1. Структура и организация работы родильного дома

• Название: 1. Структура и организация работы родильного дома
• Дата: 06.06.2019
• Размер: 433.18 Kb.
• Имя файла: complete gynecology - Copy.docx
• Тип: Документы; #80569
• страница: 18 из 26

Д-ка. Воспалительный процесс диагностируется при гинекологическом осмотре: на наружных половых органах отмечаются признаки раздражения, гиперемия, стенка влагалища покрыта серозным экссудатом. Тип возбудителя определяется только лабораторным методом: посредством ПЦР, культурального исследования, цитологии. Так как инфекция может распространиться по восходящей, необходимо обследовать состояние уретры, мочевого пузыря, матки и придатков.

Леч. Лечение трихомонадного кольпита основывается на приеме антибиотических средств в виде таблеток, свечей (после теста на чувствительность возбудителя к антибиотику). Среди препаратов (Осарбон, Фуразолидон, Трихомонацид, Грамицидин, Трихолавал, Гексикон, и т.д.) наибольшее предпочтение отдается Метронидазолу (Флагилу). Средство назначают внутрь по 0,25 г дважды в день на протяжении недели. Также специалист прописывает препараты, способствующие восстановлению здоровой влагалищной микрофлоры. При снижении иммунитета пациентам назначается общеукрепляющее лечение, диета с устранением острой, жареной и соленой пищи, витамины,_иммуномодуляторы.
В качестве дополнения к основному лечению применяется терапия в виде спринцеваний влагалища (раствором перманганата калия, молочной кислоты, настоем ромашки) и подмываний наружных половых органов настоями лекарственных растений (шалфея, ромашки, боровой матки и пр.), раствором_фурацилина.
Полное излечение наступает, если в исследуемых влагалищных мазках отсутствуют трихомонады.
88.Острый аднексит. Этиол, клин, леч.

Острый аднексит- острое воспалительное заболевание одного или обоих придатков матки.

Этиол.У женщины возникает при проникновении в маточные трубы, а затем и в яичники стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, гонококков, микобактерий туберкулёза и других патогенных микроорганизмов. Кокки и кишечная палочка попадают из матки восходящим путём, а микобактерий туберкулёза — с током крови из лёгких и других органов.

Аднексит может быть спровоцирован переутомлением, ослабленным иммунитетом, купанием в холодной воде и др. Откладывать лечение аднексита (даже легко протекающих вагинитов и вульвитов) нельзя из-за возможных осложнений.

Острое воспаление придатков матки может возникнуть на фоне общего инфекционного заболевания, вследствие ослабления иммунитета. При этом происходит попадание возбудителя в область малого таза из очага инфекции, которым может быть воспаленная гайморова пазуха или гнойные миндалины.

Передача инфекции может произойти и половым путём, особенно если половой контакт происходил во время менструации, сразу после аборта или другого внутриматочного вмешательства.

Часто возникновение острого аднексита или обострение хронического аднексита возникает после аборта, который является сильнейшим стрессом для организма. Причиной обострения уже существующего хронического воспаления придатков может послужить переохлаждение, отсутствие нормального питания, стрессы и постоянное переутомление.

Клин. При остром процессе беспокоят боли в нижней части живота, общее недомогание, температура повышается до 38—38,5 °С, живот напряжён в нижних отделах, болезненный при пальпации. Эти явления стихают при переходе заболевания в подострую фазу. Симптомы острого аднексита: больная жалуется на высокую температуру, озноб, потливость, признаки общей интоксикации в виде мышечных или головных болей. Отмечается сильная боль внизу живота и в пояснице, могут быть нарушения мочеиспускания. Живот может быть напряжённым, болезненным при ощупывании. При гинекологическом осмотре определяются отёчные, увеличенные, болезненные придатки. Иногда могут наблюдаться признаки поражения тазовой клетчатки. При наличии у больной одновременно воспаления матки могут быть жалобы на гнойные выделения из половых путей.

Леч. Лечение больных острым аднекситом проводят в условиях стационара. Основное место при лечении острого процесса принадлежит антибиотикотерапии с учетом чувствительности к антибиотикам причинно значимой микрофлоры. В связи с высокой частотой присоединения анаэробов рекомендуется дополнительно применять метронидазол.

При остром аднексите назначают антибактериальную терапию, локальную гипотермию (лед на низ живота).

В комплекс терапии включают противовоспалительную (НПВС), десенсибилизирующую, инфузионную, седативную терапию; назначают средства, сокращающие матку, укрепляющие сосудистую стенку. По мере стихания воспалительного процесса обязательна физиотерапия с целью профилактики осложнений и спаечного процесса в малом тазу.

