1. Структура и организация работы родильного дома

• Название: 1. Структура и организация работы родильного дома
• Дата: 06.06.2019
• Размер: 433.18 Kb.
• Имя файла: complete gynecology - Copy.docx
• Тип: Документы; #80569
• страница: 17 из 26

Гистероскопией называется метод эндоскопического исследования в гинекологии, позволяющий при помощи особого инструмента проникнуть в полость матки через ее шейку и при помощи вмонтированной на конце гистероскопа камеры визуально оценить состояние полости матки и области маточных труб.Данный метод широко применяется не только для диагностики, но и для одновременного лечения некоторых заболеваний матки, а также позволяет брать образцы ткани для гистологического исследования.Показания:Гистроскопия позволяет провести диагностику:бесплодия, невынашивания беременности,кровотечений,опухолевых процессов, полипов и миом,спаек или перегородок внутри матки,аномалий строения матки,произвести прижигание сосудов или удаление некоторых образований.Противопоказания:Гистероскопию запрещено проводить при:воспалительных процессах в малом тазу,при вагините или бактериальном из-за опасности заноса инфекции в полость матки,при беременности,при раковом поражении шейки матки,при сильном маточном кровотечении.

Методика проведения Гистероскопию проводят особым прибором – гистероскопом, вводимым в полость матки под наркозом. Это длинная плотная трубка с камерой и подсветкой на конце, подключенной кабелями к монитору компьютера.Через оптоволоконные кабели изображение в реальном времени транслируется на экран в увеличении примерно в 20 раз. Это позволяет в деталях осмотреть все стенки матки и область выхода из маточных труб.Данные могут быть записаны или выполнены фото с патологически измененных участков, что дает возможность их оценки в дальнейшем, у других специалистов.Исследование проводят под кратковременным внутривенным наркозом, так как при ее выполнении могут потребоваться некоторые неприятные или болезненные манипуляции.Перед введением гистероскопа может потребоваться расширение шейки матки до 10-12 мм, чтобы спокойно ввести трубку аппарата.В среднем процедуру проводят от 10 до 30 минут, это зависит от цели исследования и проведения манипуляций, забора ткани. По окончании процедуры прибор вынимается из полости матки. Осложнения Гистероскопия – это инвазивная процедура с проникновением аппарата внутрь полости матки, поэтому осложнения возможны, особенно при нарушении периода реабилитации. Это могут быть:эндометриты, воспаление внутренней полости матки из-за занесения инфекции. Проявляются в виде повышения температуры, тянущей боли в области малого таза, гнойных или кровянистых выделений из влагалища. Развивается постепенно.Перфорация матки из-за грубых нарушений методики. Это прободение (нарушение целостности) гистроскопом стенки матки с резкой болью в животе, резким снижением давления и обмороком.Кровотечение из матки в случае проведения лечебных процедур.

Однако при правильном проведении гистероскопии осложнений обычно не возникает.
84.Воспалит. заболев. наруж. пол орг-в неспециф хар-ра.Этиол, кл-ка, д-а, леч.

Воспалительные заболевания наружных половых органов неспецифической этиологии вызываются условно патогенными обитателями половых путей (стафилококками, стрептококками, протеем, кишечной палочкой, грибами Кандиды).

Вульвитом называют воспаление наружных половых органов (вульвы)Этиол.Причиной неспецифических вульвитов являются неспецифические инфекции. Чаще выявляют кокковую флору, кишечную палочку, протей, дрожжевые грибы.

Возникновению первичной формы способствуют опрелость (при ожирении), несоблюдение гигиены половых органов; химические, термические, механические раздражения; расчесы, ссадины и микротравмы; сахарный диабет, аллергические реакции, в том числе на парфюмерные и косметические средства, гигиенические прокладки, а также гельминтозы.

Вторичный вульвит возникает в результате воспалительных процессов во внутренних половых органах, чаще бывает в постменопаузе, особенно при сахарном диабете. У женщин репродуктивного возраста вульвит развивается на фоне гипофункции яичников, авитаминоза. Вторичные вульвиты, как правило, возникают в результате обильных выделений из влагалища при вагините, эндоцервиците и эндометрите.Клин.Больные жалуются на боль, зуд, жжение и дискомфорт в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения, общее недомогание, иногда повышение температуры тела.

