1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 433.18 Kb.
|
|
103 Миома матки. Миома матки - доброкачественная гормонально-зависимая опухоль миометрия, возникает у женщин репродуктивного возраста (пик заболеваемости приходится на 40 лет). В зависимости от локализации и роста выделяют субмукозные (подсли-зистые) миоматозные узлы, растущие в полость матки и деформирующие ее, и субсерозные (подбрюшинные) узлы, растущие в сторону брюшной полости. Если по мере роста миоматозный узел расслаивает листки широкой маточной связки, его называют интралигаментарным. Интерстициальные (межмышечные) миоматозные узлы растут из среднего слоя миометрия и располагаются в толще миометрия. В зависимости от локализации, ширины основания миоматозного узла и величины интрамурального компонента выделяют следующие типы субмукозных миом: 0 тип - субмукозные узлы на ножке, без интрамурального компонента; I тип - субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%; II тип - миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более. Для субсерозной миомы существует аналогичная классификация: 0 тип - субсерозный узел на ножке, без интрамурального компонента; I тип - интрамуральный компонент составляет менее 50% от объема узла, большая его часть является субсерозной; II тип - интрамуральный компонент представляет более 50% объема миоматозного узла, субсерозный компонент выражен мало. Клин Для субмукозной миомы характерны длительные, обильные менструации со сгустками (меноррагии), которые могут продолжаться в межменструальный период (метроррагии). Маточные кровотечения приводят к развитию анемии. Наряду с маточными кровотечениями бывают тянущие и схваткообразные боли внизу живота. В результате сокращений матки при 0 типе субмукозной миомы может произойти самопроизвольная экспульсия миоматозного узла. При рождающемся миоматозном узле боли бывают интенсивными и схваткообразными. Субмукозная миома матки нередко сопровождается бесплодием и невынашиванием беременности. Отдельные субсерозные миоматозные узлы малых размеров могут долго клинически ничем не проявляться, но по мере их увеличения возникают признаки нарушения питания опухоли, увеличивается вероятность пере-крута ножки миоматозного узла. Пациентки могут жаловаться на дискомфорт внизу живота, периодически возникающие тянущие или острые боли. Боли могут иррадиировать в поясничную область, ногу, промежность. При совершившемся перекруте ножки миоматозного узла или возникновении обширной зоны некроза боли становятся интенсивными, появляются симптомы раздражения брюшины и общеклинические признаки "острого живота".Интерстициально-субсерозные миоматозные узлы менее подвержены деструктивным процессам Интерстициальные миоматозные узлы приводят к увеличению матки и могут заметно влиять на сократительную способность миометрия. У пациенток возникают жалобы на обильные длительные менструации, реже - на межменструальные кровяные выделения из половых путей. Диагн При двуручном гинекологическом исследовании пациенток с субмукозным расположением миомы тело матки может быть увеличено незначительно. У больных с рождающимся субмукозным узлом определяется сглаженность шейки матки, в цервикальном канале пальпируется округлой или овоидной формы миоматозный узел плотной консистенции. Диагноз можно уточнить во время осмотра с помощью зеркал: миоматозный узел пролабирует из цервикального канала во влагалище, как правило, он белесоватого цвета, с выраженным сосудистым рисунком или петехиальны-ми кровоизлияниями. Отдельные субсерозные миоматозные узлы пальпируются отдельно от матки как округлые плотные подвижные образования. Субсерозные узлы приводят к увеличению матки и изменению ее формы. Матка может достигать значительных размеров, ее поверхность становится бугристой, миоматозные узлы при пальпации плотные, а при нарушении кровообращения - болезненные. Интралигаментарные миоматозные узлы определяются сбоку от матки и выполняют параметрий. Нижний полюс узла достижим при пальпации через боковой свод влагалища, он плотной консистенции, ограниченно подвижный при попытке смещения. У больных с интерстициальной миомой пальпируется плотная увеличенная матка с гладкой или бугристой поверхностью, как правило, безболезненная. В прошлом основным методом диагностики подслизистых миоматозных узлов у пациенток с