1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 433.18 Kb.
|
|
73.Нейро-эндокринная регуляция местр.цикла.5 уровней, каждый регулируется вышележащими структурами по механизму обратной связи: 1) кора головного мозга; 2) подкорковые центры, расположенные преимущественно в области гипоталамуса; 3) придаток мозга - гипофиз; 4) половые железы - яичники; 5) периферические органы (маточные трубы, матка и влагалище, молочные железы). Циклические функциональные изменения, происходящие в организме женщины, условно объединены в несколько групп:изменения в системе гипоталамус - гипофиз, яичниках (яичниковый цикл);матке и в первую очередь в ее слизистой оболочке (маточный цикл). 1уровень. Кора головного мозга.Регуляция осуществляется посредством амигалоидных ядер (расположенных в толще больших полушарий) и лимбической системы. Церебральные структуры, расположенные в коре головного мозга, воспринимают импульсы из внешней среды и передают их с помощью нейротрансмиттеров в нейросекреторные ядра гипоталамуса. К нейротрансмиттерам относятся дофамин, норадреналин, серотонин, индол и новый класс морфиноподобных опиоидных нейропептидов - эндорфины, энкефалины, донорфины. Функция - регулируют гонадотропную функцию гипофиза. Эндорфины ↓секрецию ЛГ и↓синтез дофамина. Налоксон – антагонист эндорфинов – приводит к резкому↑секреции ГТ-РГ. Эффект опиоидов осуществляется за счет изменения содержания дофамина.2 уровень – гипофизарная зона гипоталамусаПод контролем гипоталамуса находится деятельность придатка мозга - гипофиза, в передней доле которого выделяются гонадотропные гормоны, оказывающие воздействие на функцию яичников, а также другие тропные гормоны, регулирующие активность ряда периферических эндокринных желез (кора надпочечников и щитовидная железа).Контролирующее действие гипоталамуса на переднюю долю аденогипофиза осуществляется посредством секреции нейрогормонов, представляющих собой низкомолекулярные полипептиды.Нейрогормоны, стимулирующие освобождение тропных гормонов гипофиза, называются рилизинг-факторами или либеринами. Наряду с этим существуют также нейрогормоны, ингибируюшие освобождение тропных нейрогормонов -статинами.Секреция РГ-ЛГ генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем режиме с частотой 1 раз в час. Этот ритм называется цирхаральным (часовой).Цирхоральный ритм подтвержден путем прямого измерения ЛГ в портальной системе ножки гипофиза и яремной вены у женщин с нормальной функциейГипоталамус вырабатывает семь рилизинг-факторов, приводящих к освобождению в передней доле гипофиза соответствующих тропных гормонов:соматотропный рилизинг-фактор (СРФ), или соматолиберин;адренокортикотропный рилизинг-фактор (АКТГ-РФ), или кортиколиберин;тиреотропный рилизинг-фактор (ТРФ), или тиреолиберин; меланолиберин;фолликулостимулируюший рилизинг-фактор (ФСГ-РФ), или фоллиберин;лютеинизируюший рилизинг-фактор (ЛРФ), или люлиберин; пролактиносвобождающий рилизинг-фактор (ПРФ), или пролактолиберин.три последних (ФСГ-РФ, Л-РФ и П-РФ) с их помощью происходит освобождение в аденогипофизе трех соответствующих гормонов - гонадотропинов, так как они оказывают действие на гонады.Факторы, ингибирующие освобождение в аденогипофизе тропных гормонов: соматостатин; пролактостатин.Либерины и статины попадают в гипофиз через его ножку и портальные сосуды. Определенная роль в регуляции выделения РГ-ЛГ принадлежит эстрадиолу. В преовуляторном периоде на фоне максимального уровня эстрадиола в крови величина выброса РГ-ЛГ значительно выше в раннюю фоликулиновую и лютеиновую фазу. тиролиберин стимулирует выделение пролактина. Дофамин тормозит выделение пролактина.3уровень – передняя доля гипофиза (ФСГ ЛГ, пролактин)Аденогипофиз секретирует гонадотропные гормоны, регулирующие функцию яичников и молочных желез: лютропин (лютеинизирующий гормон, ЛГ), фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ), пролактин (ПрЛ) и так же соматотропин (СТГ), кортикотропин (АКТГ), тиротропин (ТТГ).В гипофизарном цикле две функциональные фазы - фолликулиновую, с преобладающей секрецией ФСГ, и лютеиновую, с доминирующей секрецией ЛГ и ПрЛ. ФСГ стимулирует в яичнике рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток, вместе с ЛГ стимулирует выделение эстрогенов, увеличивает содержание ароматаз.