При осмотре в острой стадии выявляют отечность и гиперемию в области вульвы, серозно-гнойные или гнойные налеты, склеивание малых половых губ, язвы, увеличение паховых лимфатических узловД-ка.Базируется на характерной клинической картине и микробиологических исследованиях. Материал для них берут до начала противомикробной терапии.Леч.В острый период рекомендуют ограничение двигательной активности, половой покой, в редких случаях - постельный режим. Проводят местное лечение: мирамистин, хлоргексидин, слабый раствор калия перманганата, кислоты борной.

Лечение лучше проводить с учетом этиологического фактора:-при бактериальных, грибковых, паразитарных поражениях (трихомониаз) - метронидазол по одной влагалищной таблетке перед сном, длительность лечения 10 дней;-при грибковых заболеваниях (грибы рода Candida) - крем на основе антимикотиков на наружные половые органы. Действующее вещество препарата (клотримазол, итраконазол и др.) желательно подбирать с учетом результатов микробиологических исследований.Эффективно облучение наружных половых органов с помощью гелиевонеонового или полупроводникового лазера. При выраженном зуде назначают седативное лечение (препараты брома, пустынника, валерианы), местно - 5% анестезиновую мазь.

Бартолинит-воспаление большой железы преддверия влагалища.Этиол.Бартолинит могут вызывать стафилококки, кишечная палочка, гонококки, трихомонады и др.Клин.Вокруг наружного отверстия выводного протока железы отмечается валик красного цвета, при надавливании на проток выделяется капелька гноя, которую берут для микробиологических исследований. Чаще встречается одностороннее поражение бартолиновой железы. При закупорке протока и задержке в нем гноя бартолиновая железа болезненна, увеличена, иногда достигает размеров куриного яйца, и даже может закрывать вход во влагалище. Температура субфебрильная. Возникают боли при ходьбе, больная принимает вынужденную позу при сидении.

При истинном абсцессе бартолиновой железы больные жалуются на общую слабость, недомогание, боль и дискомфорт в области наружных половых органов, особенно при ходьбе. Температура повышена до 38-39 °С и выше, отмечаются озноб, болезненность в области паховых лимфатических узлов.Д-ка.Диагноз устанавливают на основании клинической картины и комплексного микробиологического исследования. Доп. исследования обычно не требуются.Леч.При каналикулитах в острой стадии проводят антибактериальное лечение, назначают локальную гипотермию (пузырь со льдом). При улучшении состояния на 3-4-й день лечения на область патологического очага назначают ультрафиолетовое облучение, электромагнитное облучение волнами ультравысокой частоты (УВЧ). При абсцессе и псевдоабсцессе полость вскрывают и дренируют. В послеоперационном периоде назначают магнитотерапию и местную обработку дезинфицирующими растворами.При истинном абсцессе бартолиновой железы на фоне антибактериальной (фторхинолоны, тетрациклины), десенсибилизирующей и инфузионной терапии проводится оперативное лечение в экстренном порядке: вскрытие и дренирование абсцесса.
85. Дисфункциональные маточные кровотечения.

Дисфункциональные маточные кровотечения – патологические кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови.

Различают:-маточные кровотечения в пубертатном периоде;-ДМК репродуктивного возраста;-ДМК переходного периода (пременопаузального периода).

В зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках выделяют:-овуляторные маточные кровотечения;-ановуляторные маточные кровотечения.

Этиология и патогенез ановуляторных ДМК

Ювенильные маточные кровотечения возникают на фоне незрелости гипофизотропных структур гипоталамуса, выражающейся в отсутствии цирхорального ритма выделения гонадолиберина, нарушении циклического образования и выделения гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и фолликулогенеза в яичниках. В результате кровотечение развивается на фоне атрезии фолликулов, сопровождающейся относительной гиперэстрогенией и ановуляцией.

ДМК репродуктивного периода чаще происходит на фоне ановуляции, обусловленной персистенцией фолликулов, приводящей к абсолютной гиперэстрогении.

ДМК перименопаузального периода обусловлены инволюционными нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, изменениями циклического выделения гонадотропинов, созревания фолликулов и их гормональной функции, проявляющейся лютеиновой недостаточностью, переходящей в ановуляцию (персистенция фолликулов).