жалобами на обильные менструации, схваткообразные боли во время менструации и маточные кровотечения в постменопаузе была метрография. Рентгенологические признаки миомы матки: расширение или искривление ее тени, субмукозные миоматозные узлы определяются в виде дефектов наполнения с четкими контурами, чаще на широком основании. эхография Гидросонография (ГСГ) - метод ультразвуковой диагностики, который используется для уточнения типа субмукозной миомы матки. Гистероскопия позволяет с большой точностью диагностировать даже небольшие субмукозные узлы. Дефект наполнения в полости матки обычно выявляется при УЗИ или метрографии, но гистероскопия необходима для определения природы этого дефекта. Диагностич выскабливание и лапароскопия Лечение: консервативное – малые р-ры, нет клиники Консервативная терапия миомы матки проводится с целью торможения роста или для обратного развития опухоли, лечения менометрорра-гий и анемии. С этой целью назначают прогестагены: норэтистерон, ли-нэстренол, медроксипрогестерон. Под действием этих препаратов миома и соответственно матка уменьшаются в среднем на 1-2 нед беременности; Агонисты ГнРГ хирургичможет быть радикальным или органо-сохраняющим. Радикальное хирургическое лечение в объеме гистерэктомии показано при: • большом размере миомы (13-14 нед беременности); • быстром росте миомы (более 4 нед за год); • нарушении питания, некрозе миоматозного узла; • шеечной миоме; • миоме матки и менометроррагии, анемизирующей больную; • росте миомы в постменопаузе; • нарушении функции соседних органов. Органосохр-миомэктомия, миолиз(лазер), эмболизация мат артерии 104 Кисты яичников. Диагностика, дифференциальный диагноз, лечение. Кисты не способны к пролиферации, образуются в результате задержки избыточной жидкости в преформированных полостях и обусловливают значительное увеличение яичника. Они могут образовываться из фолликула, желтого тела, параовария (эпиоофорона), эндометриоидных гетеротопий. Кисты наблюдаются в основном в репродуктивном периоде, но возможны в любом возрасте, даже у новорожденных. Образованию кист яичника способствуют дисгормональные, воспалительные и другие процессы, приводящие к застойной гиперемии органов малого таза. Ретенционные кисты обычно небольшие, с тонкой прозрачной стенкой, через которую просвечивает гомогенное содержимое. При лапароскопии может быть видно несколько небольших кист. При боковом освещении ретенционные образования приобретают равномерный голубоватый оттенок. Данные УЗИ с ЦДК, КТ, МРТ при ретенционных образованиях в описании их формы, величины, структуры и расположения одинаковы. При использовании методик с контрастированием ретенционные образования не накапливают контрастное вещество, и это является дифференциально-диагностическим признаком кисты, свидетельствующим о ретенционном объемном образовании. Фолликулярные кисты возникают вследствие скопления жидкости в кистозно-атрезирующем фолликуле в результате гормональных нарушений. Фолликулярные кисты возникают у женщин с эндокринно-обменными нарушениями, способствующими развитию гиперэстрогении и хронической ановуляции (однофазный менструальный цикл). Морфологически фолликулярная киста - тонкостенное жидкостное образование, стенка которого состоит из нескольких слоев фолликулярного эпителия. При гинекологическом исследовании фолликулярная киста пальпируется сбоку или кпереди от матки, эластической консистенции, чаще односторонняя, округлая, с гладкой поверхностью, диаметром 5-6 см, подвижная, малоболезненная. Двусторонние фолликулярные кисты часто бывают следствием гиперстимуляции яичников при лечении бесплодия. Диагн на основании клинической картины и динамического УЗИ с ЦДК и лапароскопией. Динамическое УЗИ позволяет дифференцировать фолликулярную кисту от гладкостенной серозной цистаденомы. Лечение наблюдение больной в течение 6-8 нед и противов или горм тер. Фолликулярные кисты исчезают в течение 1-2, реже - 3 менструальных циклов. При неэффективности или возн осл –хир леч. Киста желтого тела возникает вследствие скопления жидкости в месте лопнувшего фолликула, иногда может содержать кровь. Такие кисты возникают только при двухфазном менструальном цикле. Диагн анамн, клин обс, УЗИ и ЦДК, лапароскопии. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании киста желтого тела располагается в основном сбоку или кзади от матки. Она округлой формы, подвижная, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, диаметром от 3 до 8 см, может быть чувствительной при пальпации. Параовариальные кисты между листками широкой связки матки. При двуручном гинекологическом исследовании сбоку и выше матки определяется образование диаметром от 5 до 15 см, эластической консистенции, ограниченно подвижное, безболезненное, с гладкой ровной поверхностью. Основным и практически единственным ультразвуковым признаком параовариальных кист является визуализация отдельно расположенного яичника. Диагн – лапароскопическая энуклеация с рассечением широкой связки. При этом яичник и маточная труба сохраняются. Маточная труба сокращается и восстанавливает прежнюю форму. Рецидивов не отмечается. Прогноз благоприятный. 105 Опухоли яичников. Классификация. Факторы риска: раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны пониженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невьнашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса. Большое значение в этиологии и патогенезе опухолей яичников придается генетическим факторам, нейрогуморальным и эндокринным нарушениям. Классификация: I. Опухоли поверхностного эпителия и стромы яичников (цистаденомы). • Серозные опухоли: простая серозная цистаденома; папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома; папиллярная цистаденома. • Муцинозные опухоли: псевдомуцинозная цистаденома. • Эндометриоидные опухоли • Опухоли Бреннера (фиброэпителиома, мукоидная фиброэпителиома). • Рак яичников. II. Опухоли полового тяжа и стромы яичника. • Гранулезостромально-клеточные опухоли: гранулезоклеточная опухоль; текома; фиброма. • Андробластомы. III. Герминогенные опухоли. • Дисгерминома. • Тератомы: зрелые; незрелые. 106 Эпителиальные опухоли яичников. Клиника, диагностика, лечение. • Серозные опухоли: - простая серозная цистаденома - истинная доброкачественная опухоль яичника. Серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается соединительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный, способным к пролиферации. Чаще односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции. Цистаденома небольших р-ров, подвижная, безболезненная, содержимое сероз жидк, в рак редко. - папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома - морфологическая разновидность доброкачественных серозных цистаденом, одно или многокамерного кистозн новооб, на внутренней поверхности единичные или многочисленные плотные сосочковые вегетации на широком основании, белесоватого цвета. - папиллярная цистаденома - имеет наибольшее клиническое значение в связи с выраженным злокачественным потенциалом и высокой частотой развития рака. Покровн эпит пролиферир. Сосочковые разрастания мягковатой консистенции нередко сливаются между собой и располагаются неравномерно на стенках отдельных камер. Сосочки могут формировать крупные узлы, инвертирующие опухоли. Множественные сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, иногда прорастают через капсулу на наружную поверхность. Опухоль приобретает вид цветной капусты, вызывая подозрение на злокачественный рост. Опухоль ограниченно подвижная, с короткой ножкой, нередко двусторонняя, иногда расположена интралигаментарно. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли, по брюшине и нарушением резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространства. • Муцинозные опухоли: - псевдомуцинозная цистаденома - покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозных цистаденом образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой, что в целом очень сходно с эпителием цервикальных желез. Многокамерные, заполн слизистым содержимым, представляющим собой муцин, содержащий гликопротеиды и гетерогликаны. -псевдомиксома яичника и брюшины - разновидность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобразного отростка. Развитие псевдомиксомы связано с разрывом стенки муцинозной опухоли яичника либо с пропитыванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва. • Эндометриоидные опухоли • Опухоли Бреннера - фиброэпителиальная опухоль, включающая клетки стромы яичника. Микроскопическая картина опухоли Бреннера представлена эпителиальными гнездами, окруженными тяжами веретенообразных клеток. Клеточный атипизм и митозы