1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 433.18 Kb.
|
|
56. Операция наложения акушерских щипцов. Операция наложения акушерских щипцов слагается из 4 моментов: 1. Введение и размещение ложек, 2. Замыкание щипцов и пробная тракция. 3. Тракции или влечение (извлечение) головки. 4. Снятие щипцов. Полостные (типичные) щипцы при переднем виде затылочного предлежания. Первый момент — введение и размещение ложек. Стоя, акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки, так чтобы руки ладонными поверхностями плотно прилегали к головке и отделяли ее от мягких тканей родового канала. Врач берет левую ветвь щипцов за рукоятку, как писчее перо. Рукоятку отводит всторону и устанавливает почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обращает к половым органам роженицы и прижимает к ладонным поверхностям пальцев, находящихся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро I пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между II и III пальцами. В течение всего времени, пока ложка продвигается по родовому каналу, введенной во влагалище рукой контролируют правильность движения верхушки ложки, чтобы она не отклонилась от головки в сторону и не оказала давления на окружающее мягкие ткани. По мере продвижения ложки в родовые пути рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади. Оба эти движения должны совершаться плавно под контролем IV пальцев правой руки, введенной во влагалище. Когда левая ложка хорошо ляжет на головку, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения ветви. Под контролем левой руки врач, производящий операцию, вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь. Затем надо убедиться, правильно ли лежат ложки на головке и не захвачена ли шейка матки. Второй момент — замыкание щипцов и пробная тракция. Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки совмещают и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат в тазе в поперечном размере. Они плотно обхватывают головку по большому ее размеру, бипариетально. Стреловидный шов находится в прямом размере, и ведущая точка головки (малый родничок) обращена к замку. Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать вплотную. Если -рукоятки не прилегают плотно друг к другу, между ними вкладывают стерильную салфетку, сложенную в 2—4 слоя. После этого производят пробную тракцию, чтобы убедиться в правильном положении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Для этого врач садится на стул и правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на боковых крючках. В это же время левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, причем конец вытянутого указательного или среднего пальца касается головки. Если щипцы наложены правильно, то во время влечения кончик пальца все время соприкасается сголовкой. Третий момент — извлечение головки (тракции). Убедившись в правильном наложении щипцов, врач плотно обхватывает обеими руками рукоятки щипцов и приступает к собственно влечению. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на боковых крючках, средний — между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки. Ввиду того что в щипцах с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, Н.А.Цовьянов предложил следующий прием захвата и тракции щипцами: II и III согнутые пальцы обеих рук акушера захватывают из-под рукояток щипцов на уровне бушевских крючков их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указательных пальцев с проходящими между ними крючками располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев — на верхней поверхности, ногтевые фаланги располагаются также на верхней поверхности рукояток, но противоположной ложки щипцов. Согнутыми IV и V пальцами захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, должны упираться в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Такое захватывание позволяет одновременно производить и влечение, и отведение головки в крестцовую впадину. Все моменты операц. Налож. щипцов по Цовьянову производятся стоя. При использовании общепринятой методики наложения акушерских щипцов во время тракции врач сидит на стуле (редко стоит), ступни прижаты к полу, а локти — к туловищу. Это положение предупреждает развитие чрезмерной силы, что может привести к стремительному извлечению головки, а иногда и всего плода, и причинить плоду и роженице тяжелую травму. При влечении головки щипцами врач стремится подражать естественным потугам. Сила влечения, незначительная в первые секунды, постепенно нарастает, доводится до максимума и не снижается около 20—30 с; затем она постепенно уменьшается и к концу потуги совершенно ослабевает. Продолжительность каждого влечения 2—3 мин. Между каждыми двумя смежными влечениями делается перерыв 1—1,5 мин. После отдыха влечение вновь повторяют, чередуя его с кратковременной передышкой.Т.к.щипцы яв-ся инстр. влекущим; тракции должны производиться плавно и только в одном направлении. Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода.Показания со стороны матери: тяжелые заболевания ССС и дых.с, почек, органов зрения и др.;тяжелая нефропатия, эклампсия;слабость родовой д-ти, не поддающаяся медикамен. терапии, утомление; хориоамнионит в родах, если в теч. ближайших 1—2 ч не ожидается окончания родов. Показания со стороны плода: остр. гипоксия плода;выпад. петель пуповины; преждевременная отслойка плаценты. Противопоказания к наложению акушерских щипцов: 1) мертвый плод; 2) неполное раскрытие маточ. зева; 3) гидроцефалия, анэнцефалия; 4) анатомически (II —Ш степ. сужения) и клинически узкий таз; 5) глубоконедонош. плод; 6) высокое расположение головки плода (головка прижата малым иди большим сегментом во входе в таз); 7) угрожающий или начинающийся разрыв матки. Условия для наложения щипцов:наличие живого плода; полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки и возможен его переход на нижний сегмент матки; отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;головка не должна быть слишком мала или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части полости таза стреловидным швом в прямом и одном из косых размеров таза; отсутствие несоразмерности таза и головки;опорожненный мочевой пузырь. 57. Кесарево сечение. (caesarean section) — хирургическая операция, при которой 1лод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и латки (гистеротомия). Показания. К операции кесарева сечения показания могут быть со стороны матери и со стороны плода. Часто показания бывают со стороны как матери, так и плода и их четко разделить не представляется возможным. Показаниями к операции кесарева сечения во время беременности являются: — полное предлежание плаценты; — неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях; — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях; — несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке; — два рубца на матке и более после кесаревых сечений; — анатомически узкий таз II—IV степени сужения, опухоли или деформации костей таза; — пороки развития матки и влагалища; — опухоли шейки матки, яичников и других органов прлости малого таза, блокирующие родовые пути; — крупный плод в сочетании с другой патологией; — выраженный симфизит; — множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов; — тяжелые формы гестоза в отсутствие эффекта от терапии; — тяжелые экстрагенитальные заболевания; — выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища; — состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей; — рубец на промежности после ушивания разрыва III степени в предшествующих родах; — выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы; — поперечное