1. Структура и организация работы родильного дома

• Название: 1. Структура и организация работы родильного дома
• Дата: 06.06.2019
• Размер: 433.18 Kb.
• Имя файла: complete gynecology - Copy.docx
• Тип: Документы; #80569
• страница: 10 из 26

Показания. Активное вмешательство становится необходимым в следующих ситуациях: 1) объем кровопотери при кровотечении превышает 500 мл, или 0,5 Ягмассы тела; 2) при меньшей кровопотере, но ухудшении общего состояния роженицы; 3) при продолжении последового периода свыше 30 мин даже при хорошем состоянии роженицы и в отсутствие кровотечения.

Активное вмешательство в третьем периоде родов начинается с определения признаков отделения плаценты. Для того чтобы установить, отделилась плацента или нет, руководствуй ются следующими, признаками.

Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.

Признак Чукалова—Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу.

Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щелироженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и ниже от Бульварного кольца.

Признак Довженко. Роженице предлагают дышать глубоко: если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище

Ни один из перечисленных признаков не является абсолютным для решения вопроса о совершившемся (или несовершившемся) отделении плаценты. Лишь наличие двух—трех из этих признаков позволяет правильно решить данный вопрос.

При наличии признаков отделения плаценты отделившийся послед удаляют наружными методами. При этом применяют следующие наружные методы удаления отделившегося последа.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

Способ Креде—Лазаревича. Выполняется в определенной последовательности:1) опорожняют мочевой пузырь катетером; 2) приводят дно матки в срединное положение; 3) производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения; 4) обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь — на самом дне матки, а большой палец — на передней ее стенке; 5) одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами — спереди назад, ладонью — сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.

Способ Креде—Лазаревича применяют без наркоза. Наркоз необходим

лишь в тех случаях, когда предполагают, что отделившийся послед задерживается в матке вследствие спастического сокращения маточного зева.

После полного рождения последа необходимо убедиться в его целости. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушерки и внимательно осматривают сначала плаценту, а затем оболочки. Если имеются дефекты дольки или части дольки, срочно под наркозом производят ручное удаление остатков плаценты, вводя руку в полость матки. При осмотре оболочек выясняют их целостность, а также обращают внимание на отдаленность места разрываот края плаценты, что позволяет определить расположение плацентарной площадки. Одновременно в оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты.

Убедившись в целости последа, определяют его массу и размер площади материнской поверхности плаценты. После осмотра последа с помощью градуированного цилиндра определяют количество крови, потерянной роженицей (включая ретроплацентарную кровь). Наружные половые органы, нижнюю часть живота и внутренние поверхности бедер обмывают теплым дезинфицирующим раствором с жидким мылом. После этого осматривают наружные половые органы, включая преддверие влагалища и промежность, чтобы определить их целость, с помощью влагалищных зеркал — стенки влагалища и шейку матки. Осмотр с помощью зеркал производят на гинекологическом кресле или родовой кровати. С использованием обезболивания все обнаруженные разрывы зашивают.
60. Ручное обследование стенок полости матки в III и в раннем послеродовом периоде. Показания, техника, дальнейшее ведение послеродового периода.

Показания к ручному обследованию матки это кровотечение в 3 периоде родов или раннем послеродовом периоде, нарушение отделения плаценты или задержка в полости матки частей последа. Исследование проводится так же при подозрении на разрыв полого мышечного органа в родах. 
Ручное обследование  - это операция, требующая соблюдения всех правил асептики. Половые органы обрабатывают антисептиком, как и руки врача. Для того, чтобы матка хорошо сократилась, предварительно опорожняется мочевой пузырь с помощью катетера. При проведении ручного обследования, врач после рождения ребенка вводит свою правую руку со сложенными пальцами во влагалище женщины, проникает в полость детородного органа и рукой исследует её стенки, отделяя плотно прикрепляющийся послед и определяя целостность её стенок. 
Основной задачей ведения послеродового периода является профилактика гнойно-септических заболеваний у родильницы и новорожденного. В связи с этим при организации ухода за родильницей особенно важное значение имеет соблюдение правил асептики и антисептики. Проникновение инфекции в половые пути и молочные железы представляет большую опасность для здоровья родильницы и новорожденного.

Родильниц с различными признаками инфекции необходимо изолировать во 2-е (обсервационное) акушерское отделение.

Перед заполнением послеродового отделения палаты и мебель тщательно моют дезинфицирующим раствором; матрацы, подушки и одеяла подвергают обработке в дезинфекционной камере. Помещение проветривают и облучают бактерицидными лампами. Кровати застилают стерильным бельем. Все инструменты, материалы и предметы ухода также должны быть стерильными. При каждой койке должно быть продезинфицированное подкладное судно, имеющее тот же номер, что и кровать, для исключения возможного распространения инфекции.

За родильницей ежедневно наблюдают врач и акушерка (медицинская сестра). У родильницы выясняют жалобы, оценивают общее состояние, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела (дважды в день), наблюдают за состоянием наружных половых органов, матки, молочных желез, характером выделений и физиологических отправлений.