При выраженной интоксикации используют инфузионную терапию (парентеральное введение 5% раствора глюкозы, белковых препаратов; общее количество жидкости -2,5 л). В состав инфузионной терапии включают средства, корригирующие кислотно-основное равновесие (50-100 мл 4-5% раствора бикарбоната натрия).

При наличии в полости матки остатков плодного яйца, децидуальной ткани и плацентарной ткани, крупных сгустков крови лечение следует начинать с опорожнения полости матки, т. е. гистероскопии с выскабливанием слизистой оболочки матки под прикрытием антибактериальной терапии. При этом возможен лаваж полости матки антисептиками.

Все большую роль в лечении острого аднексита приобретает лапароскопия. Она позволяет верифицировать диагноз, оценить степень тяжести заболевания, а также провести лечебные мероприятия: разъединение спаек, удаление некротизированных участков и гнойников, перитонеальный лаваж, дренирование брюшной полости.
89.Острая гонорея.Клин.Д-ка.Леч.

Гоноре́я— инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательным диплококком — гонококком Neisseria gonorrhoeae, передаваемое половым путём и характеризующееся поражением слизистых оболочек половых органов и органов мочеиспускания.При гонорее поражаются слизистые оболочки чаще всего половых путей, но могут поражаться слизистая прямой кишки,конъюнктива, ротоглотка.

Клин. Гонорея имеет короткий инкубационный период - 3-5 дней. Примерно у 40-60% женщин, больных гонореей, манифестация заболевания начинается в конце менструации. Клиническая картина заболевания зависит от распространенности процесса (поражение нижнего отдела мочеполовых органов или восходящая гонорея). При поражении нижнего отдела мочеполовых органов характерны жалобы на гнойные выделения из половых путей, незначительную боль и жжение при мочеиспускании, тупые боли внизу живота. При восходящей гонорее возможны усиление болей внизу живота, отсутствие аппетита, повышение температуры тела. Тяжесть клинических проявлений зависит от реакции организма на внедрение возбудителя, длительности заболевания.

Д-ка.Диагностика гонореи основана на данных анамнеза и клинических проявлениях. Для выявления гонококка выполняют микроскопическое и культуральное исследование, ПЦР (у девочек и женщин старше 60 лет - только культуральное с определением ферментативных свойств гонококка). Учитывая характерное для гонореи торпидное течение, перед взятием материала для микробиологического исследования были рекомендованы провокации с использованием иммунологических, химических, физических методов: внутримышечное введение гоновакцины (однократно в дозе 500 млн микробных тел), смазывание слизистой оболочки уретры и цервикального канала раствором нитрата серебра (для уретры 0,5% раствор, для цервикального канала - 2%), физиотерапевтические процедуры (диатермия и др.). Для уточнения тяжести воспалительного процесса проводят клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и мочи, УЗИ органов малого таза. Гонорею следует подозревать: • при возникновении дизурических явлений и белей после начала половой жизни, смены полового партнера, случайного полового контакта;• наличии гонореи у полового партнера в настоящее время или в прошлом;• эндоцервиците у женщин с первичным бесплодием, особенно в сочетании с уретритом, двусторонним воспалением выводных протоков больших желез преддверия влагалища;• двустороннем сальпингоофорите в сочетании с эндоцервицитом у небеременевшей женщины.

Леч. Выбор схем лечения гонококковой инфекции зависит от клинической картины и анатомической локализации заболевания, чувствительности штаммов возбудителя к противобактериальным препаратам и ограничений к их назначению, возможности ассоциированной инфекции с другими ИППП, развития побочных эффектов проводимого лечения.

По рекомендации ВОЗ, антибиотиками выбора для лечения гонореи являются цефалоспорины третьего поколения. Доказана высокая эффективность фторхинолонов I и II поколений, аминогликозидов. Для лечения применяют (уровень доказательности A, класс рекомендаций 1):• цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно или цефиксим 400 мг внутрь однократно;• офлоксацин 400 мг внутрь однократно или ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно;• спектиномицин 2 г внутримышечно однократно.

При одновременном выявлении C. trachomatis назначают азитромицин 1 г однократно внутрь или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7 сут.

Иммунотерапию проводят с помощью гоновакцины, которую вводят внутримышечно. Высшая однократная доза в подростковом возрасте (15-16 лет) - 500 млн микробных тел. Взрослым гоновакцину вводят с начальной дозой 300-400 млн микробных тел; курс включает 6-10 инъекций. Максимальная доза гоновакцины не должна превышать 2 млрд микробных тел.

В качестве неспецифической иммунотерапии применяют пирогенал*, продигиозан*.Критерий излеченности - отрицательный результат бактериоскопического исследования после провокаций в течение 3 менструальных циклов.

