1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 433.18 Kb.
|
|
99.Климактерический синдром. Пре- и постменопауза соответствуют переходу от репродуктивного периода жизни женщины к пострепродуктивному с потерей детородной и угасанием гормональной функции организма (в прошлом переходный период назывался климактерическим). Выделяют в переходном периоде: • пременопаузу - старше 45-47 лет, появляются климактерические симптомы (нейровегетативные, психоэмоциональные, обменно-эндокринные), до прекращения менструаций; • менопаузу - последняя самостоятменструация; • постменопаузу - отсутствие менструаций в течение 12 мес и более. Выделяют раннюю постменопаузу (первые 2 года) и позднюю (продолжительность более 2 лет); • перименопаузу, включающую пременопаузу и 2 года после менопаузы. В переходном периоде изм в гипот-гипоф-яичник сист: пов порог чувствительности гипоталамуса к эстрогенам, утрачивается цирхоральный ритм выделения ГнРГ, увеличивается выработка ФСГ и ЛГ, ум синтез ингибина, формируется резистентность фолликулов к гонадотропинам. В пременопаузе постепенно возникает недостаточность желтого тела, прогрессирующе нарастает число ановуляторных циклов, истощаются фолликулярные резервы. в постменопаузе не вырабатывается прогестерон и снижается секреция эстрогенов, меняется их соотношение, основным становится наименее активный эстроген - эстрон. Эстрон в постменопаузе образуется в жировой и мышечной ткани из андростендиона, который в большей степени секрет надпочечниками и в меньшей - яичниками. Все приводит к инволюции в органах репродукции. В пременопаузе существенных изм размеров и структуры матки и яичников по сравнению с таковыми у женщин репродукт возр нет. Эндометрий после менопаузы перестает претерпевать циклические изм и подвергается атрофии. Продольный и поперечный р-ры полости матки умен. В постменопаузе уменьша линейные р-ры и объем яичника, меняется его эхоструктура. Выделяют атрофический (преоблад соединительноткан компонент) и гиперпластический (гиперплазии текаклеток) типы яичника в постменопаузе. Дефицит эстрогенов играет патогенетическую роль для многих расстройств, в том числе климактерических. Нейровегетативные, обменно-эндокринные, психоэмоциональные проявления (ранние), урогенит, атрофич изм кожи, слизистых оболочек (средневременные), остеопороз, серд-сосуд заб (поздние) возник в опр хронологической последовательности, снижают кач жизни. Продолжительность климактерического синдрома составляет в среднем 3-5 лет (от 1 года до 10-15 лет). Проявления: приливы, потливость, пов или пон АД, головная боль, наруш сна, депрессия и раздражительность, астенические проявления, симпатико-адреналовые кризы. Оценку тяжести климактерического синдрома производят с помощью индекса Куппермана. Гормональные и нейрообменные изменения, процессы инволюции в организме женщины в условиях нестабильности системы гомеостаза в переходном периоде способствуют развитию такой патологии, как миома матки, аденомиоз, опухоли яичников, гиперпластические процессы эндометрия, дисфункциональные маточные кровотечения. Гиперпластические процессы эндом возник на фоне пов эстрогена, реализ пролиферативный эффект, воздействуя на рецепторы эстрогенов в ткани эндометрия. Гиперэстрогенемия в пре-и постменопаузе может быть обусловлена: • ановуляцией и недостат лютеиновой фаз • избыт периф конверсией андрогенов в эстрогены при ожирении; • гормонпродуцирующими структурами в яичнике • пат печени и надпочечников • гиперинсулинемией. В постменопаузе гиперпластич проц эндометрия могут клинически проявляться кровяными выделениями из половых путей, но и остаются бессимптомными. Женщины в постменопаузе 2 раза в год должны проходить скрининговое обследование с УЗИ, а при необходимости (в группах риска по раку эндометрия) - с аспирационной биопсией эндометрия. ЗаместитГормТер- натуральные эстрогены (эстрадиола валерат, 17-β-эстрадиол, конъюгированные эстрогены, эстриол) в комбинации с гестагенами или андрогенами. Возможны введение гормонов парентерально (в инъекциях, трансдермально, вагинально) и прием внутрь. Для коррекции климактерического синдрома, уроген расстройств используют краткосрочные курсы ЗаместитГормонТер (в течение 1-3 лет). С целью профилактики и лечения остеопороза ЗГТ проводится на протяжении более 3 лет при необходимости в комбинации с бифосфонатами. В пременопаузе целесообразно назначать эстроген-гестагенные препараты (дивина, климен, климонорм, фемостон, цикло-прогинова, три-секвенс), в постменопаузе более физиологично постоянное поступление гормонов (прогинова♠-21, эстрадиол, гинодиан депо, клиогест, тиболон - ливиал). ЗГТ, нач в позднем периоде жизни, мож пов риск рака молоч ж, частоту СердСосудЗ. Перед назначением ЗГТ важно изучить особенности анамнеза. Принципы назначения ЗГТ основаны на индивидуальной оценке ее пользы и риска, информировании пациентки о преимуществах и возможных осложнениях терапии. 