1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 433.18 Kb.
|
|
43.Ранниц токсикоз беремЭтиология.Патог. Клиника.Лечение. Ранний токсикоз беременных (синоним - ранний гестоз) - это распространенная патология, развивающаяся в первом триместре беременности (до 12 недель) из-за нейроэндокринных нарушений в организме беременной женщины. Этиол-я: - хронические заболевания пищеварительной системы,болезни почек;- стрессы, повышенная нервная возбудимость, депрессии;- наследственная предрасположенность;- инфекционные заболевания, интоксикации (отравления токсинами, в том числе токсинами паразитов);- повышенное артериальное давление- ожирение. Клиника: При любой степени раннего токсикоза беременных наблюдается снижение массы беременной, при средней и тяжелой степени снижается артериальное давление, повышается пульс, возникает сонливость, слабость, раздражительность. Большинство беременных с токсикозом жалуются на сниженный аппетит, даже запах еды вызывает рвотный рефлекс. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, кожа становится дряблой и сухой.Диагностика:ОАК,ОАМ,Б/Х крови.При легкой степени раннего токсикоза все анализы должны быть в пределах нормы.При токсикозе средней тяжести незначительно повышается уровень гемоглобина, лейкоцитов и гематокрита. Из-за нарушенного водно-электролитного баланса наблюдается гиперкалиемия и гипонатриемия. В моче определяют ацетон, увеличивается относительная плотность мочи.При тяжелой форме раннего токсикоза беременных в лабораторных анализах отмечаются существенные отклонения от нормы.В анализе крови, помимо повышения гемоглобина, гематокрита и лейкоцитов-снижается количество общего белка, глюкозы и СОЭ; повышается содержание мочевины, креатинина,АЛТ и АСТ. В моче выявляют белок, ацетон и кетоновые тела.. Лечение:. При легкой форме раннего токсикоза беременных лечение проводят амбулаторно, при средней и тяжелой степени заболевания-показана госпитализация беременной. Соответственно, и лечение токсикоза будет варьроваться в зависимости от степени тяжести.При легкой степени токсикоза, беременной прежде всего необходим психологический и физический покой. Назначают седативные препараты – настойку пустырника или валерианы(по 25 капель 3 раза в сутки), витамины, гепатопротекторы (Хофитол,Эссенциале) и противорвотную терапию (Церукал). В большинстве случаев медикаментозное лечение этим ограничивается и самочувствие женщины существенно улучшается.При токсикозе средней тяжести в стационаре беременной проводят инфузионную терапию с раствором глюкозы в сочетании с противорвотными препаратами, гепатопротекторами, витаминами и седативным лечением.Лечение тяжелых форм токсикоза проводится в палате интенсивной терапии под строгим контролем гемодинамических показателей и лабораторных анализов. Внутривенно вводятся противорвотные препараты, инфузионная терапия в объеме до 3 л, гепатопротекторы и витамины. Если несмотря на проводимое лечение, состояние беременной не улучшается, то показано прерывание беременности из-за нарастающей полиорганной недостаточности. 44. Гестоз. Классиф. Этиол.,Пат-з. Терапия.Гестоз (от латинского «gestatio» — беременность) представляет собой ослож- нение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающийся, как правило, после 20 нед беременности. Классической триадой симптомов при этом является: повышение АД, протеинурия, отёки.Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микро- циркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.Классиф: Гестоз различной степени тяжести:✧ лёгкой степени [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой ✧ средней степени (8–11 баллов);✧ тяжёлой степени (12 баллов и более).• Преэклампсия.• Эклампсия.Этиол Патог-з• При поражении эндотелия блокируется синтез вазодилататоров,вследствие чего нарушается эндотелийзависимая дилатация.• При поражении эндотелия на ранних стадиях заболевания происходит обна- жение мышечно-эластической мембраны сосудов с расположенными в ней рецепторами к вазоконстрикторам, что приводит к повышению чувствитель- ности сосудов к вазоактивным вещ-вам.• Активируются факторы воспаления, перекисные радикалы, факторы некроза опухоли, которые в свою очередь дополнительно нарушают структуру эндо- телия. • Повышается проницаемость сосудов. Поражение эндотелия наряду с изме- нением синтеза альдостерона и задержкой в ответ на это натрия и воды в клетках, развивающейся гипопротеинемией способствует патологической проницаемости сосудистой стенки и выходу жидкости из сосудов. В итоге создаются дополнительные условия для генерализованного спазма сосудов, АГ, отёчного синдрома.