Повышение выделения ЛГ при созревшем доминантном фолликуле вызывает овуляцию. Затем ЛГ стимулирует выделение прогестерона желтым телом. Пролактин совместно с ЛГ стимулирует синтез прогестерона желтым телом; основная его биологическая роль - рост и развитие молочных желез и регуляция лактации. Повышение в организм пролактина ведет к нарушению менструального цикла.два типа секреции гонадотропинов: тонический, способствующий развитию фолликулов и продукции ими эстрогенов, ициклический, обеспечивающий смену фаз низкой и высокой концентрации гормонов и, в частности, их предовуляторный пик.Содержание гонадотропинов в аденогипофизе колеблется в течение цикла - существует пик ФСГ на 7-й день цикла и овуляторный пик ЛГ к 14-му дню.4уровень – яичники.Яичник выполняет две основные функции - генеративную (созревание фолликулов и овуляция) и эндокринную (синтез стероидных гормонов – эстрогенов, прогестерона и в небольшом количестве андрогенов).Яичниковый цикл из двух фаз - фолликулиновой и лютеиновой. Фолликулиновая фаза начинается после окончания менструации и заканчивается овуляцией; лютеиновая - начинается после овуляции и заканчивается при появлении менструации.К моменту овуляции объем фолликулярной жидкости увеличивается в 100 раз, в ней резко возрастает содержание эстрадиола (E2), подъем уровня которого стимулирует выброс ЛГ гипофизом и овуляцию. После овуляции под влиянием преимущественного воздействия ЛГ наблюдаются дальнейшее разрастание гранулезных клеток и соединительнотканных оболочек фолликула и накопление в них липидов, что приводит к образованию желтого тела1.Овуляция наступает в результате нейрогуморальных изменений повышается давление внутри фолликула, истончается его стенка под воздействием коллагеназы, протеолитических ферментов, простагландинов.Последние, а также окситоцин, релаксин изменяют сосудистое наполнение яичника, вызывают сокращение мышечных клеток стенки фолликула. Неоплодотворенная яйцеклетка через 12-24 ч погибает. После ее выброса в полость фолликула быстро врастают формирующиеся капилляры, гранулезные клетки подвергаются лютеинизации - образуется желтое тело, клетки которого секретируют прогестерон. Внутренняя оболочка, гранулезные клетки фолликула, желтое тело под влиянием гормонов гипофиза продуцируют половые стероидные гормоны - эстрогены, гестагены, андрогены, метаболизм которых осуществляется преимущественно в печени. Эстрогены включают три классические фракции - эстрон, эстрадиол, эстриол. Эстрадиол (Е2) - наиболее активный. В яичнике и раннюю фолликулиновую фазу его синтезируется 60-100 мкг, в лютеиновую - 270 мкг, к моменту овуляции - 400-900 мкг/сут.Эстрон (Е1) в 25 раз слабее эстрадиола, его уровень от начала менструального цикла до момента овуляции возрастает с 60-100 мкг/сут до 600 мкг/сут.Эстриол (Ез) в 200 раз слабее эстрадиола, является малоактивным метаболитом Еi и Е2. Прогестерон синтезируется в яичнике в количестве 2 мг/сут в фолликулиновую фазу и 25 мг/сут. - в лютеиновую. Андрогены в малых дозах вызывают пролиферацию эндометрия и эпителия влагалища, стимулируют секрецию гонадотропинов, способствуют росту, созреванию фолликула, овуляции, образованию желтого тела,высокая концентрация андрогенов в предовуляторном периоде подавляет овуляцию и вызывает в дальнейшем атрезию фолликула. В гранулезных клетках фолликулов образуется также белковый гормон ингибин, тормозящий выделение ФСГ гипофизом, и белковые вещества местного действия - окситоцин и релаксин. Окситоцин в яичнике способствует регрессу желтого тела. В яичниках также образуются простагландины- участии в процессе овуляции (обеспечивают разрыв стенки фолликула за счет повышения сократительной активности гладкомышечных волокон оболочки фолликула и уменьшения образования коллагена), в транспорте яйцеклетки (влияют на сократительную активность маточных труб и воздействуют на миометрий, способствуя нидации бластоцисты), в регуляции менструального кровотечения (структура эндометрия к моменту его отторжения, сократительная активность миометрия, артериол, агрегация тромбоцитов тесно связаны с процессами синтеза и распада простагландинов).