1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 433.18 Kb.
|
|
5.Малый таз, его плоскости и размеры. Различают два отдела таза: большой таз и малый таз. Границей между ними является плоскость входа в малый таз.Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последним поясничным позвонком. Спереди он не имеет костных стенок.Наибольшее значение в акушерстве имеет малый таз. Через малый таз происходит рождение плода. Не существует простых способов измерения малого таза. В то же время размеры большого таза определить легко, и на их основании можно судить о форме и размерах малого таза.Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Форма и размеры малого таза имеют очень большое значение в течении родов и определении тактики их ведения.Заднюю стенку малого таза составляют крестец и копчик, боковые — седалищные кости, переднюю — лобковые кости с лобковым симфизом. Верхняя часть таза представляет собой сплошное костное кольцо. Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают запирательное отверстие (foramen obturatorium), имеющее форму треугольника с округленными углами.В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазе различают четыре классические плоскости.Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков — дугообразными линиями подвздошных костей и сзади — крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную).В ней различают три размера (рис. 2): прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый).Прямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истинной или акушерской конъюгаты (conjugata vera) и равен 11 см. В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату (conjugata anato-mica) — расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Величина анатомической конъюгаты равна 11,5 см.Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными участками дугообразных линий. Он составляет 13,0—13,5 см.Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, левый — от левого. Эти размеры колеблются от 12,0 до 12,5 см.Плоскость широкой чacти полости малого таза спереди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков — серединой пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади — местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный.Прямой размер — расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см.Поперечный размер — расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплошного костного кольца, косые размеры в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см).Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера.Прямой размер — расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5см.Поперечный размер — расстояние между остями седалищных костей. Он составляет 10,5 см.Плоскость выхода из малого таза (рис. 3) спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков — седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика.Прямой размер — расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по родовому каналу (через плоскость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличивается на 1,5—2,0 см и становится равным 11,0—11,5 см.Поперечный размер — расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он равен 11,0 см.При сопоставлении размеров малого таза в различных плоскостях оказывается, что в плоскости входа в малый таз максимальными являются поперечные размеры, в широкой части полости малого таза прямые и поперечные размеры равны, а в узкой части полости и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных.В акушерстве в ряде случаев используют систему параллельных плоскостей Годжи.Первая, или верхняя, плоскость проходит через верхний край симфиза и пограничную линию.Вторая параллельная плоскость называется главной и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплошное костное кольцо.Третья параллельная плоскость — спинальная. Она проходит параллельно предыдущим двум через ости седалищных костей.Ч е т в е р т а я плоскость — плоскость выхода — проходит параллельно предыдущим трем через вершину копчика.Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится проводная ось. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза. Угол наклонения таза — это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при перемещении центра тяжести тела. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45—46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см 6.Истинная коньюгата, ее акушерское значение, способы определения. Крестцовый ромб и показатель Г.А. Соловьева, их значение при диагностике. Истинная конъюгата или прямой размер плоскости входа в малый таз является основным критерием оценки степени сужения малого таза. Истинная конъюгата — кратчайшее расстояние между серединой верхне-внутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. В норме она равна 11 см. В связи с тем, что прямое измерение внутренней конъюгаты невозможно, то для установления ее величины используются измерения наружной конъюгаты и диагональной конъюгаты.Наружная конъюгата, или наружный прямой размер таза — это расстояние от середины верхненаружного края симфиза до надкрестцовой ямки. В норме Conjugata externa (наружная конъюгата) равна 20 см, если из этой величины отнять 9 см при индексе Соловьева 14-15 см, то мы определим величину истинной конъюгаты — 11 см.Диагональная конъюгата — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки крестца определяют при вагинальном исследовании (что возможно при узком тазе и не всегда удается при нормальном тазе). В норме величина диагональной конъюгаты равна 12,5- 13 см, вычитая из этой величины 1,5-2 см мы получим размеры истинной конъюгаты. Классификация узкого таза по степени сужения строится на измерении истинной конъюгаты.