100.Планирование семьи. Современные методы контрацепции. Современные методы контрацепции подразделяются на: • естественные – прерванный пол акт, вычисление возможной овуляции: календарный (ритмический) метод Огино-Кнауса; измерение ректальной температуры; исследование цервикальной слизи; симптотермальный метод • внутриматочные; ВМК подразделяются на инертные (немедикаментозные) и медикаментозные. С 1989 г. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих осложнения. Медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу различной конфигурации (петля, зонтик, цифра "7", буква "Т" и др.) с добавкой металла (медь, серебро) либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций. "Мирена"-свойства внутриматочной и гормональной контрацепции, - Т-образный контрацептив с полупроницаемой мембраной, через которую из цилиндрического резервуара выделяется левоноргестрел (20 мкг/сут). Срок использования - 5 лет. Мех. снижение акт или гибель сперматозоидов в полости матки (добавление меди усиливает сперматотоксич эффект) и усиление активности макрофагов, поглощающих попавшие в полость матки сперматозоиды. При использовании ВМК с левоноргестрелом сгущение цервикальной слизи под воздействием гестагена создает препятствие для прохождения сперматозоидов в полость матки. В случае оплодотворения проявляется абортивное действие ВМК: • усиление перистальтики маточных труб, • развитие асептического воспаления в эндометрии как реакции на инородное тело, что вызывает энзимные нарушения, препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки; • повышение сократит деятельности самой матки в результате увеличения синтеза простагландинов; • атрофия эндометрия Гормонсодержащий ВМК, оказывая локальное действие на эндометрий за счет постоянного выделения гестагена, угнетает процессы пролиферации и вызывает атрофию слизистой оболочки матки, что проявляется уменьшением продолжительности менструаций или аменореей. При этом левоноргестрел не оказывает заметного системного влияния на организм с сохранением овуляции. Внутриматочный контрацептив можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее делать это на 4-8-й день от начала менструации. ВМК можно вводить сразу после искусственного прерывания беременности или через 2-3 мес после родов, а после кесарева сечения - не ранее чем через 5-6 мес. Яперед введением-обследовать. • гормональные состоят из эстрогенного и гестагенного или только гестагенного компонентов. этинилэстрадиол + выз пролиферацию эндометрия, препятствуют отторжению слизистой оболочки матки, обеспечивая гемостатический эффект. Синт гестагены (прогестагены, синтетические прогестины) подразделяются на производные прогестерона и производные нортестостерона (норстероиды). Производные прогестерона (медроксипрогестерон, мегэстрол) при приеме внутрь разруш жел сок, для инъекц. Норстероиды I пок (норэтистерон, этинодиол, линестренол) II (норгестрел, левоноргестрел) и III (норгести-мат, гестоден, дезогестрел, диеногест, дроспиренон)пок. Кроме гестагенного, норстероиды дают выраженные в различной степени андрогенный, анаболический и минералокортикоидный эффекты из-за взаимодействия с соответствующими рецепторами. Гестагены III поколения, напротив, оказывают антиандрогенное влияние на организм в результате повышения синтеза глобулина, связывающего свободный тестостерон в крови, и высокой селективности (способности в большей степени связываться с рецепторами прогестерона, чем с андрогенными рецепторами), а также антиминералокортикоидное действие (дроспиренон). Классиф: - комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы: оральные; влагалищные кольца; пластыри; эффект достигается в результате блокады циклических процессов гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на введение стероидов (принцип обратной связи), а также из-за непосредственного тормозящего действия на яичники. - гестагенные контрацептивы: оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов; инъекционные; имплантаты. были созданы как альтернатива КОК. ОГК применяют у женщин, которым противопоказаны препараты, содержащие эстрогены. Использование чистых гестагенов, с одной стороны, позволяет уменьшить число осложнений гормональной контрацепции, а с другой - снижает приемлемость этого вида контрацепции. Из-за отсутствия эстрогенов, предупреждающих способность эндометрия к отторжению, при приеме ОГК нередко наблюдаются межменструальные выделения. Действие ОГК обусловлено повышением вязкости цервикальной слизи, созданием в эндометрии неблагоприятных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки условий, снижением сократительной способности маточных труб. • барьерные – химические - основными спермицидами, являются ноноксинол-9 и бензалкония хлорид. Они разрушают клеточную мембрану сперматозоидов. Спермициды выпускаются в виде влагалищных таблеток, свечей, паст, гелей, кремов, пленок, пены со специальными насадками для интравагинального введения. -механич - презервативы, шеечные колпачки, влагалищные диафрагмы • хирургические (стерилизация) Техника создания окклюзии маточных труб различна - перевязка, перерезка с наложением лигатур (метод Помероя), удаление сегмента трубы (метод Паркланда), коагуляция трубы, наложение титановых зажимов (метод Филши) или силиконовых колец, сжимающих просвет трубы. • посткоитальная (экстренная) - ВМК вводят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. Для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе), чистые гестагены или антипрогестины. Первый прием КОК по методу Юзпе необходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, 2-й - через 12 ч после 1-го приема. Суммарная доза этинилэстрадиола не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции созданы препараты постинор, эскапел 101.Гиперпластические процессы эндометрия. Патогенез, клиника, диагностика, лечение. Под гиперпластическими процессами эндометрия понимают патологическую диффузную или очаговую пролиферацию железистого и стромального компонентов слизистой оболочки матки с преимущественным поражением железистых структур. выделяют эндометриальные полипы, эндометриальную гиперплазию - простую и сложную (комплексную), гиперплазию с клеточной атипией - простую и сложную. Патогенез:горм нарушения в виде относительной или абсолютной гиперэстрогении при отсутствии антиэстрогенного влияния прогестерона или недостаточном его влиянии, обменно-эндокринные нарушения, нарушения тканевой рецепции, инфекционно-воспалительные изменения в эндометрии, иммунные нарушения клин - маточные кровотечения, чаще ациклические в виде метроррагий, реже меноррагии. При больших полипах эндометрия могут наблюдаются схваткообразные боли внизу живота. Иногда полипы эндометрия остаются бессимптомными, особенно в постменопаузе. Поскольку патогенетическую основу гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста составляет ановуляция, одним из симптомов является бесплодие, чаще первичное. методами диагностики гиперпластических процессов эндометрия являются трансвагинальное УЗИ, при неоднозначной эхографической картине возможно выполнение ГСГ, реже исследование аспирата из полости матки. Методами углубленного обследования являются гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Окончательно верифицировать диагноз можно только после гистологического исследования эндометрия. Терапия у женщин разного возраста складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или достижения атрофии и субатрофии эндометрия в более старшем возрасте, а также профилактики рецидива гиперпластического процесса. Ведение пациенток репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия. Традиционным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия является гормональная терапия, которую назначают после гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и гистологического исследования. При неэффективности гормонотерапии, рецидиве гиперплазии эндометрия без атипии у женщин, выполнивших репродуктивную функцию и не заинтересованных в ее сохранении, целесообразна абляция (резекция) эндометрия, которая выполняется при нежелании женщины в дальнейшем беременеть, возрасте старше 35 лет, желании сохранить матку, величина которой не превышает 10 нед беременности. 102 Эндометриоз. Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) - заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, аналогичной эндометрию, за пределами нормально расположенной слизистой оболочки тела матки. Генитальный эндометриоз подразделяют на внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область; яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза). При экстрагенитальном эндометриозе выявляют эндометриоидные импланты в других органах и тканях организма женщины Теории возникновения: Транслокационная теория (имплантационная), Теория эндометриального происхождения, Эмбриональные и дизонтогенетические теории, Метапластическая концепция, Аденомиоз - форма генитального эндометриоза, при которой гетеротопии эндометриоидной ткани обнаруживаются в миометрии. Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловатым. По существующей классификации внутренний эндометриоз тела матки подразделяют на следующие стадии: I стадия - пат процесс ограничен подслиз об тела матки; II стадия - поражение до середины толщины миометрия; III стадия - поражение эндометрия до серозного покрова; IV стадия - вовлечение в патпроцесс, кроме матки, париетальной брюшины, малого таза и соседних органов. Клин альгодисменорея. Менструации бывают обильными и продолжительными. Патогномонично появление мажущих темных кровяных выделений за 2- 5 дней до и после менструации. Болевой синдром развивается постепенно; при эндометриозе боли выражены в первые дни менструации (альгоменорея). Для определения локализации эндометриоза учитывают иррадиацию болей: при поражении углов матки боли отдают в соответствующую паховую область, при эндометриозе перешейка матки - в прямую кишку или влагалище. Диагностика. После сбора анамнеза и физикального осмотра проводят двуручное гинекологическое исследование; более информативно оно накануне менструации. В зависимости от выраженности аденомиоза величина матки может быть в пределах нормы или соответствовать 5-8 нед беременности. Размер матки после менструации, как правило, уменьшается.УЗИ Энд шейки матки. связана с повреждениями шейки во время гинекологических манипуляций, диатермоконизации шейки матки. Диагностика. При эндометриозе шейки матки могут быть жалобы на появление мажущих кровяных выделений накануне менструации или при половом контакте. Боли наблюдаются при атрезии цервикального канала или эндометриозе перешейка матки. Иногда эндометриоз шейки матки клинически ничем не проявляется и диагностируется в виде очагов красного или темно-багрового цвета только при осмотре шейки матки Энд влагалища и промежности. жалоба на боли во влагалище - от умеренных до очень сильных и мучительных. Боли появляются циклически, накануне и во время менструации, усиливаются при половых контактах. Сильные боли наблюдаются при вовлечении в процесс промежности и наружного сфинктера прямой кишки. Дефекация в периоды обострения сопровождается сильной болью. Ретроцервикальный ноющие боли в глубине таза, внизу живота и пояснично-крестцовой области. Накануне и во время менструации боли усиливаются, становятся пульсирующими или дергающими, могут отдавать в прямую кишку и влагалище. Реже боли иррадиируют в боковую стенку таза, в ногу. Больные могут жаловаться на запор, иногда - выделение слизи и крови из прямой кишки во время менструации. пальпируется плотное образование в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки. Эндом яичников железистый, кистозный, железисто-кистозный и стромальный. до определенного времени может никак не проявляться. При попадании эндометриоидного содержимого в брюшную полость в патологический процесс вовлекается париетальная и висцеральная брюшина, происходит дальнейшее распространение очагов эндометриоза и формирование спаечного процесса. Появляются жалобы на тупые ноющие боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации. Лапароскопия Энд маточной трубы Энд брюшины малого таза При первом вар эндометриоидные поражения ограничены брюшиной малого таза, при втором поражает яичники, матку, маточные трубы и брюшину малого таза в виде очагов При распространении и инвазии очагов эндометриоза в мышечный слой прямой кишки, параректальную клетчатку появляются тазовые боли, диспа-реуния, в большей степени выраженные накануне менструации и после нее. Бесплодие Лечение. Современный подход к лечению больных эндометриозом предусматривает следующие комбинации: • хирургический метод, направленный на максимальное удаление эндометриоидных очагов; • гормономодулирующую терапию; • иммунокоррекцию при распространенных формах заболевания. |