При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы встают в первые сутки после родов. Здоровые родильницы могут заниматься гимнастикой, должны строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневнопринимать душ, менять белье. Для этого оборудуются комнаты гигиены. Постельное белье меняют каждые 2—3 дня. Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал), сбалансированным с обязательным включением витаминов и микроэлементов.

При начальных проявлениях инфекции у родильницы или новорожденного их переводят в обсервационное отделение.

Особое внимание врач обращает на характер выделений из половых путей и изменения высоты стояния дна матки.

При оценке лохий необходимо определять их цвет, характер и количество. Лохии в первые 3 дня послеродового периода имеют кровяной характер, с 4-го по 8—9-й дни становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня приобретают вид жидких, светлых выделений. К концу 2-й недели лохии очень скудные, а к 5—6-й неделе выделения из половых путей прекращаются.

Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Величина ее в первый день составляет 15—16 см. Снижаясь ежедневно на 2 см, дно матки к 10-му дню нормального послеродового периода над лоном не определяется. Матка при пальпации, как правило, безболезненная, подвижная, плотная. Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника способствует активной инволюции матки. При болезненных схватках можно назначить обезболивающие и спазмолитические средства.

Более достоверную информацию об инволютивных процессах в матке в послеродовом периоде можно получить при ультразвуковом исследовании (трансабдоминальная и трансвагинальная эхография). При этом определяют длину, ширину, переднезадний размер матки.

Ультразвуковая картина послеродовой матки зависит от метода родоразрешения: после кесарева сечения уменьшение матки в длину происходит значительно медленнее, чем при родах через естественные родовые путч. Кроме того, после абдоминального родоразрешения отмечается утолщение передней стенки матки, особенно выраженное в области шва (нижний маточный сегмент). В проекции шва визуализируется зона с неоднородной эхоплотностью, шириной 1,5—2,0 см, в структуре которой идентифицировали точечные и линейные сигналы с низким уровнем звукопроводимости — отражение от лигатур.

Состояние молочных желез в послеродовом периоде определяется методом пальпации — в норме они равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок в первые 2 дня выделяется молозиво, затем — молоко. Следует тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не должно быть трещин.

В послеродовом отделении организуется кормление новорожденных. Перед каждым кормлением матери надевают косынку, моют руки с мылом. Рекомендуется обмывать молочные железы теплой водой с детским мылом не менее 2 раз в сутки или перед и после каждого кормления, начиная от соска и заканчивая подмышечной впадиной, просушивать стерильной ватой или марлей.

После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опорожнения молочной железы для исключения застоя молока.

Первое прикладывание здорового ребенка к груди здоровой родильницы рекомендуется сразу после родов. В последующем кормление проводится 6 раз в сутки.

При нормальном течении послеродового периода родильницу и новорожденного выписывают на 4—6-е сутки под наблюдение врача женской консультации.
61.Плодоразрушающие операции. Показания, условия, противопоказания, техника проведения.Плодоразрушающими операциями называются оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода. Необходимость в выполнении плодоразрушающих операций возникает в случаях, когда извлечение через естественные родовые пути неуменьшенного в размерах плода невозможно или представляет большой риск для здоровья матери.

Показания: 1) наличие несоответствия между размерами плода и таза матери (крупный плод, патологические вставления головки, сужение таза, поперечное положение плода); 2) необходимость экстренного родоразрешения роженицы с мертвым плодом (угрожающий разрыв матки, эклампсия).

Условия для выполнения плодоразрушающих операций:

1) мертвый плод; 2) раскрытие маточного зева не менее 6 см; 3) отсутствие плодного пузыря; 4) применение наркоза, необходимого для обезболивания операции, устранения отрицательных переживаний роженицы, а также расслабления брюшной стенки матки.

Противопоказанием являются: — отсутствие условий; — 4-я степень сужения таза; — живой плод (однако в безвыходной ситуации для спасения жизни женщины разрешается выполнение этой операции на живом плоде).

Техника проведения: 1. Краниотомия — операция, при которой нарушается целостность черепа плода с целью уменьшения его объема и последующего извлечения.

Краниотомия включает 3 отдельные операции:

1)перфорация головки; 2) эксцеребрация (разрушение и удаление мозга); 3) краниоклазия (извлечение краниокластом перфорированной и освобожденной от мозга головки).

Краниотомия состоит из трех этапов: прободения (перфорации) головки плода, разрушения и удаления головного мозга (эксцеребрации) с последующим извлечением плода. Перфорацию производят с помощью перфоратора. С помощью большой кюретки разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Разрушенный мозг можно удалить также путем вымывания стерильным раствором, введенным в полость черепа через катетер, либо с помощью вакуумного отсоса.

3. Декапитация – отделение головки плода от туловища (обезглавливание). Показанием является запущенное поперечное положение плода. Операция выполняется при полном или почти полном открытии маточного зева, отсутствии плодного пузыря, доступности шеи плода для руки акушера. Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна, состоящим из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Другой конец является рукояткой, имеющей вид массивной перекладины. Наложенным на шею плода крючком Брауна производят перелом позвоночника, а ножницами головку отделяют от туловища. Потягивая за ручку плода, извлекают из матки туловище, а затем выводят головку.