В регрессе желтого тела, если не происходит оплодотворения, участвуют простагландины. Все стероидные гормоны образуются из холестерина, в синтезе участвуют гонадотропные гормоны: ФСГ и ЛГ и ароматазы под влиянием которых из андрогенов образуются эстрогены.5уровень – ткани-мишени Ткани-мишени - это точки приложения действия половых гормонов: половые органы: матка, трубы, шейка матки, влагалище, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань. Цитоплазма этих клеток содержит строго специфические рецепторы к половым гормонам: эстрадиолу, прогестерону, тестостерону. Эти рецепторы есть в нервной системе.Из всех органов мишеней наибольшие изменения происходят в матке. В течение маточного цикла наблюдается последовательная смена четырех фаз циклических изменений в эндометрии:1) пролиферации; 2) секреции; 3) десквамации (менструации); 4) регенерации. Первые две фазы рассматриваются как основные. Первая основная фаза пролиферацииэндометрия начинается после завершения регенерации слизистой оболочки, отторгнувшейся во время предшествующей менструации. Начало указанной фазы непосредственно связано с возрастающим воздействием на слизистую оболочку матки эстрогенов, продуцируемых зреющим фолликулом. Вторая основная фаза секрециижелез эндометрия начинается под влиянием быстро нарастающей активности гестагенов, вырабатываемых в возрастающем количестве желтым телом яичника. Затем функциональный слой слизистой оболочки матки отторгается и начинается очередная менструация, которая является третьей фазой менструального цикла - фазой десквамации, продолжающейся в среднем около 3-4 дней. Ко времени прекращения менструального кровотечения наступает четвертая (заключительная) фаза цикла -фаза регенерации, продолжающаяся 2-3 дня. 74.Принципы ведения беременности и родов у женщин с забол.почек.Бессимптомная бактериурия — бактериурия, количественно соответствующая истинной (более 100 000 бактерий в1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической картины инфекции. У беременных с бактериурией часто выявляют рентгенологические признаки хронического пиелонефрита, а также ВПР мочевыводящих путей, нефролитиаз, расширение мочеточника..ЭТИОЛОГИЯ В основном при бессимптомной бактериурии обнаруживают Escherichiacoli. Реже выделяют других представителейсемейства Enterobacteriaceae(Klebsiella, Enterobacter, Proteus), а также Staphylococcusepidermidis, Staphylococcussaprophyticus, Enterococcusfaecalisи стрептококки группы B (СГВ).ДИАГН.клинический и биохимический анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек и плода. Проведение курсов антибактериальной терапии ЛАБ.ИССЛЕД.·Общий анализ крови.·Биохимический анализ крови.· Общий анализ мочи.·Анализ мочи по Нечипоренко.·бактериологическое исследование мочи. Бактериурию диагностируют при наличии роста (100 000 КОЕ/мл и более) одного и того же микроор. в 2 посевах средней порции мочи, собранной ссоблюдением правил асептики, взятой с интервалом 3–7 сут (минимум 24 ч).В качестве скринингового теста при массовых обследованиях беременных рекомендовано проводить реакцию с трифенилтетразолийхлоридом. ИНСТРУМЕ.ИССЛЕД.·УЗИ почек.·Допплерометрия сосудов почек.·Обзорная и экскреторная урография (по показаниям).ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕДИКАМ. Усилить пассаж мочи, ↓pH мочи (употреблять клюквенный морс). МЕДИКАМ. Короткий курс (в течение 1–3 нед) ампициллином, цефалоспоринами или нитрофуранами в течение 3 сут с послед.ежемес. бактериолог.исслед.мочи .При повторном выявлении бактериурии –поддерж.терапия(однократный приём лекарственного средства вечером после еды) до окончания беременности и ещё в течение 2 нед послеродового периода.на основании чувствительности выявленных в моче микроорг. Основные препараты для лечения бессимптомной бактериурии при беременности: ·Амоксициллин по 250–500 мг 3 раза в сутки в течение 3 сут.·Амоксициллин + клавулановая кислота по 375–625 мг 2–3 раза в сутки.·Цефуроксим по 250–500 мг 2–3 раза в сутки.·Цефтибутен по 400 мг 1 раза в сутки. ·Цефалексин по 250–500 мг 4 раза в сутки в течение 3 сут.Нитрофурантоин по 100 мг 4 раза в сутки в течение 3 сут.С целью поддерживающей терапии назначают следующие лекарственные средства:·Нитрофурантоин по 100 мг на ночь.·Амоксициллин по 250 мг на ночь. ·Цефалексин по 250 мг на ночь. ·Фосфомицин в дозе 3 г каждые 10 сут. ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ При развитии послеродового эндометрита –лек.средства, направленные на ликвидацию гнойно-септического очага, уменьшение проявлений интоксикации, коррекцию КОС, повышение иммунных сил и резистентности организма, сократительной активности миометрия, уменьшение аллергических проявлений воспаления и гипоксии тканей.При своевременных профилактических мероприятиях роды происходят в срок через естеств.род.пути. КС только по акушерским показаниям. ЦИСТИТ-воспаление слизистой оболочки мочевого пузыряСКРИНИНГВ 1 и во 2 триместре - мочу на общий анализ дважды в месяц, в третьем триместре —каждые 10 дней.ЭТИОЛОГИЯ.Циститы неинфекционного происхождения возникают при повреждении слизистой оболочки инородным телом (мочевым камнем), при раздражении слизистой оболочки мочевого пузыря выделяющимися с мочой химическими веществами, в том числе лекарственными средствами при их длительном применении в больших дозах. В большинстве случаев к первоначально асептическому воспалительному процессу вскоре присоединяется инфекция. При циститах инфекционной природы, возбудителями чаще бывают Escherichiacoli(80%), Klebsiella(3,7%), Staphylococcus(5%), Streptococcus(2,5%), Enterococcus(2,2%) и Proteusvulgaris(8,2%), иногда — возбудители газовой гангрены. Нередко встречаются циститы, непосредственно связанные с половыми инфекциями, например, уреаплазмозом, микоплазмозом, хламидиозом, гонореей. Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулёза и редко — бледная трепонема. Роженице рекомендуют опорожнятьмочевой пузырь через каждые два часа. ДИАГН.Имеют значение анамнестические данные о внезапном остром начале и быстром нарастании клинических проявлений с максимальной их выраженностью в первые дни (при остром цистите) или о ранее существовавшем цистите (при хроническом его течении). ФИЗИКАЛЬН.ИССЛЕД. ·Пальпация мочевого пузыря.·Перкуссия мочевого пузыря.ЛАБ. ИССЛЕД·Общий анализ мочи.Клинический анализ крови.·Анализ мочи по Нечипоренко.·Проба Зимницкого.·Бактериологическое исследование мочи. ·Исследование микрофлоры влагалища на дисбактериоз. ·ПЦР-анализ на наличие ДНК возбудителей ИППП: хламидий, гонококков, трихомонад.·Определение глюкозы в сыворотке крови.ИНСТРУМ.ИССЛЕД. ·УЗИ почек и мочевого пузыря.·УЗИ органов малого таза. ·Цистоскопия.Катетеризация мочевого пузыря (как с диагностической, так и с лечебной целью).·Биопсия мочевого пузыря (по показаниям).Цистоскопию при остром цистите обычно не проводят во избежание обострения процесса. ЛЕЧЕНИЕ то же+ местную терапию, - инстилляции веществ, оказывающих антимикробное действие. При этом желательна семидневная терапия растительными уросептиками:·канефрон© по две таблетки внутрь три раза в сутки;·а в сутки;·отвар мочегонных трав 0,5 стакана три раза в сутки.Параллельно проводят лечение бактериального вагиноза и ИППП.Профилактика осложнений цистита состоит в рациональном лечении острого цистита, а также в своевременной диагностике и лечении заболеваний мочеполовой системы. В первом триместре беременность сопровождается угрозой прерывания беременности. При этом применяют традиционную терапию. АБ препараты следует назначать лишь при обнаружении бактериурии, гематурии и/или лейкоцитурии. ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯПри своевременной диагностике и лечении роды проходят в срок. КС делают только по акушерским показаниям. ПИЕЛОНЕФРИТ Гестационный пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникающий во времябеременности, с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочнойсистемы и канальцев почек; в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек.ЭТИОЛОГИЯ Во время беременности изменяются анатомия и функции почек.Пиелонефрит вызывают разные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), но чаще кишечная палочка, энтерококки, протей, стафилококки и стрептококки. Основной путь гематогенный, урогенный (восходящий): из уретры и мочевого пузыря через мочеточник в лоханку. Большое значение имеет условно-патогенная флора. К факторам риска пиелонефрита беременных относят бактериурию и перенесённый ранее пиелонефрит.ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИБеременных женщин с хроническим пиелонефритом и инфекцией мочевых путей относят к группе высокого риска внутриутробного инфицирования, невынашивания, мертворождения и ранней неонатальной смерти. Критический срок обострения приходится на II триместр беременности (22–28 нед на фоне максимального подъёма концентрации ГКС и стероидных гормонов в крови), а формирования акушерских (угроза прерывания беременности, гестоз) и перинатальных (гипоксия плода и ЗРП) осложнений — на 21– 30 нед. ПС составляет 24‰. Критический срок возникновения пиелонефрита — 32–34 нед беременности, когда матка достигает максимальных размеров, и 39–40 нед, когда головка плода прижата ко входу в малый тазДИАГН.результ.общеклинических, лабораторных и других исследований. симптом Пастернацкого. ЛАБ.ИССЛЕД.·Клинический анализ крови.·Биохимический анализ крови.·Общий анализ мочи.·Анализ мочи по Нечипоренко.·Проба Реберга.·Проба Зимницкого.·Проба Аддиса–Каковского.·Проба Амбурже.·Микробиологическое исследование мочи. ИНСТРУМ. ИССЛЕД.·УЗИ почек.·Допплерография сосудов почек.·Жидкокристаллическая термография.·Метод тепловидения.·Катетеризация мочеточников.·Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и оценка скорости и симметричности его выделения изустьев мочеточников). ·Цистоскопия.Для пиелонефрита характерны лейкоцитурия и бактериурия. Нередко выявляют повышенное содержание в крови мочевины и остаточного азота. Катетеризация мочеточников оказывает и лечебный эффект, так как устраняет блок почки. При ретроградной пиелографии симптом «большой белой почки» — отсутствие выделения из неё контрастного вещества. ЛЕЧ.НЕМЕДИК.·Полноценная витаминизированная диета (в меню рекомендуют вводить арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши,крыжовник, персики, чёрную смородину, морковь, свёклу).·Коленно-локтевое положение в течение 10–15 мин несколько раз в день.·Сон на здоровом боку.·Диатермия околопочечной области.·Употребление низкоминерализованной воды, клюквенного морса.МЕДИК.·Детоксикация — альбумин, протеин.·Лечение гипотрофии плода — внутривенно 5 мл пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5% раствора глюкозы.·Спазмолитическая терапия — метамизола натрия по 5 мл в/м, амми зубного экстракта по 0,05 г 3 раза в сутки,хлоропирамин или дифенилгидрамин по 1 таблетке 1 раз в сутки.·Мочегонные средства — сборы трав, толокнянка, почечный чай, клюквенный морс. Антибиотики и уросептики назначают с учётом чувствительности возбудителя. К оптимальным для применения в первом триместре беременности антимикробным средствам относятся защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,375–0,625 г 3 раза в сутки внутрь), ампициллин + сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сутки парентерально).Во втором и третьем триместрах применяют защищённые пенициллины и цефалоспорины II–III поколения, после получения результата бактериологического анализа мочи можно назначить макролиды: цефотаксим (по 1,0–2,0 г 2– 3 раза в сутки парентерально), цефтриаксон (по 0,375–0,625 г 3 раза в сутки внутрь и по 1,2 г 3 раза в сутки парентерально), ампициллин+сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сутки), спирамицин (по 1,5–3,0 млн ME 3 раза в сутки внутрь). нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности;сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместре;аминогликозиды можно применять только по жизненным показаниям.Длительность терапии составляет 10–14 дней.Хирургическое лечение показано: · при неэффективности консервативной терапии — проводят катетеризацию мочеточников для восстановления нарушенного пассажа мочи; развитии гнойно-деструктивного воспаления (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки).Прерывание беременности показано при:·сочетании пиелонефрита с тяжёлыми формами гестоза;·отсутствии эффекта от проводимого лечения;·ОПН;·гипоксии плода.Оперативное родоразрешение проводят по акушерским показаниям..После родов терапию назначают на 2–3 нед, рекомендуют обязательное раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводят теми же препаратами, а так же эритромицином (накапливается в моче в очень высокой концентрации), допустимо использовать сульфаниламиды пролонгированного действия. При проведении своевременных профилактических мероприятий роды происходят в срок через естественные родовые пути. |