы (Т3, Т4), надпочечников (кортизол, тестостерон, ДГЭА-С). У женщин с ожирением стандартный тест толерантности к глюкозе для выявления характера нарушений углеводного обмена. Бактериоскопическое, бактериологическое исследование, ПЦР. Для исключения трубного бесплодия гидросонография, лапароскопия с хромосальпингоскопией метилтионинием хлоридом, сальпингоскопия (реже - гистеросальпингография). У женщин с гинекологическими заболеваниями для исключения внутри-маточной патологии с диагностической целью проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. В случае обнаружения внутриматочной патологии во время гистероскопии возможно удалить синехии, перегородки, полипы эндометрия, субмукозные миоматозные узлы. Посткоитальный тест позволяет оценить взаимодействие спермы и цервикальной слизи, проводится в середине цикла, обычно на 12-14-й день. При микроскопическом исследовании слизи шейки матки после коитуса определяют присутствие и подвижность сперматозоидов. Тест положительный, если есть 5-10 активно подвижных сперматозоидов в прозрачной слизи без лейкоцитов. Лечение. Пациенткам с психогенным бесплодием консультация психоневролога. Назначают транквилизаторы, седативные препараты, а также психотерапевтические методы. Лечение эндокринного бесплодия. При выявлении органической патологии головного мозга показана консультация нейрохирурга.При функциональной гиперпролактинемии или микропролактиномах гипофиза показано лечение дофаминомиметиками (Достинекс, бромокриптин). При ожирении коррекция массы тела. Препараты, стимулирующие овуляцию. Монофазные эстроген-гестагенные гормональные контрацептивы (КОК) назначают в течение 2-3 последовательных циклов. После отмены КОК происходит восстановление овуляции в яичниках - "ребаунт-эффект". Лечение трубно-перитонеального бесплодия. Для восстановления анатомической проходимости маточных труб оперативная лапароскопия (или лапаротомия - при отсутствии возможности эндоскопии). Если фим-бриальные отделы маточных труб запаяны, проводят фимбриолизис. При перитонеальном бесплодии спайки разделяют и по показаниям коагулируют. Параллельно устраняют сопутствующую патологию. Лечение иммунологического бесплодия. Для достижения спонтанной беременности проводят лечение латентной инфекции половых путей. Затем в течение 2-3 дней перед овуляцией назначают препараты чистых эстрогенов, рекомендуют использовать презерватив в течение как минимум 6 мес. Искусственная инсеминация - введение спермы мужа или донора в полость матки с целью индуцировать беременность. Инсеминацию проводят амбулаторно 2-3 раза на 12-14-й дни менструального цикла (при 28-дневном цикле). Донорскую сперму получают от мужчин моложе 36 лет, физически и психически здоровых, без наследственных заболеваний. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - оплодотворение яйцеклеток in vitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку. 125. Аномалии развития женских половых органов.Пороки возникают в процессе эмбриогенеза вследствие воздействия генетических, эндокринных, экзогенных и других вредных факторов. В норме проксимальные мюллеровы протоки не сливаются и формируют маточные трубы, а дистальные сливаются, образуя матку и проксимальную часть влагалища. Дистальная часть влагалища формируется в результате сложных взаимодействий между каудальной частью слившихся мюллеровых протоков, уроге-нитальным синусом и клоакой. Аномалии развития половой системы нередко сочетаются с пороками развития мочевыводящих путей. Формы пороков развития: • непроходимость влагалища и шейки матки; • удвоение матки и влагалища; • аплазия матки и влагалища. Непроходимость влагалища и шейки матки:аплазия (отсутствие части или всего органа) или атрезия (перегородка протяженностью менее 2 см), препятствующая оттоку менструальной крови и в дальнейшем - половой жизни. Отверстие в перегородке определяет свищевую форму атрезии. Классификация: • атрезия девственной плевы; • атрезия влагалища (полная, свищевая); • аплазия влагалища; • верхнего отдела; • верхнего и среднего отделов; • среднего отдела; • среднего и нижнего отделов; • тотальная; • атрезия цервикального канала; • аплазия шейки матки. Клиника. Связанас началом менструаций и формированием гематокольпоса (скопление крови во влагалище) или гематометры (скопление крови в матке). У младенцев в результате стимуляции влагалищных и цервикальных желез материнскими эстрогенами возможны заполнение и растяжение влагалища слизью с образованием мукокольпоса (флюорокольпоса). В подростковом возрасте непроходимость влагалища и шейки матки приводит к растяжению менструальной кровью половых путей с острыми, циклически повторяющимися болями в животе, с