90.Хламидиоз.

Урогенитальный хламидиоз - одна из самых частых инфекций, передаваемых половым путем.

Этиология и патогенез. Хламидии представляют собой грамотрицательные бактерии сферической формы, небольших размеров, относящиеся к семейству Chlamidiaceae рода Chlamidia. Для человека наиболее значимы С. trachomatis (возбудитель урогенитального хламидиоза, трахомы, венерической лимфогранулемы), С. psittaci (вызывает атипичную пневмонию, артрит, пиелонефрит), С. pneumoniae (возбудитель ОРЗ, пневмонии). Возбудитель имеет все основные микробиологические признаки бактерий, размножается простым бинарным делением, но для воспроизводства нуждается в клетках организма хозяина (внутриклеточное паразитирование), что делает его похожим на вирусы.

Заражение происходит в основном при половых контактах с инфицированным партнером, трансплацентарно и интранатально, редко - бытовым путем через предметы туалета, белье, общую постель. Возбудитель заболевания проявляет высокую тропность к клеткам цилиндрического эпителия (эндоцервикс, эндосальпинкс, уретра). Кроме того, хламидии, поглощаясь моноцитами, разносятся с током крови и оседают в тканях (суставы, сердце, легкие и др.), обусловливая многоочаговость поражения. Основным патогенетическим звеном хламидиоза является развитие рубцово-спаечного процесса в пораженных тканях как следствие воспалительной реакции.

Классификация. Выделяют свежий (давность заболевания до 2 мес) и хронический (давность заболевания более 2 мес) хламидиоз; отмечены случаи носительства хламидийной инфекции. Кроме того, заболевание подразделяется на хламидиоз нижних отделов мочеполовой системы, верхних ее отделов и органов малого таза, хламидиоз другой локализации.

Клиническая симптоматика. Инкубационный период при хламидиозе колеблется от 5 до 30 дней, составляя в среднем 2-3 нед. Урогенитальному хламидиозу свойственны полиморфизм клинических проявлений, отсутствие специфических признаков, бессимптомное или малосимптомное длительное течение, склонность к рецидивам. Острые формы заболевания отмечены при смешанной инфекции.

Наиболее часто хламидийная инфекция поражает слизистую оболочку цервикального канала. Хламидийный цервицит чаще остается бессимптомным. Иногда больные отмечают появление серозно-гнойных выделений из половых путей, а при присоединении уретрита - зуд в области уретры, болезненное и учащенное мочеиспускание, гнойные выделения из мочеиспускательного канала по утрам (симптом "утренней капли").

Восходящая урогенитальная хламидийная инфекция определяет развитие сальпингоофорита, пельвиоперитонита, перитонита, которые не имеют специфических признаков, кроме затяжного "стертого" течения при хронизации воспалительного процесса. Последствиями перенесенного хламидиоза органов малого таза становятся спаечный процесс в области придатков матки, бесплодие, внематочная беременность.

К экстрагенитальному хламидиозу следует отнести болезнь Рейтера, включающую триаду: артрит, конъюнктивит, уретрит.

Хламидиоз новорожденных проявляется вульвовагинитом, уретритом, конъюнктивитом, пневмонией.

Ввиду скудной и (или) неспецифической симптоматики распознать заболевание на основании клинической картины невозможно. Диагноз хламидиоза ставят только по результатам лабораторных методов исследования. Лабораторная диагностика хламидиоза заключается в выявлении самого возбудителя или его антигенов. Материалом для исследования служат соскобы из цервикального канала, уретры, с конъюнктивы. Микроскопия мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе, позволяет выявить возбудитель в 25-30% случаев. При этом элементарные тельца окрашиваются в красный, ретикулярные - в синий и голубой цвета. Более чувствительны методы иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа с использованием меченых моноклональных антител, а также молекулярно-биологический метод (ПЦР). Золотым стандартом для выявления внутриклеточных паразитов остается культуральный метод (выделение на культуре клеток).

С целью уточнения диагноза и определения фазы заболевания используют выявление хламидийных антител классов А, М, G в сыворотке крови. В острой фазе хламидийной инфекции повышается титр IgM, при переходе в хроническую фазу увеличиваются титры IgA, а затем IgG. Снижение титров хламидийных антител классов A, G в процессе лечения служит показателем его эффективности.

Лечение. Обязательному обследованию и при необходимости лечению подлежат все половые партнеры. В период лечения и диспансерного наблюдения следует воздерживаться от половых контактов или использовать презерватив.

Терапия хламидиоза должна быть комплексной. Трудности и неудачи лечения объясняются биологическими свойствами возбудителя (внутриклеточное паразитирование, способность к образованию L-форм), сочетанием хламидиоза с другими генитальными инфекциями, особенностями иммунитета (незавершенный фагоцитоз).