отсутствуют. Опухоль Бреннера нередко сочетается с другими опухолями яичника, особенно муцинозными цистаденомами и кистозными тератомами. Не исключаются возможность развития пролиферативных форм опухоли Бреннера и малигнизация. Величина опухоли - от микроскопической до размеров головы взрослого человека. Опухоль односторонняя, чаще левосторонняя, округлой или овальной формы, с гладкой наружной поверхностью. Капсула обычно отсутствует. По внешнему виду и консистенции опухоль нередко напоминает фиброму яичника. •Смешанные эпителиальные опухоли характеризуются сочетанием серозных и муцинозных эпителиальных структур. • Рак яичников. Клин доброкач чаще возникают бессимптомно у женщин старше 40-45 лет, мб жалобы на тупые, ноющие боли различной выраженности внизу живота, в поясничной и паховых областях. Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично-крестцовую область, могут сопровождаться дизурическими явлениями, обусловленными, по-видимому, давлением опухоли на мочевой пузырь, увеличением живота. Как правило, боли не связаны с менструальным циклом. Приступообразные или острые боли обусловлены перекрутом ножки опухоли или перфорацией капсулы опухоли При папиллярных цистаденомах, чаще двусторонних, возможен асцит. Самым серьезным осложнением папиллярной цистаденомы остается ма-лигнизация. Диагн: При двуручном гинекологическом осмотре можно выявить опухоль и определить ее величину, консистенцию, подвижность, чувствительность, расположение по отношению к органам малого таза, характер поверхности опухоли. Исключению злокачественности помогает ректовагинальное исследование, при котором можно определить отсутствие "шипов" в заднем своде, нависание сводов при асците, прорастание слизистой оболочки прямой кишки. УЗИ. ЦветнДоплерКартирование-отличить доброкач от злокач. Лапароскопия. Маркеры опухолей. Рентген ЖКТ, эндоскопия. Лечение: оперативное 107 Опухоли стромы полового тяжа яичников. • Гранулезостромально-клеточные опухоли: гранулезоклеточная опухоль; текома; фиброма. Клин связаны с гормональной активностью феминизирующих опухолей. Гранулезоклеточная опухоль "ювенильного типа" обусловливает преждевременное половое созревание, которое правильнее считать ложным в связи с отсутствием овуляции. У девочек появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются черты эстрогенного влияния - симптом "зрачка", цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение тела матки. Соматическое развитие не ускорено. Костный возраст соответствует календарному. В репродуктивном возрасте возможны дисфункциональные маточные кровотечения. Феминизирующие опухоли в пожилом возрасте проявляются, как правило, метроррагией, что служит особенно значимым симптомом новообразования. В постменопаузальном периоде повышен уровень эстрогенных гормонов с "омоложением" пациентки. В эндометрии могут выявляться пролиферативные процессы: железисто-кистозная гиперплазия, нередко с атипией различной степени, полипы эндометрия, возможно развитие аде-нокарциномы эндометрия. Феминизирующие опухоли яичника при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании определяются как односторонние образования диаметром от 4 до 20 см (в среднем 10-12 см), плотной или тугоэластической консистенции (в зависимости от доли фиброзной или текаматозной стромы), подвижные, гладкостенные, безболезненные. ранулезоклеточная опухоль имеет четкую капсулу, на разрезе - выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и поля некроза. У текомы капсула обычно отсутствует. Лечение оперативное. Фиброма развивается из соединительной ткани, часто обнаруживают случайно, во время операции. • Андробластомы - происходят из гранулезных клеток, текаклеток, клеток Сертоли, клеток Лейдига и фибробластов стромы яичников. Гормонально-зависимые опухоли разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточные и текома) и маскулинизирующие (андробластома). Клин вирилизация. На фоне общего здоровья возникает аменорея, отмечается бесплодие, уменьшаются молочные железы (дефеминизация), позднее появляются признаки маскулинизации - грубеет голос, развивается оволосение по мужскому типу (гирсутизм), повышается либидо, уменьшается толщина подкожной жировой клетчатки, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты. Симптомы заболевания обычно развиваются постепенно. |