которыми девочки поступают в хирургические клиники. При гематокольпосе боли ноющие; гематометра проявляется спастическими болями, иногда с потерей сознания. Свищевые (неполные) формы атрезии влагалища как в раннем, так и в подростковом возрасте часто сопровождаются восходящей инфекцией и образованием пиокольпоса. Диагностика. Сбор анамнеза, оценка физического и полового развития, осмотр наружных половых органов, общеклинические и лабораторные исследования, бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из половых путей, ректально-абдоминальное исследование (округлое эластичное малоболезненное и малоподвижное образование, оттесняющее матку кверху, обычно является гематокольпосом, смещаемость ограничена), зондирование влагалища (для определения его глубины), УЗИ половой и мочевой систем (уровень непроходимости влагалища или шейки матки). Как правило, этих исследований достаточно для точного определения варианта порока и выбора метода оперативного лечения. При объективном обследовании преддверие влагалища и девственная плева выглядят обычно. При надавливании на переднюю брюшную стенку над лоном девственная плева выбухает в виде цианотичного купола в результате гематокольпоса. Верхний полюс влагалища может достигать уровня пупка, при этом матка расположена высоко над входом в малый таз. Лечение. Устранение препятствия для оттока менструальных выделений, восстановление проходимости влагалища и шейки матки, сохранение анатомических образований и реконструкция недостающих участков влагалища. При атрезии девственной плевы показано оперативное лечение под общим обезболиванием - традиционное крестообразное рассечение гимена. Реконструкцию влагалища при аплазии 1-го или 2-го его отделов следует выполнять местными тканями. Пациенткам с аплазией шейки матки и влагалища при функционирующей матке показаны гистерэктомия и кольпопоэз (брюшинный или сиг-моидальный. Удвоение матки и влагалища. • удвоение матки и влагалища; • удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища; • двурогая матка; • матка с добавочным замкнутым функционирующим рогом; • седловидная матка; • матка с перегородкой (полной или неполной). Клиника. При полном удвоении матки и влагалища жалоб нет, а порок развития обнаруживается случайно. С полным удвоением матки и влагалища и частичной аплазией одного из них менструальная кровь скапливается в замкнутом пространстве, в связи с чем в дни менструаций через 3-6 мес после наступления менархе появляются сильные распирающие боли внизу живота (дисменорея), которые не купируются обезболивающими и спазмолитическими препаратами. Пациентки, у которых имеется свищевое отверстие, жалуются на гнойные выделения из половых путей. При двурогой матке с добавочным замкнутым функционирующим рогом девочки-подростки жалуются на схваткообразные боли внизу живота в дни менструаций, боли возникают с наступлением менархе. Седловидная матка симптоматики не имеет. Диагностика. При объективном обследовании наружные половые органы не изменены. При полном удвоении матки и влагалища вагиноскопия позволяет выявить в каждой вагине по шейке матки. Если одно влагалище частично аплазировано, то осмотру доступно только одно полноценное влагалище. Ректально-абдоминальное исследование не всегда позволяет четко определить две матки. Придатки обычно не определяются. Гематокольпос частично аплазированного влагалища пальпируется как образование тугоэластической консистенции, неподвижное, малоболезненное, нижний полюс которого может находиться на расстоянии 1-5 см от заднепроходного отверстия. УЗИ, гистероскопия и лапароскопия. Лечение. Оперативное лишь при нарушении оттока менструальной крови. Создании анастомоза между гематокольпосом и неизмененным влагалищем путем иссечения межвлагалищной перегородки, желательно максимального. При добавочном замкнутом функционирующем роге матки - его удаление. Аплазия матки и влагалища. Врожденное отсутствие матки и влагалища (синдром Рокитанского- Кюстера-Майера). Клиника. Отсутствие менструаций. В более старшем невозможность половой жизни. Диагностика. Телосложение правильное, физическое и половое развитие соответствует возрасту. Хорошо развиты вторичные половые признаки. Наружные половые органы развиты правильно. Зондирование влагалища - за девственной плевой углубление длиной 1-1,5 см. При ректально-абдоминальном исследовании в типичном месте матка не определяется, а пальпируется тяж. Придатки не определяются. При УЗИ выявляются яичники и отсутствие матки. Иногда у пациенток обнаруживаются различные пороки развития мочевой системы. Лечение. Хирургическое лечение - создание неовлагалища. Выполняется брюшинный или сигмоидальный кольпопоэз. |