Клиника: самый ранний признак-отеки.АГ — важный клинический признак гестоза, поскольку она отражает тяжесть ангиоспазма. Большое значение имеют исходные данные АД. Об АГ беременных свидетельствует повышение систолического АД на 30 мм рт.ст. от исходного, а диастолического — на 15 мм рт.ст. и выше. Особое значение имеет нарастание диа- столического АД и уменьшение пульсового, равного в норме в среднем 40 мм рт.ст. Значительное уменьшение последнего свидетельствует о выраженном спазме арте- риол и в прогностическом плане служит неблагоприятным симптомом. Увеличение диастолического АД прямо пропорционально снижению плацентарного кровотока и повышению перинатальной заболеваемости и ПС. Протеинурия (появление белка в моче) — важный диагностический и про- гностический признак гестоза. Полезный инструмент скрининга — проверка проб мочи тест-полоской на протеин. Изменение теста с отрицательного на положительный считают предостерегающим симптомом. Прогрессирующее нарастание протеинурии свидетельствует об ухудшении течения заболевания. Выделение белка с мочой при гестозе обычно протекает без появления осадка мочи, характерного для заболеваний почек (эритроциты, восковидные цилин- дры, лейкоциты).Цель лечения гестоза — восстановление функций жизненно важных органов и фетоплацентарной системы, устранение симптомов и предотвращение тяжести гестоза, предупреждение судорог, оптимальное родоразрешение.«Золотым стандартом» является внутривенное введение магнезии в необходи- мых количествах в зависимости от степени тяжести заболевания, осмо-онкотера- пия с учётом дефицита белка и ОЦК. 45.Отеки берем-ых. Клас. Клиника.Отёки. Самый ранний симптом гестоза — отёки. Задержка жидкости в орга- низме беременных на первых этапах развития болезни связана в большей мере с нарушением водно-солевого обмена, задержкой солей натрия, повышенной проницаемостью сосудистой стенки вследствие поражения эндотелия и гормо- нальной дисфункции (увеличение активности альдостерона и антидиуретического гормона).Необходимо проводить грань между отёками как физиологическим явлением при беременности и нормальном диурезе и отёками как симптомом гестоза, кото- рые развиваются при снижении диуреза и не исчезают после ночного сна. Такое сочетание симптомов, как отёки скрытые или явные, никтурия и снижение диуре- за, по-прежнему считают начальными симптомами заболевания.Анализ клинического течения тяжёлого гестоза показал, что только у 3,5% больных отёков выявлено не было, у 43% отмечали отёки голеней, у 27,5% — отёки голеней и передней брюшной стенки. У 26,1% больных отёки носили гене- рализованный характер.Различают скрытые и явные отёки.:По распространённости выделяют степени отёков:• I степень — отёки нижних конечностей;• II степень — отёки нижних конечностей и живота;• III степень — отёки нижних конечностей, стенки живота и лица;• IV степень — анасарка. Отёки начинаются обычно с области лодыжек, затем постепенно распространя-ются вверх. У некоторых женщин одновременно с лодыжками начинает отекать и лицо, которое становится одутловатым. Черты лица грубеют, особенно заметны отёки на веках. При распространении отёков на живот над лобком образуется тестоватая подушка. Нередко отекают половые губы. Утром отёки менее заметны, потому что во время ночного отдыха жидкость равномерно распределяется по всему телу. За день (в силу вертикального положения) отёки спускаются на нижние конечности, низ живота. Возможно накопление жидкости в серозных полостях. Даже при выраженных отёках общее состояние и самочувствие беременных остаётся хорошим, жалоб они не предъявляют, а клиническое и лабораторное исследования не показывают существенных отклонений от нормы. Только у 8–10% больных отёчный синдром наблюдается изолированно, т.е. не переходит в следующую стадию заол-ия, а у остальных к отекам присоедин-ся АГ и протеинурия.Лечение: Петлевые диуретики (фуросемид) назначают при восстановлении ЦВД до 4–6 см вод.ст. и содержании общего белка в крови не менее 50 г/л, явлениях гипергидратации, диурезе менее 30 мл/час. При форсированном диурезе возмож- но развитие гипонатриемии, на фоне которой развиваются ступор, лихорадка, хао- тические движения конечностей. Может развиться и гипокалиемия, вызывающая тяжёлые аритмии. 46.Нефропатия бееменных. Классиф. Клиника.Диагн.Лечение. Н.-токсическое поражение почек, одно из проявлений токсикоза беременных, развивающееся на относительно поздних ее этапах (обычно после 20 нед).Классификация