При ановуляции нарушаются стероидогенез и продукция эстрогенов в яичниках, создается прогестерондефицитное состояние, отражающееся на эндометрии.

Этиология и патогенез овуляторных ДМК

При овуляторных ДМК овуляция происходит. Существует несколько вариантов патогенеза овуляторных ДМК.

•Укорочение фолликулярной фазы, обусловленное нарушением функции гипофиза и неправильной стимуляцией яичников. Патологическая кровопотеря происходит в связи с отсутствием необходимой степени пролиферации эндометрия в I фазу цикла.

• Укорочение (недостаточность) лютеиновой фазы. Длительность кровотечения объясняется сниженным образованием прогестерона яичниками и неполноценной секреторной фазой в эндометрии.

• Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела), при которой ДМК обусловлено длительным релаксирующим воздействием прогестерона на миометрий, что выражается секреторными преобразованиями в эндометрии.

• Овуляторные межменструальные кровотечения, возникающие в связи с резким понижением концентрации эстрогенов сразу после овуляции и нарушением чувствительности к ним рецепторов эндометрия.

Клин. Ановуляторные ДМК возникают, как правило, после задержки очередной менструации на 1,5-6 мес, могут протекать по типу метроррагии или менометроррагии и обычно сопровождаются анемией.В разные периоды ДМК имеют особенности клинической картины, которая зависит от длительности кровотечения и объема кровопотери. При ювенильных маточных кровотечениях (атрезия фолликулов) кровотечение длительное, но менее обильное, чем при ДМК репродуктивного

и пременопаузального периодов (персистенция фолликулов), когда кровотечение более обильное, но менее продолжительное. Критерии ювенильных маточных кровотечений: продолжительность кровяных выделений из влагалища менее 2 или более 7 сут на фоне укорочения (менее 21-24 сут) или удлинения менструального цикла (более 35 сут); кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями; наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений;отсутствие структурных изменений эндометрия;

подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения (уровень прогестерона в венозной крови на 21-25-е сутки менструального цикла ниже 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура, отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии).

Д-ка.Комплекс лабораторных и инструментальных методов при ДМК должен включать: определение уровня β-субъединицы ХГЧ для исключения беременности, трансвагинальное УЗИ, клинический анализ крови, кольпоскопию. Исследование уровня прогестерона и данные УЗИ (наличие желтого тела) позволяют уточнить наличие овуляции.

Из дополнительных методов исследования целесообразны: определение в крови уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов, СА-125 (при обнаруженных опухолях и опухолевидных образованиях яичников), развернутая коагулограмма, ультразвуковая цветная допплерометрия органов малого таза; МРТ органов малого таза; гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с последующим морфологическим исследованием, лапароскопия (при опухолях яичников).

Леч.Лечение ДМК заключается в адекватном гемостазе и последующей профилактике рецидивов кровотечения. К основным методам гемостаза относятся хирургический и гормональный.

Хирургический гемостаз с помощью выскабливания слизистой оболочки матки имеет не только лечебную, но и диагностическую ценность. Хирургический гемостаз у девочек применяют при неэффективном медикаментозном гемостазе, наличии клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала, а также в случаях гиповолемического шока и тяжелой анемии (Hb <70 г/л и Ht <20%). Соскоб подвергают гистологическому исследованию.

Современные хирургические методы лечения в пременопаузальном периоде после получения результата гистологического исследования эндометрия - лазерная вапоризация и электроэксцизия эндометрия, которые дают стойкий лечебный эффект с развитием аменореи. В тяжелых случаях по показаниям может быть проведена гистерэктомия.

Гормональный гемостаз применяют при ювенильных маточных кровотечениях, при исключении органических внутриматочных нарушений у женщин репродуктивного и переходного возраста .Обязательное условие его проведения - удовлетворительные, стабильные гемодинамические показатели.С этой целью используют монофазные КОК. Количество таблеток определяется содержанием этинилэстрадиола в 1 таблетке (микродозированные, низкодозированные, высокодозированные КОК). Кровотечение обычно останавливается в первые сутки лечения.
86.Аменорея центрального генеза.

Аменорея — это отсутствие менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки) в течение 6-ти месяцев и более.