4. Клейдотомия – рассечение ключицы плода. Операцию производят только на мертвом плоде в тех случаях, когда затруднено выведение плечевого пояса плода вследствие больших размеров плечиков, клинически узкого таза.

5. Эвисцерация – удаление внутренних органов плода. Она производится после предварительного рассечения брюшной стенки или грудной клетки плода.

6.Спондилотомия. – рассечение позвоночника плода в грудном или абдоминальном отделе.

При производстве плодоразрушающих операций высока вероятность возникновения осложнений, связанных с соскальзыванием острых инструментов, которыми их производят. В результате могут возникать травмы внутренних половых органов, а также прямой кишки и мочевого пузыря.
62.ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.Класстфтк.Этиол.Клин.Д-ка.Леч. — синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих нормальный рост и развитие плода, а также адаптацию организма женщины к беременности.

Класс.По времени и механизму возникновения различают два вида ПН:-Первичная (до 16 недель), связана с нарушением процессов плацентации и имплантации;-Вторичная (после 16 недель), развивается под влиянием внешних факторов. По клиническому течению ПН выделяют:Острая – чаще всего возникает на фоне отслойки низко или нормально расположенной плаценты;Хроническая – возникает в различные сроки беременности. В свою очередь ее подразделяют на:Компенсированную форму ПН – при которой нарушаются метаболические процессы в плаценте, но кровообращение в системе «мать-плацента-плод» не нарушено.;Субкомпенсированную форму ПН – в случае если причины возникновения ПН не были устранены, компенсаторные механизмы организма испытывают нагрузку и постепенно начинают истощаться, достигая следующей стадии;Декомпенсированную форму ПН – прогрессирование патологического процесса приводит к возникновению гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод» на уровне плодово-плацентарного и/или маточно-плацентарного кровообращения.В зависимости от нарушения кровообращения ФПН классифицируют следующим образом:1а степень – маточно-плацентарная недостаточность. Плодово-плацентарный кровоток при этом сохранен;1б степень – плодово-плацентарная ФПН. Маточно-плацентарный кровоток сохранен;2 степень плацентарной недостаточности при беременности – плодово-плацентарный и маточно-плацентарный кровотоки нарушены. Конечный диастолический кровоток сохранен;3 степень – плодово-плацентарный кровоток критически нарушен, а маточно-плацентарный кровоток или нарушен, или сохранен.

Этиол.Первичная ПН возникает в результате: Генетических нарушений; После перенесенных на ранних сроках беременности бактериальных и вирусных инфекций; Эндокринных патологий (гормональной недостаточности яичников и др.). Вторичная ФПН развивается в следствии: Первичной ПН; Акушерско-гинекологических заболеваний (нарушение менструального цикла, бесплодие, гестоз, невынашивание беременности, миома матки, многоплодие и т.д.); Экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, болезни крови, легких, почек); Врожденной и наследственной патологии у плода или матери; Неблагоприятных социально-бытовых факторов ; Воздействия внешних факторов среды (.Наиболее значимыми факторами риска развития ФПН являются наличие экстрагенитальной патологии и гестоз, сопровождающиеся поражением сосудов.

Клин.Компенсированная форма хронической ФПН чаще всего никак себя не проявляет. Состояние женщины удовлетворительное, нарушения в системе мать-плацента-плод можно определить лишь при проведении дополнительных исследованиях.Симптомы фетоплацентарной недостаточности начинают проявляться лишь при декомпенсированной форме ПН. Однако поначалу беременная может предъявлять лишь жалобы, характерные для экстрагенитальных и акушерских заболеваний, на фоне которых развивается ФПН, например, головная боль при гипертензии или отеки при гестозе. Но параллельно с этим, она может отметить, что число шевелений плода уменьшилось. В случае если при ПН происходит внутриутробная задержка развития плода, то отмечается некоторое несоответствие высоты стояния дна матки к срокам гестации (косвенный признак), которое может быть выявлено при очередном посещении врача женской консультации. Появление кровянистых выделений из влагалища на разных сроках беременности – опасный симптом. Он говорит о том, что произошла преждевременная отслойка плаценты, которая может привести к острой ФПН и гипоксии плода.

Д-ка. Особое внимание необходимо уделять женщинам, входящим в группу риска по развитию ФПН. Таким беременным требуется в регулярное клиническое наблюдение. При каждом акушерском осмотре врач должен обращать внимание на прибавку в весе, измерять высоту стояния дна матки (ВДМ) и окружность живота. Определить ФПН можно при помощи 3-х основных методов: Ультразвуковое исследование. Этот метод позволяет оценить состояние плаценты (толщину, расположение, степень зрелости и т.д.) и плода (размеры, наличие пороков развития, соответствие темпов роста сроку гестации), а так же измерить количество околоплодных вод; Допплерометрия. С помощью данного метода диагностики исследуется кровоток в различных сосудах матери и плода, что позволяет точнее установить степень и уровень нарушений в системе мать-плацента-плод, а также позволяет подобрать рациональную терапию; Кардиотокография. Исследование, позволяющее оценить сердечную деятельность плода и косвенно судить о его состоянии.