Причины
Симптомы нефропатии беременных:Гипертензия – один из важных признаков нефропатии. Под артериальной гипертензией беременных понимается повышение сист АД на 30 и более или диаст АД на 15 и более по сравнению с исходным давлением. Диагностируют ее при увеличении сист АД более 140 и/или диаст АД более 90. Протеинурия также является важным прогностическим признаком нефропатии. За счет увеличения клубочковой фильтрации во время беременности следы белка в моче считаются вариантом нормы. Но количественное его определение в моче позволяет заподозрить нефропатию беременных, но только после исключения появления белков из-за воспалительного процесса. На начальных стадиях болезни протеинурия часто непостоянная с невысоким уровнем. Стойкая протеинурия, а также постоянное возрастание ее указывает на тяжесть процесса. Теряются обычно альбумины из-за их мелкодисперсности. Причем в крови снижается уровня и общего белка, и альбумин-глобулиновый коэффициент. Также исследуется суточный диурез, пробы Нечипоренко, Зимницкого, УЗИ почек, бактериологическое исследование мочи.Диагностика
Лечение
47.Преэклампсия.Преэклампсия выступает кратковременным промежутком перед развитием судорог (эклампсии). Она характеризуется нарушением функции жизненно важ-ных органов с преимущественным поражением ЦНС.О преэклампсии может свидетельствовать появление на фоне симптомов гесто- за одного-двух из следующих симптомов:• тяжесть в затылке и/или головная боль;• нарушение зрения (ослабление, появление «пелены» или «тумана» перед гла-зами, мелькание «мушек» или «искр»);• тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или в правом подреберье;• бессонница или сонливость; расстройство памяти; раздражительность,вялость,безразличие к окружающему.Указанные симптомы могут быть как центрального генеза, так и обусловленыпоражением органа, ответственного за клиническую картину заболевания. Преэклампсия подразумевает постоянную опасность наступления припадков (эклампсии). Может пройти несколько дней или несколько часов, даже минут, и под влиянием различных раздражителей начинаются припадки.Критериями тяжести состояния беременных при гестозе и большой вероятнос-ти развития эклампсии бывают следующие признаки:• увеличение систолического АД (160 мм рт.ст. и выше);• увеличение диастолического АД (110 мм рт.ст. и выше);• протеинурия (до 5 г в сутки и более);• олигурия (объём мочи в сутки менее 400 мл);• мозговые и зрительные нарушения;• диспепсические явления;• тромбоцитопения, гипокоагуляция;• нарушение функций печени.Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжёлом состоя-эклампсии.Лечение преэклампсии и эклампсии следует проводить совместно с реанимато- логами в отделении интенсивной терапии при мониторном наблюдении за состоя- нием жизненно важных органов.Принципы лечения беременных, родильниц и рожениц с преэклампсией и эклампсией:• купирование и профилактика приступов эклампсии;• восстановление функции жизненно важных органов (впервую очередь, сер-дечно-лёгочной, ЦНС, выделительной).Лечение беременных при эклампсии следует проводить с учётом быстрой под- готовки к родоразрешению, после чего выполняют родоразрешающую операцию. 48.Эклампсия.Эклампсия (от греч. eklampsis— вспышка, воспламенение, возгорание)—тяжёлая стадия гестоза, характеризующаяся сложным симптомокомплексом. Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию родильниц.Самый типичный симптом — приступы судорог поперечно-полосатой мускула- туры всего тела, которые чаще развиваются на фоне симптомов тяжёлого гестоза и преэклампсии. Однако в 30% случаев эклампсия развивается непредвиденно. Особенно это характерно для эклампсии во время родов или в послеродовом периоде, когда незначительно выраженные симптомы гестоза не учитывают и не проводят адекватные мероприятия. Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1–2 мин и состоит из четырёх последовательно сменяющихся моментов. Первый момент — вводный, характеризуется мелкими фибриллярными подёр- гиваниями мышц лица, век. Вводный период продолжается около 30 с. Второй момент — период тонических судорог — тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры. Больная во время припадка не дышит — быстро нарастает цианоз. Несмотря на то что этот период продолжается всего 10–20 с, он самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг. Третий момент — период клонических судорог. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следую- щих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз. Больная не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и, наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шум- ный вдох, сопровождающийся храпом, переходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от 30 с до 1,5 мин, а иногда и больше. Четвёртый момент — разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окра- шенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются. После припадка возможно восстановление сознания или коматозное состояние. Больная лежит без сознания, громко дыша. Это состояние может скоро пройти. Больная приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуется на голо- вную боль и общую разбитость. Кома в большей степени определяется отёком мозга. Если глубокая кома продолжается часами, сутками, то прогноз считают неблагоприятным, даже если припадки прекращаются.Лечение: В момент приступа эклампсии внутривенно вводят сульфат магния (4–6 г струй- но, суточная доза 50 г сухого вещества), смещают матку влево (валик под правую ягодицу), осуществляют давление на перстневидный хрящ, проводят оксигенацию кислородом. Все указанные мероприятия проводят одновременно. Затем вводят сульфат магния со скоростью 2 г/ч (поддерживающая доза). Если судорожный синдром купировать не удалось, то дополнительно вводят от 2 до 4 г сульфата магния в течение 3 мин, а также 20 мг диазепама внутривенно, а при отсутс- твии эффекта — общие анестетики, миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ. Перевод на ИВЛ также осуществляют при дыхательной недостаточности и отсутствии сознания после приступа эклампсии. Родоразрешение при этом прово- дят под общим обезболиванием. Кроме того, показаниями к ИВЛ служат такие осложнения гестоза, как крово- излияние в мозг, кровотечение, аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, а также полиорганная недостаточность (ПОН). При нормальной функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем после приступа эклампсии возможно родоразрешение под регионарным обезболива- нием, которое при тяжёлом гестозе выступает и методом лечения, способствуя, в частности, снижению АД. Гипотензивную и инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и при гестозе. При тяжёлых формах гестоза инфузионная терапия должна быть контролируемой и проводиться с учётом данных мониторинга центральной и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови. Преимущество отдают кристаллоидам (раствор Рингера по 40–80 мл/ч), высо- комолекулярным декстранам, введение которых должно устранять гиповолемию и предупреждать тканевую гипергидратацию. 49.Ведение беременности и родов при рубце на матке При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости — консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) целесообразно прерывание беременности, которое производят с использованием вакуум-аспиратора. Эта тактика связана с тем, что протеолитические свойства хориона по мере прогрессирования беременности могут привести к неполноценности даже состоятельного рубца на матке и её разрыву, а исходом данной беременности бывает только повторное кесарево сечение. Однако абсолютных противопоказаний к пролонгированию беременности в этом случае нет, и вопрос о прерывании беременности решает сама женщина. Следующее скрининговое обследование, включая УЗИ и исследование гормонального статуса фетоплацентарного комплекса (ФПК), проводят на сроке 20–22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаковплацентарной недостаточности (ПН), особенно при расположении плаценты в области рубца. Для лечения ПН показана госпитализация в стационар. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37–38 нед гестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной. В родах обязательно применяют спазмолитические, седативные и антигипоксические препараты, лекарственные средства, улучшающие маточноплацентарный кровоток. РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ: 1)Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения: Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения допустимо при соблюдении ряда условий. *Одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте.· *Отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции.*Состоятельность рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований).*Локализация плаценты вне рубца на матке.* Головное предлежание плода.* Соответствие размеров таза матери и головки плода.*Наличие условий для экстренного родоразрешения путём кесарева сечения (высококвалифицированный медицинский персонал, возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин после принятия решения об операции).Роды при наличии рубца на матке, как правило, протекают по стандартному механизму, характерному для первородящих или повторнородящих. 50.Травма промежности. Клиника.Диагностика.Лечение. Родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению. В результате этого в ряде случаев возникают повреждения тканей влагалища, промежности и шейки матки, в основном носящие характер поверхностных ссадин и трещин, которые бессимптомны и самостоятельно заживают в первые же сутки после родов. В других же случаях при перерастяжении тканей или в результате хирургических вмешательств наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности и иногда могут возникнуть повреждения, опасные для жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительной потере трудоспособности (моче- и кишечно-половые свищи).РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ И ВЛАГАЛИЩА Клиника: Разрыв промежности может начинаться с разрыва задней или боковой стенок влагалища, но чаще начинается с разрыва задней спайки с последующим переходом на промежность и заднюю стенку влагалища. Разрыву промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе разрыва и выражающиеся в значительном выпячивании промежности, ее цианозе, отеке, а затем и побледнении. Появление этих признаков связано сначала со сдавлением вен и затруднением венозного оттока, а затем - с анемизацией тканей вследствие сдавления артерий. Кожа промежности становится блестящей, на ней появляются незначительные трещины, и происходит разрыв промежности. При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез ее - перинеотомию, или боковой разрез (при низкой промежности) - эпизиотомию, так как ровные края резаной раны заживают лучше.Различают три степени разрыва промежности: I степень - нарушается целость только задней спайки; II - нарушается кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки; III - кроме вышеперечисленного, происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки. При разрывах промежности в большинстве случаев возникает умеренное кровотечение.Лечение: Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении анатомических взаимоотношений тканей путем наложения швов.Зашивание разрывов промежности производится после рождения последа и осмотра (а при необходимости и зашивания) шейки матки и стенок влагалища. 51.Основные принципы зашивания промежности При I и II степенях разрыва зашивание проводят под внутривенной, местной инфильтрационной или пудендальной анестезией новокаином, при III степени показано общее обезболивание (для полного расслабления сфинктера прямой кишки). Техника операций при разрывах промежности. При разрыве I степени разрыв промежности обнажают при помощи влагалищных зеркал. На верхний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху. Накладывают зажимы на края раны в области перехода слизистой влагалища в кожу промежности. Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные швы рассасывающимся материалом (кетгут, викрил, дексон) на слизистую влагалища. Причем иглу необходимо проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению. Края кожной раны соединяются подкожным косметическим швом (кетгут, викрил, дексон), в редких случаях - отдельными шелковыми швами. Линия швов обрабатывается йодом или йодонатом. При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища. Затем несколькими отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (леваторопластика). Далее зашивание производят так же, как и при разрыве I степени.Зашивание разрыва III степени. Сна-чала зашивают стенку прямой кишки отдельными рассасывающимися синтетическими швами без захватывания слизистой кишки. Затем отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их полигликолидом. Далее накладывают швы в том же порядке, что и при разрывах II степени.При разрывах III степени в течение первых 6 дней родильница получает жидкую пищу, антибактериальную терапию и вазелиновое масло. Слабительное дают на 6-й день после родов, затем снимают швы. |