Аменорею центрального генеза называют также гипоталамо-гипофизарной, то есть возникающей при любой патологии в области гипоталамуса или гипофиза. Как известно, нейрогормональная система женщины состоит из следующих взаимно влияющих друг на друга структур: кора головного мозга – гипоталамус – гипофиз – яичники - матка. Сбой на любом из этих уровней может

Вызвать аменорею. Сбой на уровне кора головного мозга – гипоталамус – гипофиз вызывает аменорею центрального происхождения.

Все виды аменорей центрального происхождения можно разделить на две большие группы – функциональные и органические. Функциональные изменения происходят без видимого изменения структуры головного мозга. Но изменения происходят на биохимическом уровне под воздействием различных факторов: голодания, психических травм, различных заболеваний (острых инфекций, частых обострений хронических заболеваний), интоксикаций и так далее.

К органическим видам аменореи центрального происхождения относятся виды, вызванные заболеваниями и опухолями в области гипоталамуса и гипофиза. При этом в ткани головного мозга происходят структурные нарушения, которые и приводят к появлению ряда симптомов, в том числе и к аменорее.

Вне зависимости от причин поражения гипоталамо-гипофизарной области происходит нарушение выработки гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона, что приводит к изменению секреции ФСГ, ЛГ, АКТГ, СТГ, ТТГ и пролактина. При этом может нарушаться цикличность их секреции. При нарушении гормонообразовательной функции гипофиза возникают разнообразные синдромы. Снижение секреции ФСГ и Л Г приводит к нарушению развития фолликулов и, следовательно, недостаточной выработке яичниками эстрогенов. Вторичная гипоэстрогения, как правило, сопровождается гиперандрогенией, которая в свою очередь способствует возникновению вирильного синдрома, умеренно выраженного при гипоталамо-гипофизарных нарушениях. 
Так как гипофиз ответствен и за обменные процессы, при поражении гипоталамо-гипофизарной области больные имеют характерный внешний вид. У них наблюдаются ожирение, лунообразное лицо, жировой фартук, стрии на животе и на бедрах, но может быть и чрезмерная худоба со слабо выраженными вторичными половыми признаками. Ожирение и сильное похудание в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной области усугубляют проявления гормональной дисфункции. 

Д-ка. -Анализ анамнеза заболевания и жалоб (были ли менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки), когда они прекратились, связано ли это со стрессом, заболеваниями, инфекциями, физической нагрузкой, похудением и т.д.).

-Анализ наследственного анамнеза (были ли подобные нарушения менструального цикла у ближайших родственниц по материнской линии – мамы, бабушки, сестры, тети).

-Анализ гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, количество беременностей, абортов и т.д.).

-Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным(двуручным) влагалищным исследованием.

-Общий осмотр — выявление возможных признаков соматических (неполовых) заболеваний.

-Генетическое исследование для определения возможных хромосомных мутаций: определение количества, размера и строения хромосом (изучение кариотипа).

-Лабораторное определение гормонов в крови.

-Рентгенография черепа – проводится с целью выявления возможных опухолей гипофиза, гипоталамуса.

-МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга—проводится для исключения анатомических особенностей строения или опухолей головного мозга.

-Ультразвуковая диагностика (УЗИ) органов малого таза — для исключения беременности.

-гистероскопию; -лапароскопию.

Консультации_гинеколога-эндокринолога, эндокринолога, невролога, психиатра.

Леч.-Диетотерапия, направленная на восстановление нормальной массы тела (борьба с ожирением или истощением).

-Нормализация психического статуса: психотерапия, прием седативных (успокоительных) средств, лечение психических заболеваний (при их наличии).

-Длительная гормональная терапия различными группами препаратов (в зависимости от причины аменореи).

-Витаминотерапия (прием фолиевой кислоты, витамина В6, витамина Е, аскорбиновой кислоты и др.).

-Хирургическое лечение проводится при наличии опухоли, анатомических дефектов половых органов или врожденных аномалий развития.
87.Трихомонадный кольпит. Д-ка, леч.

Трихомонадный кольпит (вагинит) — заболевание, которое обычно передается половым путем. Возбудителем этой болезни служит одноклеточная бактерия вида простейших — Trichomona vaginali, которая очень легко размножается во влажной среде, вначале закрепляясь на клетках слизистой влагалища, а затем быстро проникая в глубину эпителия.