• I степень. Истинная конъюгата - 11-9 см. В большинстве случаев роды протекают без осложнений.• II степень. Истинная конъюгата - 9-7,5 см. Роды возможны, но велика частота осложнений.• III степень. Истинная конъюгата - 7,5 -6,5 см. Роды доношенным плодом невозможны. При влагалищном родоразрешении производится плодоразрушающая операция.• IV степень. Истинная конъюгата - меньше 6,5 см. Влагалищное родоразрешение невозможно даже путем плодоразрушающей операции. Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу(ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза.Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остяк подвздошных костей, нижний — верхушке крест ца. При исследовании большого таза производя пальпацию остей и гребней подвздошных костей симфиза и вертелов бедренных костей. При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза. Если больше 15 см, то от размеров диагональной конъюгаты вычитают 10 см при измерении истинной конъюгаты. А если меньше 14 см, то вычитают 8 см. Напомним, при нормальных размерах вычитают 9 см для определения размеров истинной конъюгаты. 7.Методы исследования беременных и рожениц. В планы исследований входит проведение биохимического, ультразвукового обследования или комбинация и того, и другого. При этом исследуются показатели крови и определяются возможные пороки развития на УЗИ. Каждое исследование проводится в определенные сроки беременности. Так, комбинированное обследование, проведенное при сроке 10-13 недель, позволяет обосновать необходимость биохимического обследования во втором триместре. В конце первого триместра делают расчет риска развития аномалий плода на основании УЗИ и значений показателей β-ХГЧ (единица хорионического гонадотропина человека) и PAPP-A (плазменный белок А). Данный вид исследования называется двойным биохимическим скринингом первого триместра беременности. С помощью специализированных компьютерных программ обрабатывают данные двойного биохимического теста первого триместра беременности. Такой тест называется тройным скринингом первого триместра беременности. При помощи этого теста определяется риск развития синдрома Дауна и синдрома Эдвардса с большой точностью по сравнению с расчетами на основании только УЗИ или только биохимического исследования. В случае, если данные теста в первом триместре относятся к группе риска, для уточнения диагноза хромосомных патологий рекомендуют провести биопсию ворсин хориона. По содержанию плазменного белка А (PAPP-A) в сыворотке крови женщины на ранних сроках беременности (7-8 недель) возможно установить, существует ли риск возникновения тяжелых форм позднего токсикоза и остановки развития плода. Этот тест показан женщинам, у которых в анамнезе есть тяжелые осложнения беременности. В третьем триместре, при сроке беременности в 16-18 недель проводятся биохимические исследования с целью определения риска развития синдрома Дауна и Эдвардса и дефектов нервной трубки. При этом контролируются уровень β-ХГЧ, неконъюгированного эстриола и a-фетопротеина (АФП). Этот метод называют тройным биохимическим скринингом во втором триместре беременности. В некоторых случаях достаточно бывает провести биохимический скрининг риска исключительно дефектов нервной трубки во втором триместре беременности, причем определяется только уровень а-фетопротеина (АФП) – транспортного белка в крови плода, который вырабатывается в желточном мешке, а потом в печени и ЖКТ и выполняет функцию регулятора развития плода. Наибольшего значения уровень АФП в крови матери достигает к 30 неделям беременности. При наличии дефектов нервной трубки и при многоплодной беременности показатели АФП повышены, а при синдромах Дауна и Эдвардса – понижены. Данные тройного скрининга во втором триместре, сопоставленные с результатами УЗИ первого триместра дают более точную оценку состояния плода и называются четверным тестом беременности. В процессе компьютерной обработки показателей биохимических исследований и УЗИ получают так называемые МоМ – цифры, характеризующие степень отклонения от средних значений нормы. Это позволяет определить повышен ли риск дефектов развития или нет. При этих расчетах учитываются также такие факторы, как масса тела, вес, рост, наличие некоторых заболеваний, курение, многоплодная беременность и др. 8.Вероятные, достоверные, сомнительные признаки беременности. Разнообразные признаки беременности по их диагностической значимости могут быть разделены на 3 группы: предположительные, вероятные и достоверные. Предположительные(сомнительные) признаки связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающимися внутренних половых органов:• слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, пристрастие к острым и кислым блюдам, извращение вкуса, диспепсические расстройства, ощущение тяжести в эпигастральной области, запоры;• функциональные изменения нервной системы: раздражительность, плаксивость, замкнутость, обострение обоняния, слуха;• изменение обмена веществ: увеличение объема живота, связанное с отложением жира в подкожном слое, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота, появление пигментных пятен на лице;• появление рубцов беременности (striae gravidarum) Вероятные признаки беременности: объективные изменения в половой сфере женщины и в молочных железах. Эти признаки, особенно в их совокупности, в большинстве случаев свидетельствуют о наступлении беременности, однако иногда они могут встречаться при некоторых гинекологических заболеваниях. Вероятными признаками беременности принято считать:прекращение менструаций;изменения во влагалище, матке и молочных железах;лабораторные реакции. Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом, но все же его нельзя считать абсолютным. Значение данного симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменениями величины, формы и консистенции матки.