положение плода; — сросшаяся двойня; — тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г, с сужением таза; — экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода; — хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии; — возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией; — длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами; — гемолитическая болезнь новорожденного при неподготовленности родовых путей; — сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей; — переношенная беременность при отягощенном гинекологическом или акушерском анамнезе и неподготовленных родовых путях; — экстрагенитальный рак и рак шейки матки; — обострение генитального герпеса. Показания к операции кесарева сечения в родах. — клинически узкий таз; — преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбужде н ия; — аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии; — острая гипоксия плода; — отслойка нормально или низко расположенной плаценты; — угрожающий или начинающийся разрыв матки; — предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях; — неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва); — состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде. Противопоказания: 1) внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью; 2) глубокая недоношенность; 3) гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери. Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.). Виды операции. Различают абдоминальное кесарево сечение, производимое путем разреза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через переднюю часть свода влагалища. Различают следующие виды операции: 1. Интраперитонеальное кесарево сечение: — корпоральное (классическое) кесарево сечение и его разновидности; — кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом; — истмико-корпоральное. 2. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости. 3. Экстраперитонеальное кесарево сечение. Ведение женщин после операции кесарева сечения осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, метода операции. Целесообразно соблюдение принципов ранней послеоперационной активности. По окончании операции прикладывают пузырь со льдом на нижний отдел живота на 1,5—2 ч. В послеоперационном периоде, особенно в первые 6—8 ч после операции, необходимо следить за общим состоянием родильницы, величиной и тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря. После операции производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови и т.д. Целесообразно мониторное наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, АД и др.) и за дыханием (частота дыхания, минутный объем дыхания, газы крови и др.). Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови (реополиглкжин). Инфузионную терапию дополняют растворами глюкозы и хлорида натрия. Общее количество введенной жидкости варьирует в зависимости от исходных данных, объема кровопотери и составляет примерно 1500—2000 мл. Количество введенной жидкости корригируют в зависимости от диуреза. Применяют обезболивающие, утеротонические, спазмолитические средства, витамины, антигистаминные препараты, по показаниям антикоагулянты. Что касается переливания крови, то показания к нему определяются исходным состоянием женщины до операции. Для профилактики инфекционных осложнений всем женщинам вводят внутривенно один из антибиотиков широкого спектра действия (клафоран, цезолин и др.) и продолжают их введение через 12 и 24 ч после операции. При кровотечении внутривенно вводят сокращающие матку средства, переливают плазму, проводят наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование стенок послеродовой матки тупой кюреткой. В случае отсутствия эффекта от проводимых мероприятий показана повторная лапаротомия с экстирпацией матки. На 2-е сутки проводят инфузионную терапию и коррекцию электролитного баланса, применяют прозерин, ставят очистительную клизму, проводят дыхательную гимнастику. Через несколько часов после операции рекомендуют поворачиваться в постели, двигать руками и ногами. На следующие сутки разрешают садиться и ходить по палате. После кесарева сечения по Джоелу—Кохену вставать можно через 5—6 ч. На 6—7-е сутки снимают швы с брюшной стенки. На 8—10-е сутки после операции родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации. 58.Поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева– это операция, исправляющая неправильное (косое, поперечное) положение плода в родах.Операцию поворота плода на ножку производят только под наркозом, который обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки. Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло. Техника операции. Операция состоит из трех этапов: 1) введение руки врача в матку; 2) нахождение и захват ножки плода; 3) собственно поворот плода. Этап I начинается с выбора руки акушера. Большинство используют руку, которая является более сильной, — чаще правую, для введения ее в полость матки. Но предлагается и другое правило: при первой позиции (головка слева) — введение левой руки, при второй (головка справа) — правой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами — рука акушера — вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных половых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи. Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, расположенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки головку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) — вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний. Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутренняя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличаетсяналичием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода. При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавливать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем. Последний способ захвата голени может привести к перелому голени при этом рука оперирующего быстро устает. Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке. Этап III — непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук . "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить комбинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ. После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец. При мертвом и нежизнеспособном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными. Показания: поперечное (и косое) положение плода; неблагоприятное предлежание головки - лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади), высокое прямое стояние стреловидного шва; выпадение мелких частей плода и пуповины - при поперечном положении и головном предлежании; угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов. Противопоказаниями к классическому повороту плода на ножку являются: 1) потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод — запущенное поперечное положение плода; 2) наличие Рубцовых изменений на матке; 3) угрожающий разрыв матки; 4) сужение размеров таза; 5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др.) Условия: 1) полное или почти полное раскрытие маточного зева;> 2) подвижность плода; 3) плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие; 4) размеры плода должны соответствовать размерам таза матери. 59. Осмотр шейки матки в III периоде родов. Показания, техника. Последовый период начинается после рождения плода. Являясь самым кратковременным из всех периодов родов, он наиболее опасен из-за возможности кровотечения из матки в процессе отделения плаценты и рождения последа. Эти осложнения возникают чаще от несвоевременных вмешательств, которые нарушают физиологическое течение последового периода. |