При неосложненном хламидиозе мочеполовых органов рекомендуется один из антибиотиков: азитромицин, рокситромицин, спирамицин, джоза-мицин, доксициклин, офлоксацин, эритромицин в течение 7-10 дней.

При хламидиозе органов малого таза применяют те же препараты, но не менее 14-21 дня. Предпочтительно назначение азитромицина - по 1,0 г внутрь 1 раз в неделю в течение 3 нед.

Новорожденным и детям с массой тела до 45 кг назначают эритромицин в течение 10-14 дней. Детям до 8 лет с массой тела более 45 кг и старше 8 лет эритромицин и азитромицин применяют по схемам лечения взрослых.

В связи со снижением иммунного и интерферонового статуса при хла-мидиозе наряду с этиотропным лечением целесообразно включать препараты интерферона (виферон♠, реаферон♠, кипферон♠) или индукторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон*, неовир*, рибонуклеат натрия - ридостин♠, тилорон). Кроме того, назначают антиоксиданты, витамины, физиотерапию, проводят коррекцию вагинального микробиоценоза эубиотиками.

Профилактика урогенитального хламидиоза заключается в выявлении и своевременном лечении больных, исключении случайных половых контактов.
91.Кандидозный кольпит.

Вагинальный кандидоз является одним из самых распространенных заболеваний влагалища инфекционной этиологии, в последние годы его частота увеличилась. Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания - дрожжеподобные грибы рода Candida. Наиболее часто (85-90%) влагалище поражается грибами Candida albicans, реже - Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei и др. Грибы рода Candida представляют собой одноклеточные аэробные микроорганизмы. Образуют псевдомицелий в виде цепей вытянутых клеток, а также бластоспоры - почкующиеся клетки в местах разветвления псевдомицелия, являющиеся элементами размножения. Оптимальные условия для роста и размножения грибов - температура 21-37 °C и слабокислая среда. Генитальный кандидоз не относится к заболеваниям, передаваемым половым путем, но часто является их маркером. Грибы относятся к условно-патогенной флоре, обитающей в норме на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, в том числе влагалища. Однако при определенных условиях (снижение общей и местной резистентности, прием антибиотиков, оральных контрацептивов, цитостатиков и глюкокортикостероидов, сахарный диабет, туберкулез, злокачественные новообразования, хронические инфекции и др.) она может вызвать заболевание. При этом повышаются адгезивные свойства грибов, которые прикрепляются к клеткам эпителия влагалища, вызывая колонизацию слизистой оболочки и развитие воспалительной реакции. Обычно кандидоз затрагивает только поверхностные слои вагинального эпителия. В редких случаях преодолевается эпителиальный барьер и происходит инвазия возбудителя в подлежащие ткани с гематогенной диссеминацией. Согласно полученным данным, при рецидивировании урогенитального кандидоза основным резервуаром инфекции является кишечник, откуда грибы периодически попадают во влагалище, вызывая обострение воспалительного процесса. Различают острый (длительность заболевания до 2 мес) и хронический (рецидивирующий; длительность заболевания - более 2 мес) урогениталь-ный кандидоз.

Клиника. Вагинальный кандидоз вызывает жалобы на зуд, жжение во влагалище, творожистые выделения из половых путей. Зуд и жжение усиливаются после водных процедур, полового акта или во время сна. Вовлечение в процесс мочевыводящих путей приводит к дизурическим расстройствам.

В остром периоде заболевания в воспалительный процесс вторично вовлекается кожа наружных половых органов. На коже образуются везикулы, которые вскрываются и оставляют эрозии. Осмотр влагалища и влагалищной порции шейки матки с помощью зеркал выявляет гиперемию, отек, белые или серо-белые творожистые наложения на стенках влагалища. К кольпоскопическим признакам вагинального кандидоза после окраски раствором Люголя* относятся мелкоточечные вкрапления в виде "манной крупы" с выраженным сосудистым рисунком. При хроническом течении кандидоза преобладают вторичные элементы воспаления - инфильтрация тканей, склеротические и атрофические изменения. Наиболее информативно в диагностическом плане микробиологическое исследование. Микроскопия нативного или окрашенного по Граму вагинального мазка позволяет обнаружить споры и псевдомицелий гриба. Хорошим дополнением к микроскопии служит культуральный метод - посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды. Культуральное исследование позволяет установить видовую принадлежность грибов, а также их чувствительность к антимикотическим препаратам К дополнительным методам при вагинальном кандидозе относятся исследование микробиоценоза кишечника, обследование на инфекции, передаваемые половым путем, анализ гликемического профиля с нагрузкой.