С наступлением беременности и по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Матка у небеременных женщин обычно имеет грушевидную форму, несколько уплощенную в переднезаднем размере. С наступлением беременности и по мере ее развития форма матки меняется. С 5-6-недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 нед матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов, или появляться разница в толщине и размерах левой и правой половины тела матки, или возникать гребневидный выступ, продольно расположенный на передней стенке. Примерно к 10-й неделе матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.Во время беременности матка становится мягкой, размягчение более выражено в области перешейка. Консистенция матки легко меняется в ответ на раздражение ее в процессе исследования: мягкая в начале пальпации она быстро становится плотной.Основываясь на разнообразных изменениях формы и консистенции матки, многие авторы описали вероятные признаки беременности, вошедшие в практику акушерства под их именами. Диагностируют эти признаки с помощью бимануального исследования. • Признак Пискачека состоит в появлении куполообразного выпячивания в одном из углов матки, соответствующего месту имплантации плодного яйца • Признак Гентера I можно обнаружить при беременности сроком от 5 до 8 нед: на передней поверхности матки пальпируется продольно расположенный гребневидный выступ, не переходящий ни на дно, ни на шейку матки, ни на заднюю ее поверхность, и по консистенции не отличающийся от других отделов матки. • Признак Снегирева состоит в оплотневании мягкой беременной матки при ее пальпации. • Признак Горвица - Хегара появляется в ранние сроки беременности и заключается в том, что из-за размягчения перешейка кончики пальцев обеих рук при бимануальном исследовании легко сближаются. • Признак Гентера II также связан с размягчением перешейка, вследствие чего матка под собственной тяжестью занимает положение hyperanteflexio. • Признак Гауса заключается в легкой смещаемости шейки матки во всех направлениях, не передающийся на тело матки. К достоверным признакам, которые с несомненностью свидетельствуют в пользу беременности, относятся все симптомы, исходящие от плода и определяемые различными методами акушерского обследования беременной. необходимо обнаружить:плод или его части; сердечные тоны; двигательную активность плода. К достоверным признакам беременности относят движения плода, определяемые рукой акушера или другими объективными методами. Шевеления плода, которые ощущает сама женщина, не являются достоверными. 9.Лабораторные методы диагностики беременности. Лабораторные диагностические методы дают возможность определять вероятные признаки беременности. К ним относятся кольпоцитоло-гическое исследование и определение в сыворотке крови или в моче хориально-го гонадотропина (ХГ) или его р-субъединицы (р-ХГ).Кольпоцитологигеское исследование имеет относительную ценность. Этим методом можно пользоваться при строго определенных условиях: у пациентки должна быть I или II степень чистоты влагалища. В мазках, взятых из бокового свода влагалища, выявляются клетки промежуточного и глубоких рядов поверхностного слоя эпителия. Они отличаются завернутыми краями и наличием пузырьковидных, эксцентрично расположенных ядер. Клетки расположены группами — это навикулярный тип мазка. Подобная кольпоцитологическая картина формируется под влиянием прогестерона к 8—9-й неделе беременности. Диагностическая ценность метода не превышает 65%.В настоящее время существует много способов определения ХГ. Некоторые из них (например, биологические) утратили свою ведущую роль. Благодаря высокой специфичности и чувствительности предпочтение отдают радиоиммунологическому методу количественного определения р-ХГ в сыворотке крови. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5— 7 дней после зачатия определить уровень ХГ, равный 0,12—0,50 МЕ/мл. Новейшие радиоиммунологические методы определения р-цепи в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 0,003 МЕ/мл. Время определения при использовании этих методов составляет 1,5—2,5 мин.Положительную оценку заслужили иммуноферментные экспресс-методы выявления ХГ или р-ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1—2 нед. после зачатия (т. е. еще до ожидаемой менструации). Иммунофермен тные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген—антитело.В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины. Наличие беременности может быть установлено с помощью известных серологических методов, в основе которых лежит реакция антиген—антитело. Принцип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человеческим хорионическим гонадотропином, содержащимся в моче беременных женщин. Чувствительность метода составляет 2500 ME ХГ в литре мочи. Как правило, такое количество хориогонина содержится в моче беременных женщин с 8-го дня задержки месячных.Для постановки этих реакций предложены сыворотки различных названий: гравимун, гравидодиагностикум и др.Все лабораторные методы определения ХГ и р-ХГ высокоспецифичны: правильные ответы отмечаются в 92—100% случаев. Самым распространенным аппаратным методом диагностики беременности в современном акушерстве является ультразвуковой. С помощью УЗИ не только выявляют достоверные признаки беременности (наличие эмбриона — плода, его шевеления и сердцебиение), но и осуществляют наблюдение за плодом до его рождения. Здесь уместно отметить, что использование современных приборов позволяет диагностировать беременность 2—3-недельного срока, зарегистрировать сердечную деятельность эмбриона с 4—5 нед., выявить двигательную активность с 7—8 нед., визуализировать головку плода с 8—9 нед. |